Scoliose

Pre-medikasjon:

• Over 12 år og over 40kg: Celebra og Paracet
• Barn under 12år eller under 40kg: Ikke premedikasjon

Per-operativt:

• TIVA med tube
• Dexametason Unntak: DM type 1 og 2.
• Evt Paracetamol IV
• EDA ved operatør
• Klargjøre CADD-pumpe til EDA.Sett bolus og start kontinuerlig infusjon før utkjøring fra stue.
• Toradol 30-60 min før vekking

Postoperativt:

• EDA
• Paracetamol
• Opoider
• NSAIDs/COX-II-hemmere
• Dosere anti-emetika
• Hvis KSCI 24t: Vurdere dosejustering av opioid på kveldstid.

For pasienter >18 tas utvidet lab mtp avdekking av evt jernmangelanemi (Ferritin, Transferrin sat, Vit B12 og Folat). Skal evt ha IV jern samme dag som prepol (se egen prosedyre).

RUTINE FOR SMERTELINDRING AV SCOLIOSE-PASIENTER VED HUS, PREPOL:

• Anestesilege vurderer tidligere erfaringer vedrørende smerte.
• Ex;Har pasienten hatt smerter i forbindelse med tidligere kirurgiske inngrep?
• Langvarig smertetilstand?
• Hva bruker pasienten av analgetika?
• Rus og alkoholbruk?
• Legge plan for postoperativ smertelindring, vurdere å snakke med pasienten om PCA
• ( pasient kontrollert bolus) -knapp på EDA.
• Vurdere tidlige henvisning til Akuttsmerteteam for oppfølging postoperativt.
• Fyll ut r-FLACC til pasienter med psykisk utviklingshemning. La skjemaet ligge i pasientmappen slik at det kan følge pasienten under oppholdet.
• Forklaring på bruk av r-FLACC: https://ehandboken.ous-hf.no/document/121816

Barn med nevromuskulære skolioser har spesielt høy komplikasjonsrisiko i forbindelse med skoliosekirurgi. Dette pga faktorer uavhengig av kirurgi som respirasjonsvansker, dårlig ernæring, psykisk utviklingshemming, spesielle metabolske forhold og autonom dysregulering. Operasjonstraumet med lang knivtid, langvarig bukleie, stor blødning og vesentlig endring av thorax postoperativt bidrar også til dette. Typiske er pasienter med cerebral parese, muskeldystrofier, spinal muskelatrofi, Duchenne, metabolske syndromer og myelomeningocele.

1. Alle pasienter med nevromuskulære skolioser som skal opereres skal møte på prepol 2-3 uker på forhånd slik at man har tid til å forberede seg.
2. Pasienter med pustehjelpemidler skal i utgangspunktet på intensiv postoperativt. Det kan være aktuelt også for andre pasienter med spesielle problemstillinger. Det er en forutsetning for operasjon at det er kapasitet på intensiv. Dersom intensiv ikke har plass aktuelle operasjonsdag må kirurgi utsettes.
3. Preoperativ poliklinikk avsluttes med et multidisiplinært møte med ortoped, anestesilege, intensivlege og pediater der det er forventet høy komplikasjonsrisiko og spesielle problemstillinger knyttet til syndrom og grunnstilstand. Ortoped som søker pasienten inn må kalle inn til dette pr. epost 1-2 uker på forhånd.
4. Det skal være et notat i DIPS fra KSK (anestesilege og/eller intensiv) etter preoperativ poliklinikk hos pasienter med forventet høy perioperativ komplikasjonsrisiko mtp spesielle utfordringer og hvordan disse skal håndteres.

Pre-medikasjon:

Over 12 år og over 40kg: Tbl. Celebra 400mg og Paracetamol 1-2g po (avhengig av vekt/alder)

Barn under 12år eller under 40kg: Ikke premedikasjon

T.Dexametason 0,25mg/kg po (rundes ned til nærmeste 2 mg). Unntak: DM type 1 og 2 (se eget kapittel).

Per-operativt:

TIVA med tube til pasienter hvor nervo-monitorering brukes, gass-anestesi til de øvrige.

IV Dexametason 0,2mg/kg hvis po ikke er gitt i pre-medikasjon (opioid-sparende og anti-emetisk). Ordineres i Orbit på Prepol. Skal være gitt 60-90 min før knivstart. Unntak: DM type 1 og 2 (se eget kapittel).

Arteriekran og gode veneveier.

Cyclokapron 10mg/kg 10min preop og ved start hudlukking.

Forebygging av tungebitt ved nevromonitorering:

3 stk 10x10 cm sammenrullede kompresser plasseres som flg:

• 1 på hver side av tungen på innsiden av tannraden (ikke mellom tennene)
• 1 foran tungen
• Tape over munnen slik at kompressene ikke kan skli ut når pasienten ligger på magen og biter gjentatte ganger.

Paracetamol:

Voksne: Paracetamol 1-2g iv 6 timer etter morgendose.

Barn under 12år eller under 40kg: Paracetamol 15mg/kg IV(max 1g per dose) etter innledning av TIVA. Ny dose etter 6 timer.

