Postoperativ rutine ved øsofagusreseksjon

Pasienter som opereres med øsofagusreseksjon for cancer øsofagi har noen felles trekk. De har redusert svelgfunksjon, kan være underernært og i negativ væskebalanse på operasjonstidspunktet. Forholdet mellom menn og kvinner er 8:1, pasientene er typisk overvektige og lungesyke eller røyker. Målet med denne prosedyren er å forebygge og oppdage komplikasjoner hos pasientene, først og fremst anastomoselekkasje, respirasjonssvikt og postoperativ blødning. Atrieflimmer og larynxparese er heller ikke uvanlige komplikasjoner. Høy alder, undervekt og komorbiditet er forbundet med gir økt postoperativ mortalitet (1, 2). Bruk av ERAS-protokoll reduserer dødelighet og liggetid (3).

Pasienten overvåkes og behandles på intensivavdelingen A3 inntil respiratorisk og hemodynamisk stabil, med adekvat diurese og smertelinding - minimum til påfølgende dag. Anestesilege ansvarlig for anestesien skal ordinere postoperativ plan for respirasjon, sirkulasjon (herunder diurese og væske). Anestesilege skal gi rapport til ansvarlig intensivlege ved ankomst med pasienten på intensiv. Operatør går visitt med intensivlegen på ettermiddagen/kvelden på A3 før han/hun går hjem og bestiller rutinemessig kontroll rtg thorax til kvelden operasjonsdagen. Intensivlege kontaktes ved respiratoriske eller sirkulatoriske problemer eller ved unormal rtg thorax. Det forventes at intensivlege og kirurg orienterer hverandre løpende og samarbeider om behandlingen i tidlig postoperativ fase.

Skal skje etter avtale med operatør og i samråd med intensivlege. Som hovedregel må følgende kriterier være oppfylt:

• CNS/MOBILITET: Våken, tilstrekkelig smertelindret, kan mobiliseres, hoste og bruke PEP fløyte.
• RESP: PaO2 > 10 kPa (eventuelt med 2-3 liter på brillekateter). Ingen CO2 retensjon. Resp frekvens < 20/min, Rtg thorax; ingen pneumothorax, ingen større atelectase.
• SIRK: Sinusrytme, SVO2 > 60 %, laktat < 2 mmol/l, ingen vasoaktiv behandling (inkludert volum) siste fire timer.
• GIT/ERNÆRING/BUK: Blodsukkerkontroll uten insulininfusjon. Fungerende dren med forventet produksjon, fungerende V sonde.
• Adekvat diurese (min 0,5 ml/kg/h).

• Epiduralkateter infusjon (Breiviks standardblanding, max 12 ml/h)
• Paracetamol 1 g x 4
• Morfin iv v.b.
• Klonidin 50–75 mcg x 3–4 og Ketamin 1–2 mg/kg/døgn kan legges til. Ketamin er særlig aktuelt etter thoracotomi.

Kvalmestillende medikasjon i prioritert rekkefølge:

1. Ondansetron 4 mg
2. lavdose Propofol, 0,3–1,0 mg/kg/t (1)

(1) Andre medikamenter kan vurderes: Dexametason skal være gitt på forhånd, skal ikke gjentas. Metoklopramid har sjelden tilstrekkelig effekt og Droperidol er forbundet med mye bivirkninger.

• Pasienten skal sitte oppe med overkroppen elevert til 60 grader på dagtid.
• Ingen begrensninger i mobilisering.
• Første postoperative dag: mobiliseres til sengekanten ev. til stol.

Første 6 timer postoperativt

• Atelektaseprofylakse 5–10 min pr time med BiPAP (førstevalg) ev. CPAP.
• PEEP max 5–8 cm H2O.
  • Kreves tett observasjon under BiPAP/CPAP behandling; Følg med om det kommer luft i ventrikkelposen, tøm ventrikkelposen jevnlig og v/behov. Fare for at luft samles i interponatet og setter det på strekk.
• CPAP andrevalg pga økt risiko for luft overflow til ventrikkelinterponatet.

Etter 6 timer postop

• PEP-fløyte min 1 x pr time inntil nattesøvn.
• Daglig rtg thorax de første 7 dagene.
• Thoraxdren skal drenere væske fra sårflatene i thorax, fjernes etter avtale med operatør. Dersom thoraxdren fjernes før dag 7 må en være obs på ansamling av pleuravæske i høyre pleura og ev. rekvirere pigtaildrenasje.

1.intensivdøgn

• Tilstreb væskebalanse på 0 til + 1000 ml, MEN klinisk skjønn skal utvises i vurdering!
• Noradrenalin inf: ved behov for oppstart/økning, vurder alltid om hypovolemi er årsaken (diurese, leg-raise, PPV osv. Mange pasienter er hypovoleme før opr. start!)
• Ringer acetat kan gis etter vurdering.
• Nyoppstått atrieflimmer bør behandles aggressivt, redusert CO kan øke risiko for anastomoselekkasje (atrieflimmer kan også være første tegn til stor anastomoselekkasje).
• Blødning skjer som regel innen det første døgnet. Dersom det kommer friskt blod på dren fra thorax eller mediastinum skal gastrokirurgisk bakvakt kontaktes direkte på 98112 (som igjen alltid skal kontakte operatør).

Ventrikkelsonde

• Avlaster ventrikkelen, forhindrer luft i å fylle interponatet og derved sette dette på strekk.
• Skal som hovedregel ligge i 7 dager postoperativt.
• Skal være åpen med posen liggende på gulvet.
• Det skal aspireres aktivt minimum hver 2. time på v-sonden da distensjon i interponatet medfører venøs stase og ischemi i interponatet.
• Dersom det er behov for mye NIV, må det aspireres oftere da mye av luften som blåses inn i pasienten også går ned til interponatet.
• Dersom v-sonde "faller" ut må den ikke settes ned blindt. Gastrokirurgisk bakvakt kontaktes på 98112.

Intraoperativt anlegges også et kateter fra hud til jejunum, en åpent anlagt kateterjejunostomi. Denne kan aktiveres postopr. dag 1 (se under).

Operasjonsdøgn

• Ingen peroral ernæring (0 per os – isbiter ved tørr munn).
• Munnslimhinnen kan fuktes.
• Oppstart Pantoprazol 40 mg x 1 i.v.

1. postoperative dag

• Oppstart enteral ernæring på kateterjejunostomi, 20 ml/h. Trappes kun opp etter avtale med kirurg.
• Kan drikke inntil 500 ml vann/døgn.

2. postop. dag →

• Videre opptrapping EE på PEJ.
• Vurdere ev. tillegg av parenteral ernæring.

7. postop. dag

• CT thorax kontroll med peroral og intravenøs kontrast.
• Ev. seponere V-sonde og overgang til flytende/lett kost.
• Individuell vurdering av ev. indikasjon for tidligere seponering av sonden gjøres av gastrokirurg.

• Timediurese 0,5 ml/kg/t.
  • < 0,5 ml/h kan aksepteres de første timene postoperativt. Må vurderes opp mot volumstatus, obs hypovolemi som årsak ved vedvarende lav diurese.
• Elektrolytter og pH overvåkes med blodgassanalyser.
• Daglig måling av kreatinin og karbamid.

Ingen postoperativ antibiotikaprofylakse.

Dalteparinbehandling (dose og tidspunkt for første postoperative dose) avtales med operatør ved inngrepets avslutning.

• NSAIDs er kontraindisert til disse pasientene. Dexametason kan gis postoperativt.
• Faste medisiner vurderes individuelt.