Scoliose

Pre-medikasjon:

• Paracet
• Dexametason ( unntak: DM type 1, halv dose til DM type 2)

Per-operativt:

• Morfin spinal (unntak: neuromuskulære scolioser)
• TIVA med tube
• Paracetamol IV
• Toradol 30-60 min før vekking

Hos utvalgte:

• Kroniske smerter/preop høyt opioidforbruk: Lavdose S-ketamin IV.
• Neuromuskulære scolioser: EDA ved operatør, klargjøre CADD-pumpe til EDA. Sett bolus og start kontinuerlig infusjon før utkjøring fra stue.
• KSCI Ketalar + opioid

Postoperativt:

• Paracetamol IV/po
• Opoider IV og po
• Toradol IV
• Dosere anti-emetika
• Hos utvalgte: EDA
• Hvis KSCI 24t: Vurdere dosejustering av opioid på kveldstid.

For pasienter >18 tas utvidet lab mtp avdekking av evt jernmangelanemi (Ferritin, Transferrin sat, Vit B12 og Folat). Skal evt ha IV jern samme dag som prepol (se egen prosedyre).

RUTINE FOR SMERTELINDRING AV SCOLIOSE-PASIENTER VED HUS, PREPOL:

• Anestesilege vurderer tidligere erfaringer vedrørende smerte.
• Ex;Har pasienten hatt smerter i forbindelse med tidligere kirurgiske inngrep?
• Langvarig smertetilstand?
• Hva bruker pasienten av analgetika?
• Rus og alkoholbruk?
• Legge plan for postoperativ smertelindring, vurdere å snakke med pasienten om PCA
• ( pasient kontrollert bolus) -knapp på EDA.
• Vurdere tidlige henvisning til Akuttsmerteteam for oppfølging postoperativt.
• Fyll ut r-FLACC til pasienter med psykisk utviklingshemning. La skjemaet ligge i pasientmappen slik at det kan følge pasienten under oppholdet.
• Forklaring på bruk av r-FLACC: https://ehandboken.ous-hf.no/document/121816

Barn med nevromuskulære skolioser har spesielt høy komplikasjonsrisiko i forbindelse med skoliosekirurgi. Dette pga faktorer uavhengig av kirurgi som respirasjonsvansker, dårlig ernæring, psykisk utviklingshemming, spesielle metabolske forhold og autonom dysregulering. Operasjonstraumet med lang knivtid, langvarig bukleie, stor blødning og vesentlig endring av thorax postoperativt bidrar også til dette. Typiske er pasienter med cerebral parese, muskeldystrofier, spinal muskelatrofi, Duchenne, metabolske syndromer og myelomeningocele.

1. Alle pasienter med nevromuskulære skolioser som skal opereres skal møte på prepol 2-3 uker på forhånd slik at man har tid til å forberede seg.
2. Pasienter med pustehjelpemidler skal i utgangspunktet på intensiv postoperativt. Det kan være aktuelt også for andre pasienter med spesielle problemstillinger. Det er en forutsetning for operasjon at det er kapasitet på intensiv. Dersom intensiv ikke har plass aktuelle operasjonsdag må kirurgi utsettes.
3. Preoperativ poliklinikk avsluttes med et multidisiplinært møte med ortoped, anestesilege, intensivlege og pediater der det er forventet høy komplikasjonsrisiko og spesielle problemstillinger knyttet til syndrom og grunnstilstand. Ortoped som søker pasienten inn må kalle inn til dette pr. epost 1-2 uker på forhånd.
4. Det skal være et notat i DIPS fra KSK (anestesilege og/eller intensiv) etter preoperativ poliklinikk hos pasienter med forventet høy perioperativ komplikasjonsrisiko mtp spesielle utfordringer og hvordan disse skal håndteres.

Pre-medikasjon:

Tbl.Paracetamol 1-2g po (avhengig av vekt/alder)

T.Dexametason 0,25mg/kg po (rundes ned til nærmeste 2 mg). Unntak: DM type 1. (halv dose til DM type 2 (se eget kapittel).)

Per-operativt:

Narkose: TIVA med tube til pasienter hvor nervo-monitorering brukes, gass-anestesi til de øvrige.

IV Dexametason 0,2mg/kg hvis po ikke er gitt i pre-medikasjon (opioid-sparende og anti-emetisk). Skal være gitt 60-90 min før knivstart. Unntak: DM type 1 og 2 (se eget kapittel).

"Morfin-spinal" til idiopatiske scolioser:

Ved erfaren anestesilege, etter innledning og leiring. (Hos voksne: før innledning av TIVA).

Dssn: Morfin Epidural 5 mikrog/kg, inntil 250 mikrogram.

Morfin Epidural 2 mg/ml blandes i NaCl til 0,1mg/ml, slik at 2,5 ml = 0,250 mg = 250 mikrog.

(trekk opp 0,25 ml Morfin Epidural (=0,5 mg) og tilsett dette i 4,75 ml NaCl.).

Brukes ikke til neuromuskulære scolioser (til disse velges EDA).

Arteriekran og gode veneveier

Til enkelte pasientgrupper: Lavdose IV S-ketamin (Ketanest) perop:

Velges til pasienter med kroniske smerter, opioidtolerante og andre pasienter med høy risiko for post op smerte (sterke preop smerte, smerte flere steder, tidligere sterk og langvarig postop smerte og kvinne etc).

Bolus: 0,1mg/kg, deretter vedlikehold: 0,1mg/kg/time, stoppes 30min før vekking.

Cyclokapron 10mg/kg 10min preop og ved start hudlukking.

Forebygging av tungebitt ved nevromonitorering:

3 stk 10x10 cm sammenrullede kompresser plasseres som flg:

• 1 på hver side av tungen på innsiden av tannraden (ikke mellom tennene)
• 1 foran tungen
• Tape over munnen slik at kompressene ikke kan skli ut når pasienten ligger på magen og biter gjentatte ganger.

