Røykskader

Ved brann/røykskade er det tre hovedproblemer (i tillegg til evt. forbrenning og termisk skade av slimhinner; obs larynxødem!): Kullos (CO), cyanid (CN) og sot i luftveiene. CO utvikles ved alle branner, mens CN-forgiftning er et problem hovedsakelig ved brann/varmeutvikling i syntetiske plastmaterialer, især ved ulmebrann. Ved slik brann er sotutvikling assosiert med CN-dannelse.

CN mistenkes særlig ved misforhold mellom grad av metabolsk acidose og HbCO-fraksjonen (CN blokkerer respirasjonskjeden i mitokondriene og gir anaerob glykolyse & laktat); eksempelvis taler en BE på –20 mM hos en med HbCO på "bare" 0,15 for CN-forgiftning i tillegg. Høyt laktat ( >10 mM) som ikke har annen åpenbar årsak, kan også tale for CN-forgiftning, likeledes mye sot rundt nese/munn. Ved alvorlig cyanidforgiftning er det liten forskjell mellom arteriell og venøs O₂-metning (oksygenet tas ikke opp i cellene og venøst blod forblir derfor lyst og oksygenrikt). Bevisstløse pasienter som ikke våkner med 100 % oksygen (slik "rene" CO-forgiftninger ofte gjør) kan ha CN-forgiftning. Lyserød hudfarge kan sees ved begge forgiftninger og kan ikke brukes i diff.diagnostikken.

Behandling

Gi snarest 100 % oksygen på maske med reservoar (maks. flow) ved mistanke om CN-forgiftning. Det er to aktuelle antidoter: Natriumtiosulfat og det mer effektive, men dyrere, hydroksykobalamin (Cyanokit). Cyanokit er førstevalg hos dårlig pasient og ved sannsynlig CN-forgiftning. Dosen til voksne er 5 g i.v. (70 mg/kg) over 15 min, kan gjentas (langsommere infusjon). Obs - bruk av hydroksykobalamin medfører langvarig (flere døgn) rød/fiolett misfarging av kroppsvæsker (urin, blodserum) og interferens med viktige blodprøveanalyser. Ved moderat mistanke kan 12 g natriumtiosulfat gis i.v. over 5-10 min. Denne virker noe langsommere enn Cyanokit. Ved alvorlige forgiftninger kan begge antidoter kombineres. Arterielle blodgasser følges.

CO bindes til hemoglobinet (karboksyhemoglobin, HbCO) og til cytokrom oksydase i mitokondriene. HbCO angis som en fraksjon på blodgassutskriften, dvs. at 0,40 tilsvarer at 40 % av hemoglobinet foreligger som HbCO og følgelig ikke kan transportere oksygen. HbCO målt i blodgass korrelerer ikke nødvendigvis med klinisk tilstand; grad av metabolsk acidose må også vurderes. Alvorlige CO-forgiftninger kan gi kognitive senskader hos 10-30 %. Hyperbar oksygenering i trykktank (HBO) har vært brukt for å begrense de neurologiske skadene, men dette er kontroversielt, og studier er ikke entydige. Trykktankbehandling reduserer halveringstiden for HbCO fra ca. 5 timer (romluft) til 20 min.

Behandling

Pasientene skal puste 100 % O₂ (maske med reservoar og maks. oksygenflow), behandlingslengde avhengig av alvorlighetsgrad, vanligvis minst 6 timer.

Trykktankbehandling (HBO) kan vurderes ved

• HbCO >20-30 % og samtidige alvorlige symptomer, men HbCO målt alene er en usikker parameter.
• Bevissthetstap i forløpet (pga. CO), eller alvorlige nevrologiske symptomer.
• Gravide (foster har 10-15 % høyere HbCO enn mor).
• Uttalt metabolsk acidose (Obs cyanid).
• Pas. med iskemisk hjertesykdom/iskemi på EKG.

Ny trykktank på Ullevål gjør det tryggere å behandle ustabile pasienter. Usikker dokumentasjon av effekt av HBO på CO-forgiftninger gjør at man kritisk må vurdere risiko mot nytte, og bruk av ressurser (lang transport fra andre sykehus etc.). Konferer med vakthavende trykktanklege og evt. bakvakt på Giftinformasjonen. Husk at forbigående bevissthetstap kan skyldes andre årsaker (intox).

Hvis pasienten har vært i nærheten av brannkilden, kan sot- og små røykpartikler trekkes langt ned i luftveiene og kompromittere gassutvekslingen. I slike tilfeller er man liberal med bronkoskopi for å rense luftveiene med hyppig skylling/oppsuging fra bronkialtreet (isotont saltvann). Respiratorbehandling kan være nødvendig. Det er ofte mye sotfarget bronkialinnhold å få opp i flere døgn, men lite funn på rtg. thorax. Uforklarlig sirkulasjonssvikt kan skyldes høy "auto-PEEP" pga. sotpartikler i luftveiene (ventilmekanisme ved overtrykksventilasjon). Det høye intrathorakale trykket hindrer venøs tilbakestrømming til hjertet og kan gi et tamponadeliknende sirkulatorisk kollaps. Ø.hjelp bronkoskopi med rensing av luftveiene er livreddende.

Pasienter som har inhalert mye sot og røykpartikler vil ofte ha obstruktiv ventilasjonsinnskrenkning (pipelyder over lungene ved auskultasjon som ved astma) og behov for antiobstruktiv inhalasjonsbehandling (forstøver) i flere dager. Antibiotika haster som regel ikke, og gis først etter at bakteriologi er sikret.