Tilstander relatert til rusmiddelbruk

For utfyllende informasjon og behandling, se Avdeling for Rusmedisin sin hjemmeside og deres metodebok «Lommerus»

Ved mottak spørres pasienten om forbruk av

• Medikamenter foreskrevet av lege (sjekk kjernejournal og LAR-kurve i Meona dersom i LAR)
• Medikamenter som ikke er foreskrevet av lege, inntak av andre alkoholholdige væsker som frostvæske/spylevæske? Sopp?
• Alkohol: hvordan bruker du alkohol, antall enheter pr dag/uke, utvikling av abstinens ved stopp i alkoholinntak? Siste ukes/dagers inntak spesielt. Tidligere delir/kramper verifisert i journal?
• Forbruk av illegale rusmidler, type, mengde og inntaksform, mest spesifikk siste uke og siste døgn. Ev. hurtigtest/screeningtest urin hvis viktig for diagnose og behandling. Urinprøve krever i utgangspunkt samtykke fra pasient. Obs GHB/GBL påvises ikke etter 12 timer
• Har pasienten førerkort eller omsorg for barn/dyr/fjøs?

Ved mottak og under videre behandling skal pasienten fortløpende vurderes for alvorlige tilstander som kan være differensialdiagnoser til rusinntak/abstinens/delir, som f.eks.:

• Metabolske forstyrrelser, hypo- og hyperglykemi, hyponatremi
• Annen forgiftningstilstand
• Hodeskader relativt nyoppstått eller ny, etter fall eller annet traume
• Sepsis, cerebral infeksjon/encefalitter.
• Forvirringstilstand av annen organisk årsak
• Hjernetumor

Dette er særlig viktig når sykehistorien er uklar, det ikke er komparenter/vitner eller disse vurderes som lite troverdige.

Husk at pasienter med ruslidelse også kan ha og ofte har andre alvorlige sykdommer eller skader

Intoksikasjon ulike rusmidler, se lommerus, ev. kontakt giftinformasjon, bakvakt AFR

Generelle tiltak ved abstinensutvikling

Symptomer på abstinens: Rastløshet, uro, angst, irritabilitet, kaldsvetting, tremor, søvnvansker, gangvansker, takykardi, hypertensjon, kvalme, kramper, hallusinasjoner.

Dersom pasienten frem mot innleggelse (for alkohol gjelder i særlig grad de siste 48 timer) har hatt et større forbruk av rusmiddel , iverksettes generelle tiltak som bedrer evnen til å håndtere abstinensproblemer:

• Ro, skjerming for lyd og dempet belysning. Unngå flimmer fra for eksempel TV-skjerm
• Hyppige tilsyn og vennlig realitetsorientering, mange pasienter kan vise fiendtlighet og aggresjon som følge av angstlidelser, uheldige opplevelser med helsevesenet og underliggende psykiske traumer/sykdom
• Forsøke kartlegge risiko for voldsutøvelse.

Dersom pasienten før innleggelsen har hatt et høyt, regelmessig og langvarig ( >1uke) forbruk av alkohol:

• Ved daglig høyt alkoholbruk siste uke før innleggelse får pasienten krampeprofylakse med valium 10 mg x 3 fast og 10 mg x 1 til natten på behov, i 3 dager, deretter bråseponering. Ved mindre alkoholbruk den siste uken skal det likevel vurderes krampeprofylakse hos pasienter med risikofaktorer som angitt ovenfor.
• Krampeprofylakse kan starte når promille har kommet ned til ca. 1
• Vurder pasienten ved hjelp av CIWA-Ar skåre for abstinensgrad.
  • CIWA måles minimum hver 4. time til promille = 0. Deretter minimum en gang per vakt. CIWA seponeres dersom 3 påfølgende målinger fordelt over et døgn er under 10, gitt at promille ved alle målinger var 0
  • Dersom første CIWA er > 15 gis 20 mg som første dose valium
  • Dersom CIWA > 10 gis 10 mg valium p.o og CIWA måles på ny etter en time. Dersom CIWA fremdeles er over 10 gjentas prosedyren
  • Dersom to påfølgende CIWA målinger, gjort med en times mellomrom er under 10, vurderes CIWA en gang per vakt som beskrevet ovenfor. Ved tegn på økende abstinens måles CIWA på ny
  • CIWA registreres i Meona
  • Dersom pasienten sover skal han/hun ikke vekkes for CIWA-scoring eller Valium administrering
• Dersom man har gitt 100 mg diazepam i døgndose bør det gjøres en vurdering av differensialdiagnostikk for symptomer, f.eks hodetraume og infeksjon med delir. Dersom man er sikker på at plagene skyldes alkoholabstinens (spesielt dersom det er kjent at pasienten har vært i behov av høye doser før) er det ingen absolutt øvre grense for diazepam.
• Abstinenssymptomer kan oppstå hos personer med promille, hvis promillen er fallende sammenliknet med hva vedkommende er vant til å ha.
• Se www.lommerus.no for tiltak
• Gi tiamin/pabrinex injeksjon snarlig etter innkomst, mat/drikke, og vurder etterhvert behov for kostholdsoppsett ved ernæringsfysiolog. Obs reernæringssyndrom.
• Alle medikamenter som kan øke faren for delir, senke krampeterskelen eller ha psykiske sideeffekter (antihistaminer, z-preparat og nevroleptica) skal unngås/midlertidig seponeres

