Tibiacondylfraktur S 82.1

Aksialt, eller varus/valgus-traume. Hos yngre oftest idretts-eller høyenergitraume, mens man hos eldre kan se brudd med liten energi involvert.

• Hevelse/hemarthros
• Smerter
• Kan oftest ikke belaste
• Bløtdelsstatus viktig
• Undersøke nevrovaskulær status
• Obs mulig losjesyndrom

Rtg kne H/V

• Lite dislokerte brudd kan være vanskelig å oppdage, særlig ved samtidig osteoporose/artrose. CT på mistanke.
• CT er nødvendig for å kartlegge skaden og evt. assosierte skader. 3D-rekonstruksjoner er ønskelig.
• MR ved mistanke om båndskade/kneluksasjon

Konservativ behandling

• Udislokerte, stabile frakturer kan behandles funksjonelt med avlastning eller lang leddet ortose. For at dette skal fungere må frakturen være så stabil at pasienten kan bevege kneet uten at frakturen dislokerer.
• Gipslaske kan beholdes initielt i 1-2 uker. Avlaste i 8 uker.

Operasjonsindikasjon

• Step i leddflaten > 3-5 mm, i praksis avhengig av lokalisasjon av step.
• Gap i leddflaten > 5 mm
• Angulering av leddflaten > 5°

I påvente av avsvelling og operasjon får pasienten en godt foret lang gipslaske med 30° fleksjon i kneet.

Ved åpen skade eller stor dislokasjon/stukning skal pasienten opereres umiddelbart med ekstern fiksasjon i påvente av avsvelling og endelig platefiksasjon.

• Gipslaske NGX 32
• Åpen reposisjon tibiacondylfraktur NGJ 11
• Platefiksasjon av tibiacondylfraktur NGJ 61
• Skruefiksasjon av tibiacondylfraktur NGJ 71
• Strucsure

• Flatt bord, ryggleie
• Blodtomhet
• Tromboseprofylakse
• Rtg C-bue
• A.b. profylakse

Ved lukkede skader er det ingen hast. Dersom det er sammenstukning av frakturen, spesielt ved bicondylære frakturer setter man overbroende ekstern fiksasjon fra femur og distalt i tibia slik at schantz skruene ikke kommer i nærheten av fremtidig plate.

Ved lav energi og lite dislokasjon, kan man la pasienten avvente planlagt operasjon i en bakre laske.

Bløtdeler

Ved blemmedannelse/spent hud bør man vurdere ekstern fiksasjon til bløtdelene er avsvellet og pasienten kan opereres etter 1-3 uker.

Priorioteringsrekkefølge

Akse > ligamentær stabilitet > kongruent leddflate

Tilganger

• Nøye planlegging er nøkkelen til suksess. Frakturens beskaffenhet avgjør tilgangen du trenger.
• Bruk av AO distraktor gir deg bedre innsyn hvis du velger submenisk artrotomi. I tillegg holder du da femurcondylene fra å presse ned leddflaten du akkurat har løftet opp.

Lateral tibiacondylfraktur

• Anterolateral tilgang. Husk å løfte m. Tibialis anterior av periost og ikke gå gjennom muskel da dette gir muskelnekrose.
• Implantat: proksimal lateral tibia 3.5 VA LCP. Ved behov for en lang overbroende plate er 4.5 LCP proksimal lateral tibiaplate et alternativ.

Isolert medial tibiacondylfraktur

Medial tilgang. Medial proximal tibia 3.5 LCP.

Bicondylær fraktur

• Ryggleie. Blodtomhet. Hvis den mediale condylfrakturen ikke har egen stabilitet, starter man med en posteromedial tilgang. Dette for å bygge opp mediale condyl som ofte har liten intraartikulær nedpresning. Man bruker deretter mediale condyl til å beregne høyde på laterale leddflate.
• Implantat: 3.5 LCP e.l.. Anvendes som buttress plate. Husk å gå langt nok posteriort.
• Deretter går man lateralt og setter en 3.5 VA LCP gjennom lateral tilgang.
• Ved bicondylære frakturer med liten dislokasjon og intrinsisk stabilitet av mediale condyl, holder det ofte med en lateral plate.
• Ved skaftkomponent i frakturen bør man vurdere sandwichplating for å hindre osteosyntesesvikt.

Bakre søyle

• Ved bakre nedpresningsfrakturer kommer man best til ved hjelp av bakre tilganger i mageleie. Medialt er det enklest å bruke Loebenhoffer, der man legger et rett snitt under bøyefuren, og holder gastrocnemiusmuskulaturen mot lateralt. Denne kan ved behov utvides til en L i hudnivå, der man får tilgang mer lateralt.
• Ved posterolaterale nedpresningsfrakturer, kan det være aktuelt med en posterolateral tilgang. Identifiser n. peroneus communis,fra proksimalt, og hold gastrocnemius´ laterale hode mot medialt.
• Ved behov for to tilganger, start med den bakre.

Eminensfrakturer

Trenger oftest ikke fiksasjon.

CaP analoger

Vi bruker for tiden Hydroset fra Stryker som ”void filler”. Det er godt dokumentert mindre nedsynking av leddflaten over tid ved bruk av CaP enn autograft fra crista iliaca.

Stabilitet

Etter at frakturen er fiksert, test stabiliteten.

Konservativ behandling

• Avlastning eller lang leddet ortose i 8 uker.
• Gipslaske kan beholdes initielt i 1-2 uker, deretter kontroll med røntgen.
• Kontroll med røntgen etter 8 uker.

Postoperativt

• Kontrolleres på ortopedisk poliklinikk 6 og 12 uker postop.
• Kan vanligvis belaste 15-20 kg etter 6 uker, men belastningstidspunkt vil variere med frakturens beskaffenhet.
• Fare for nedsigning av leddflaten ved for tidlig belastning gjør at hovedregel for fullbelastning er først ved 12 uker ved intraartikulære nedpresningsfrakturer.

Ortose vurderes ved eminensfrakturer og instabilitet.

• Nekrose og infeksjon i bløtdeler er største faren initialt.
• De fleste får noe innskrenket fleksjon i kneet men tilfredsstillende ekstensjon.
• Ved inkongruens i leddet er det fare for artrose på sikt.