Klargjøre CADD-pumpe til EDA (Standard blanding), evt med PCA-knapp. Sett bolus (se mer under) og start kontinuerlig infusjon før utkjøring fra stue.

Fyll ut og legg ved flg skjema: "Postoperativ nevrologisk overvåking av scolioseoperasjoner".

Toradol 30-60 min før vekking:

Voksne: Toradol 30 mg IV

Barn 2-16år: Toradol 0,4 mg/kg (max 30mg pr dose ) hvis NSAIDs/COX-II-hemmer ikke er gitt i pre-medikasjon.

EDA:

Anlegges hvis mulig og av operatør før lukking.

Forutsatt normal nevro-monitorering per-operativt (dvs i samråd m nevrofysiolog/operatør): sett bolus på EDA og start kontinuerlig infusjon før utkjøring fra operasjonsstuen;

Bolus: Standard EDA-blanding, 3-6ml. (evt tilpasset dose for barn, etter vekt mm)

Kontinuerlig infusjon: Standard blanding. Startes før utkjøring fra stue.

EDA- overvåkingsskjema fylles ut.

Hvis 2 EDA er anlagt, inkl 1 lumbalt; avklare med operatør om begge kan startes umiddelbart, evt avvente aktivering av den lumbale EDA frem til motorikk er observert i u ex. å Postoperativ seksjon.

Max dosering av lokalanestesi til barn, lumbal- og thorakal EDA:

Bupivacain / Ropivacain: 0,4mg/kg/t

Kontinuerlig subcutan infusjon (KSCI):

Hvis det ikke har vært mulig å anlegge EDA, startes KSCI per-operativt:.

Dosering for 24timer (KSCI 24t):

1. Opioid-naive: Ketalar 0,5-1,5 mg/kg

Morfin 0,2-0,4 mg/kg (justere dose på Postoperativ ved behov)

2. Pasienter som har stått på ulike opioider:

Oksykodon/Morfin doseres individuelt ut fra tidligere forbruk og opioid behov peroperativt

Ketalar doseres som på opioid-naive, dvs 0,5-1,5mg/kg

Smerte-evaluering med tilpasset smertevurderingsverktøy (VAS, NRS, r-FLACC,)

EDA: CADD-pumpe kobles på EDA og aktiveres dersom dette ikke er gjort på

operasjonsstuen.

Gi bolus og start vedlikeholdsdose . Standard EDA-blanding.

Sett evt på PCA-knapp

Paracetamol 15mg/kg IV, max 1g IV x 4.

Hvis KSCI 24t: Vurdere dosejustering av opioid på kveldstid.

Behovsdose opioid:

OksyNorm eller annet opioid. IV: 1/10 av total døgndose (iv )

1/6 av total døgndose (sc). po: iv/sc x 3

Dersom pasienten ikke har KSCI: OksyNorm bolus 0,05mg /kg

NSAIDs/COX-II-hemmere:

Barn over 12 år og over 40kg/ voksne:

Toradol 30 mg inntil x 3 iv hvis Celebra ikke er gitt i premedikasjon.

Barn under 12år eller under 40kg: Toradol 0,3-0,5mg/kg x3, maks 30mg/dose og max 2 mg/kg/døgn

Dosere anti-emetika

Skjemaet "Postoperativ nevrologisk overvåking av scolioseoperasjoner" fylles ut x1/time av sykepleier på postop. Operatør/ryggvakt kontaktes motoriske utfall.

Postoperativ nevrologisk overvåking etter skolioseoperasjoner 08052020.docx

Smerteevaluering med tilpasset smertevurderingsverktøy (VAS, NRS, r-FLACC,)

EDA etter skjema, evt nedtrapping.

Morfin eller annet opioid i tilpasset behovs-dose, IV/sc/po.

Hvis KSCI 24t: vurdere behov for fortsatt KSCI og evt justere dose.

Over 12 år og over 40kg:

Overgang til po Paracetamol 20mg/kg x 4, max 1g x 4

T.Celebra 400 mg x 1

Under 12år eller under 40kg:

Overgang til po Paracetamol 20mg/kg x 4 hvis mulig

Unngå supp grunnet uforutsigbar absorpsjon

Voltaren 1mg/kg x 3 po

Dosere antiemetika

Journalnotat på neuromuskulære scolioser og andre med komplisert perioperativt forløp.

FOM 2.POST-OPERATIVE DAG:

Smerteevaluering med tilpasset smertevurderingsverktøy

EDA kontinueres. Vurdere nedtrapping etter 3-4 døgn. Kan ligge lenger ved behov såfremt innstikksted er tørt og reaksjonsløst.

Paracetamol po

COX-2-hemmer/NSAIDs po

Opioid IV/sc, overgang til po senest 2.-3.døgn.

KSCI 24t: vurdere fortsatt behov. Planmessig nedtrapping etter smerte-intensitet,

som regel med 20-30% av total døgndose av gangen. Vurdere behov for lavdose depot-opioid po og/eller korttidsvirkende opioid for en begrenset periode.

Observeres i hht flg skjema; «AKUTT SMERTE Behandling og overvåkning ved bruk av opioider» (spl legger den ved pasientens papirer ved utskrivelse fra Postop avd).