Målet med abstinensbehandlingen er en sovende, men lett vekkbar pasient. Sterk sedasjon kan kamuflere differensialdiagnoser

Ved ev. alvorlig overdosering med benzodiazepiner, kan flumazenil (Anexate) benyttes som antidot: 0,1-0,2 mg i.v. i løpet av 15 sekunder, vent i 60 sekunder, om ikke tilstrekkelig våken pasient kan 0,1 mg i.v. gjentas hvert 60. sekund til en totaldose på 1 mg.

OBS fremprovosering av kramper ved bruk av flumazenil.

• Ved krampeanfall eller tegn til forestående kramper gis Diazepam 10 mg rektalt/iv/i.m. som ellers ved kramper, ved behov kan dosen gjentas etter 10-30 minutter

Dersom pasienten har hatt et stort forbruk av opioider uten smertetilstand

• Vurder abstinensgrad etter COWS (Clinical Opioid Withdrawal Symptom Scale) og sett i verk tiltak for å dempe abstinens (se www.lommerus.no)
• For pasienter som er i LAR, fortsett substitusjonsbehandlingen som er dokumentert i journal. Se LAR kurve i Meona, sjekk siste utlevering. Obs dersom pasienten får medisinen sin av psyk tjeneste i kommunen eller på apotek, så er ikke LAR kurve i meona oppdatert på utlevering, kun dosering.
• For pasienter som ikke er i LAR, men som likevel trenger substitusjonsbehandling, se lommerus.no for tiltak
• Rusmedisinsk bakvakt eller LAR-konsult kan også kontaktes ved spørsmål.

Smertebehandling av opiatavhengige - generelle retningslinjer (evt kontakt Akuttteamet på Seksjon for smertebehandling for hjelp)

• Pasienter med opiatavhengighet trenger som oftest høyere doser opioidholdige smertestillende enn andre pasienter for smerter
• Behandlingen bør være individualisert og det er viktig med tydelig og god informasjon før og under behandlingen. Dokumentere i journal hva man har blitt enig med pasient om.
• Bruk av smertetrapp med Paracet og ev. NSAID i bunn.
• Dersom innleggelse er sent på dag/midt på natten, så kan det være fornuftig å bruke Morfin iv for radig smertelindring til pasienter som bruker Buprenorphine eller Metadon.
• Første morgen dersom pasienten ikke skal ut samme dag for LAR pasienter:
  • Burpenorphine: Reduser til 6-10 mg Buprenorphine og legg til Dolcontin x 2 pr dag. Husk at en må legge til både det som tilsvarer Buprenorphine dosen som reduseres samt ekstra for smertelindring
  • Metadon: legg til Dolcontin x 2 pr dag dersom det er akutte smerter. Kan også øke dose med Metadon som smertelindring, men tar litt lengre tid før effekt. Vær da obs på QT tid som må være godt under 500 slik at en ikke overstiger 500 ved økning.
  • Å dele Metadon dosen på 2 eller 3 kan gi bedre smertelindring (eks 100 mg døgndose kan fordeles 40 mg + 40 mg + 20 eller 60 mg + 40 mg)
  • Ved gjennombrudds smerter etter gitt LAR og dolcontin, kan Morfin iv brukes. Heller øke Dolcontin dose, enn langvarig bruk av morfin doser iv.
• Planlegg utreise i god tid slik at en får konvertert all behovsmedisin til medisin gitt på faste tidspunkt da behovsmedisin ofte er vanskelig å få til hos pasienter i aktiv rus etter utskrivelse.
• For pasienter som trenger smertepumpe eller langvarig smerte behandling, vil andre prosedyrer enn over kunne gjelde.

