MRSA

MRSA-infeksjon er ikke indikasjon for innleggelse i sykehus, tvert imot bør MRSA-infeksjoner om mulig behandles ambulant for å unngå smittespredning i sykehus. MRSA-veilederen fra Nasjonalt folkehelseinstitutt (www.fhi.no) gir detaljert oversikt over anbefalte smitteverntiltak i forbindelse med påvisning av MRSA.

Påvisning av MRSA er i seg selv ikke indikasjon for lokal eller systemisk antibiotikabehandling. Behandling av MRSA-infeksjoner bør følge de vanlige prinsippene for antibiotika­behandling, det vil si klinisk indikasjon. Antibiotikum velges i henhold til resistensbestemmelse. Ved kompliserte MRSA-infeksjoner bør infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog ­konsulteres. 

Abscesser dreneres, og ved vellykket drenering er ofte ­systemisk antibiotikabehandling unødvendig, også ved ­MRSA-infeksjon. 

Infeksjon eller bærerskap med MRSA er regnet som en allmennfarlig smittsom sykdom og gir rett til refusjon av utgifter til legemidler, jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften), § 4.

Målsetting/indikasjon: Unngå at MRSA blir endemisk ved norske sykehus og sykehjem. Foreta målrettet smitteoppsporing og deretter behandling av infiserte personer og saneringsforsøk ved bærertilstand, såkalt «search and destroy». 

Valg av antibiotikum i henhold til resistensundersøkelse.

Førstehåndsmidler dersom følsomhet er påvist ved resistensundersøkelse:

• Trimetoprim­/sulfametoksazol 160/800 mg (2 tabl./20 ml mikstur) x 2 C
• Klindamycin 300 mg x 3 C
• Erytromycin enterokapsler 250 (500) mg x 4
• Erytromycin ES 500 (1000) mg x 4

Andrehåndsmidler (ved resistens mot førstehåndsmidler):

• Doksycyklin 200 mg daglig fordelt på én eller 2 doser (doksycyklin er kontraindisert ved graviditet og til barn under 12 år). D
• Fusidin 500 mg x 3 (monoterapi >2 uker frarådes pga. fare for resistensutvikling)
• Linezolid 600 mg x 2 C 

Gravide og ammende:

• Klindamycin 300 mg x 3
• Trimetoprim­/sulfametoksazol 160/800 mg (2 tabl./20 ml mikstur) x 2 (ikke i første trimester, forsiktighet i tredje trimester)
• Erytromycin enterokapsler 250 (500) mg x 4 (ikke i første trimester)
• Erytromycin ES 500 (1000) mg x 4 (ikke i første trimester)

Forekomsten av meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) er lav i Norge, men betydelig ­høyere i resten av Europa og i andre verdensdeler. Økt reisevirksomhet øker smittepresset  mot Norge og norske helseinstitusjoner.

Sanering av MRSA-bærertilstand utføres med mupirocin ­nesesalve og helkroppsvask med klorhexidinglukonat
40 mg/ml (se også Folkehelseinstituttets MRSA-veileder).

Andre saneringsregimer, inkl. systemisk antibiotikabehandling, kan være aktuelle ved behandlingssvikt, pågående infek­sjoner, underliggende sykdom, spesielle resistensmønstre med mer. Saneringsregimet bør da utarbeides i samråd med spesialist, for eksempel infeksjonsmedisiner, mikrobiolog eller smittevernansvarlig.

Andre infeksjoner bør ferdigbehandles før MRSA-sanering forsøkes, evt. kan sanering påbegynnes på slutten av kur med systemisk antibiotikabehandling

Sår bør være tilhelet

Fremmedlegemer som penetrerer hud (intravaskulært kateter, PEG-sonde, tracheostomi etc.) eller naturlige kroppsåpninger (permanent urinveiskateter) bør om mulig være fjernet før sanering forsøkes

Kontrollprøver tas 1, 2 og 3 uker etter at saneringen og ­eventuell systemisk antibiotika-behandling ble avsluttet. Nye kontrollprøver anbefales etter 3, 6 og 12 måneder. ­Prøvetakning fra de steder på kroppen som er angitt tidligere i dette kapittelet. Se også nærmere informasjon om kontrollprøver i MRSA-veilederen.

Ved svikt i sanering:
Behandlingssvikt ved saneringsforsøk sees relativt ofte hos 20 - >50 %, avhengig av pasientens helsetilstand og risiko­faktorer. Det anbefales da:

Kontakt med smittevernpersonell med erfaring fra MRSA-sanering

Vurdering av risikofaktorer/årsaker til at sanering svikter. Eventuelt repetert overflatebehandling som skissert over, i kombinasjon med systemisk antibiotikabehandling (i ­samråd med infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog)

Behandlingen skal vare i minst 5 dager, men ikke lengre enn 10 dager.

1. Mupirocinholdig nesesalve appliseres ytterst i hvert nesebor 3 ganger daglig. B
2. Helkroppsvask (inkl. hår) med klorhexidinglukonat 4 %. Innsåping må skje 2 ganger daglig. B
3. Dersom MRSA er funnet i halsen, gurgles munnhule og hals 2 ganger daglig med klorheksidin munnskylle­ væske 2 mg/ml.
4. Daglig skift av sengetøy, undertøy og håndklær i henhold til anbefalingene i Folkehelseinstituttet MRSA­ veileder. 

Må kombineres med overflatebehandling i henhold til resistensundersøkelse

Førstevalg

• Rifampicin 300 mg x 2 + doksycyklin 200 mg daglig fordelt på 1 eller 2 doser
• Spesielle utleveringsbestemmelser gjelder for rifampi­ cin. Obs. bivirkninger (misfarget urin etc.) og interak­sjoner (særlig warfarin) for rifampicin. Doksycyklin er kontraindisert ved graviditet og til barn under 12 år

Alternativer

• Trimetoprim­sulfametoksazol 160/800 mg (2 tabl/20ml mikstur x 2) alene eller i kombinasjon med rifampicin 300mg x 2
• Erytromycin enterokapsler 250 mg x 4
• Erytromycin ES 500mg x 4

Alternativ til barn

• Rifampicin 20-­40mg/kg/dag fordelt på 2 doser fusidin 30­-50mg/kg/dag fordelt på 2 eller 3 doser

Behandlingsvarighet 7-10 dager (overflatebehandling systemisk behandling). 

Ved prøve på MRSA brukes vanlig bakteriologisk prøve­takingsutstyr. Det tas ett prøvesett, det vil si én prøve fra hvert av følgende steder:

• Ytterst i hvert nesebor (med samme pensel)
• Svelg, inklusivt tonsiller 
• Perineum
• Sår, eksem, ferske arr eller andre defekter i huden
• Rundt innstikkstedet for fremmedlegemer (kateter, dren etc.)
• Kateterurin hvis pasienten har permanent kateter

Ved forhåndsundersøkelse og smittesoppsporing hos helsepersonell tas prøver fra følgende steder: 

• Ytterst i hvert nesebor (med samme pensel)
• Svelg, inklusivt tonsiller
• Eventuelle sår, infisert eksem, ferske arr eller andre ­defekter i huden

Påvisning av MRSA (infeksjon eller kolonisering/bærerskap) er nominativt meldepliktig til MSIS.