Paracetamol:

Voksne: Paracetamol 1-2 g iv 6 timer etter morgendose.

Barn < 12år / < 40kg: Paracetamol 15mg/kg IV(max 1g per dose) etter innledning av TIVA. Ny dose etter 6 timer.

Toradol 30-60 min før vekking:

Voksne: Toradol 30 mg IV

Barn 2-16år: Toradol 0,4 mg/kg (max 30mg pr dose ).

Flg 2 skjema fylles ut og legges ved pasientens papirer: (Ligger på Stue 10)

"Postoperativ nevrologisk overvåking av scolioseoperasjoner". Fylles videre ut på Post operativ avd.

"Postoperativ registreringsskjema etter operasjon for idiopatisk scoliose". Fylles videre ut på sengepost.

EDA istedet for morfin spinal brukes til neuromuskulære scolioser og andre utvalgte pasienter:

Anlegges av operatør før lukking.

Forutsatt normal nevro-monitorering per-operativt (dvs i samråd m nevrofysiolog/operatør): sett bolus på EDA og start kontinuerlig infusjon før utkjøring fra operasjonsstuen;

Bolus: Standard EDA-blanding, 3-6ml. (evt tilpasset dose for barn, etter vekt mm)

Kontinuerlig infusjon: Standard blanding. Startes før utkjøring fra stue.

EDA- overvåkingsskjema fylles ut.

Hvis 2 EDA er anlagt, inkl 1 lumbalt; avklare med operatør om begge kan startes umiddelbart, evt avvente aktivering av den lumbale EDA frem til motorikk er observert i u ex. å Postoperativ seksjon.

Max dosering av lokalanestesi til barn, lumbal- og thorakal EDA:

Bupivacain / Ropivacain: 0,4mg/kg/t

Kontinuerlig subcutan infusjon (KSCI):

Hvis det ikke har vært mulig å anlegge spinal eller EDA, startes KSCI før avslutning:.

Dosering for 24timer (KSCI 24t):

1. Opioid-naive: Ketalar 0,5-1,5 mg/kg og morfin/oxykodon 0,2-0,4 mg/kg (dose justeres på Postop v. behov)

2. Opioid-tolerante: Ketalar doseres som på opioid-naive, dvs 0,5-1,5mg/kg og morfin/oxykodon doseres individuelt ut fra tidligere forbruk og opioid behov peroperativt.

Smerte-evaluering med tilpasset smertevurderingsverktøy (VAS, NRS, r-FLACC,)

Paracetamol 15 mg/kg IV, max 1g IV x 4.

Opioid: Oksykodon eller morfin, depot og ved behov IV og po i tilpassede doser.

Toradol i inntil 3 døgn:

< 65 år: inntil 90 mg/dg. (Deles i x 5-6).

Barn < 12år /< 40kg: max 2 mg/kg/døgn. (deles i x 5-6 doser).

Dosere anti-emetika

Ved kløe: hos pasienter som har fått morfin spinalt:Fortynnet Nalokson IV, forsiktig titrering til effekt.

Hvis EDA: CADD-pumpe kobles på EDA og aktiveres dersom dette ikke er gjort på

operasjonsstuen.

Gi bolus og start vedlikeholdsdose . Standard EDA-blanding.

Sett evt på PCA-knapp.

Hvis KSCI 24t: Vurdere dosejustering av opioid på kveldstid.

Skjemaet "Postoperativ nevrologisk overvåking av scolioseoperasjoner" fylles ut x1/time av sykepleier på postop. Operatør/ryggvakt kontaktes motoriske utfall.

Postoperativ nevrologisk overvåking etter skolioseoperasjoner 08052020.docx

Smerteevaluering med tilpasset smertevurderingsverktøy (VAS, NRS, r-FLACC,)

Neuromuskulære scolioser og andre utvalgte: EDA etter skjema, evt nedtrapping.

Hvis KSCI 24t: vurdere behov for fortsatt KSCI og evt justere dose.

Oxykodon/morfin i tilpassede doser, depot og ved behov, IV/sc/po.

Paracetamol 20mg/kg x 4, max 1g x 4, IV eller po

IV Tordaol inntil 3 døgn, deretter COX-2-hemmer/NSAIDs po.

Dosere antiemetika.

Ved kløe hos pasienter som har fått morfin spinalt: Fortynnet Nalokson IV.

Urinveiskateter beholdes i 48timer hvis morfinspinal er satt (økt fare for urinretensjon).

Journalnotat på neuromuskulære scolioser og andre med komplisert perioperativt forløp.

FOM 2.POST-OPERATIVE DAG:

Smerteevaluering med tilpasset smertevurderingsverktøy.

Paracetamol IV eller po

Toradol IV i inntil 3 døgn, deretter COX-2-hemmer/NSAIDs po.

Opioid IV/sc, overgang til po senest 2.-3.døgn.

Hvis EDA: EDA kontinueres. Vurdere nedtrapping etter 3-4 døgn. Kan ligge lenger ved behov såfremt innstikksted er tørt og reaksjonsløst.

KSCI 24t: vurdere fortsatt behov. Planmessig nedtrapping etter smerte-intensitet,

som regel med 20-30% av total døgndose av gangen. Vurdere behov for lavdose depot-opioid po og/eller korttidsvirkende opioid for en begrenset periode.

Observeres i hht flg skjema; «AKUTT SMERTE Behandling og overvåkning ved bruk av opioider» (spl legger den ved pasientens papirer ved utskrivelse fra Postop avd).

"Postoperativ registreringsskjema etter operasjon for idiopatisk scoliose". Fylles ut på sengepost.