For optimal smertebehandling av pasienter med opiatavhengighet, se egne retningslinjer

Tommelfinger regel: 16 mg Buprenorphine tilsvarer ca. 90-100 mg Metadon som igjen tilsvarer ca. 360-450 mg Dolcontin (med forbehold om individuelle forskjeller). 40 mg Dolcontin tilsvarer ca 10 mg Metadon. 100 mg Metadon = 50 mg Levometadon

Se prosedyrer i EK , AFR

1. Valg av preparat

Ved prehospitalt inntak av illegale opioider benyttes det primært buprenorfin i nedtrappingen. Dersom inntaket i forkant av innleggelse hovedsakelig har vært fullagonister som heroin eller metadon informeres pasienten nøye om «krasjfare». Første dose bør gis når COWS ≥ 11. Metadon kan også brukes unntaksvis, men er ikke første valg ved nedtrapping.

2. Praktisk gjennomføring av nedtrapping med buprenorfin

Det bør tas individuelle vurderinger ift lengden på opioid nedtrapping basert på omfang og varighet av bruk, samt pasientens målsetninger med nedtrapping og videre plan etter at bruk av opioider opphører.

1. Første døgn etter innleggelse:
   1. Første dose buprenorfin 2 mg når COWS ≥ 11
   2. Observer 2 timer og ved COWS fortsatt over 6: gies 2 mg til buprenorfin
   3. Gjenta pkt 2. til maksdose på 10 mg buprenorfin er nådd

2. Dag 2 under oppholdet:
   1. Summer opioid-dosen som er gitt siste 24 timer og gi denne som 1 eller 2 doser
   2. Vurder å gi 2 mg Buprenorphine til dersom COWS ≥ 11

3. Fra og med dag 3:
   1. Begynn nedtrapping etter avtalen som er laget sammen med pasienten fra dosen som ble gitt dag 2.

Ved ønske om nedtrapping av opioider hos ruspasienter eller vurdering av LAR kan avrusningsposten ved Seksjon Skuteviken kontaktes for vurdering av overføring.

3. Annen farmakologisk støttende behandling

Dersom pasienten følges med COWS-målinger, kan bruk av symptomlindrende regimer (ikke opioider) maskere for opioidabstinenssymptomer. En bør gjøre fortløpende kliniske vurderinger om hvorvidt det er indikasjon for bruk av opioider eller kun symptomlindrende regime.

• Kriblinger i underekstremiteter:
  • Klonidin (Catapresan) 75-150 mcg inntil x 4 NB! Gis kun ved systolisk blodtrykk >90 mm Hg. Ved systolisk blodtrykk 90-100 mm Hg, gis max 75mcg per dose.
• Kvalme: (Primært gis ikke medikamentelle tiltak)
  • Metoklopramid (Afipran) 10 mg inntil x 3 kortvarig bruk, helst under 5 dager. (Obs ved benzodiazepin relatert abstinens, epilepsi, forlenget QTc-tid, antipsykotika)
  • Ondansetron 4-8 mg inntil x 3
• Diare:
  • Loperamid 2mg 1-2 tab inntil x 4 (obs! skal ikke gies ved observasjon av blod i avføringen)
• Søvnvansker:
  • Quetiapin 50 mg 1-3 tab inntil x 1 vesp
  • Remeron smeltetab 15 mg inntil x 1vesp
  • Surmontil 25mg 1-3 tab inntil x 1vesp
  • Vallergan 30-80mg inntil x 1 vesp
• Uro/angst/tankekjør:
  • Truxal 25-75mg inntil x 4
  • Quetiapin 25-200 mg inntil x 3

Dersom pasienten har hatt et stort forbruk av benzodiazepiner og lignende preparater:

Kartlegge abstinens med CIWA-B kartleggingsskjema, se lommerus.

• Pasienter som har brukt benzodiazepiner eller benzodiazepinlignende preparater regelmessig over lang tid, skal tilbys nedtrapping. Nedtrapping beskrives i egen prosedyre i lommerus.no.
• Hvis pasienten ikke ønsker dette, kontinueres dosen under sykehusoppholdet. Dersom legemidlet er skrevet ut av fastlege, kontrolleres dosen og justeres ev. etter vurdering. Pasienten gis alltid informasjon om risiko ved langvarig bruk, overdosering og interaksjoner.

Nedtrapping av benzodiazepiner og lignende preparater

Med benzodiazepinlignende preparater menes Zopiklone og Zolpidem. Nedtrapping gjennomføres best ved å gå over til ekvipotente doser Diazepam, se lommerus.no

Dersom pasienten har hatt et stort forbruk av GHB eller GBL

• Livreddende førstehjelp, obs respirasjonsstans, særlig ved samtidig inntak av alkohol og andre dempende rusmidler. Obs bradykardi og rytmeblokkeringer ved GHB i kombinasjon med benzodiazepiner, ev. gi små doser 0,1mg flumazenil. Obs utløsning av kramper.
• Det kan være aktuelt å gi nalokson for å reversere en ev. respirasjonsdepresjon fremkalt av interaksjon med opiater. Anbefales å titrere med små doser 0,1-0,2mg for å unngå at pasient bråvåkner med sterk abstinens
• Enkeltinntak av stoffene GHB/GBL gir få eller ingen fysiske skadevirkninger utover akutt intoksikasjon, men obs aspirasjonsrisiko pga. kombinasjonen kvalme og koma.
• Ved langvarig, regelmessig bruk kan det imidlertid oppstå langvarige og kraftige abstinenssymptomer, ev. risiko for utvikling av delirium. Behandling i hovedsak som ved alkoholdelirium, men det kreves ofte betydelig høyere doser diazepam.

Konferer ev. bakvakt i Avdeling for rusmedisin.

Dersom pasienten har hatt et stort forbruk ulike rusmidler

• De fleste som bruker rusmidler regelmessig og i store doser, har ett foretrukket rusmiddel. I abstinensbehandling tar en utgangspunkt i dette.

Det vanligste tilleggs rusmiddel er benzodiazepiner.

• Det er viktig å ha kunnskap om symptomer ved abstinensreaksjon på ulike rusmidler, og at disse reaksjonene inntreffer på ulike tidspunkt etter endt inntak og har ulik varighet. Typisk viser sentralstimulerende stoffer en raskt innsettende, alkohol en midlere og benzodiazepiner en sent innsettende abstinensreaksjon. Samme pasient kan altså først få en kraftig alkoholabstinens, deretter være symptomfri i en dag for så å utvikle en benzodiazepinabstinens som varer i mange dager.

Husk!

Ved abstinensbehandling har miljøtiltak ofte god effekt.

Delirium tremens

5% av pasienter med alkoholabstinens progredierer til delirium tremens. Utløses av stort/langvarig alkoholmisbruk, men også av infeksjon, traume eller langvarig underernæring. Symptomer kan være svingende bevissthet, hallusinasjoner, desorientering, agitasjon, tachykardi, hypertensjon, svette, væske og elektrolyttforstyrrelser og hypertermi. Delirium tremens har rundt 5% dødelighet og disse pasientene skal ha tett overvåking. Konferer AFR lege/intensiv.

Også sett alvorlige og langvarige delirtilstander etter større inntak GHB/GBL over tid.

• Dersom paseinten er i LAR, kontakt tilhørende LAR poliklinikk i tidlig fase for samarbeid rundt pasienten. Hvilken poliklinikk pasienten tilhører samt tlf til poliklinikken, står øverst til høyre i LAR kurve i Meona.
• Pasienter med rusproblematikk og som vurderer/ønsker hjelp, kan Seksjon Ambulant i AFR kontaktes på tlf 94171694 for å komme på et uforpliktende rustilyn. De kan gi råd til pasienten og evt henvise videre til behandling.

Se kontaktpersoner/roller overfor pasient under pasientopplysninger vedrørende pasientens kontakter utenfor institusjon med aktuelle telefonnr.