Den gravide pasient

I henhold til internasjonal litteratur forekommer skade i ca. 5–8 % av alle svangerskap. For gravide angis skade å være vanligste morbiditets- og mortalitetsårsak som ikke er direkte graviditetsrelatert. Trafikkulykker er årsak i 2/3 av tilfellene, fallulykker og fysisk vold omlag 1/3. Livstruende skader medfører fosterdød i 40–50 % av tilfellene. Konsekvensen av traumet avhenger av gestasjonsalder, traumets alvorlighetsgrad og påvirkningen på uterin og føtal fysiologi. Det å være gravid ser ikke ut til å påvirke kvinnens mortalitet per se ved ulykker eller skade.

Fosteret trues av hypoxi, anemi og direkte skader. Utfall for fosteret er avhengig av mors tilstand. Derfor er adekvat behandling av mor første prioritet og er det eneste som kan bedre fosterets situasjon. Fosterdød i forbindelse med traume oppstår oftest på grunn av langvarig hypotensjon og/eller hypoksemi hos mor, placentaløsning, uterusruptur, direkte uterustraume eller maternell død.

Uterus ligger beskyttet i bekkenet inntil 12. graviditetsuke, deretter er den et abdominalt organ. Uterus når til navlen ved 20. svangerskapsuke, til costagrensen ved 36. uke.

Uterinveggen blir gradvis tynnere og risiko for føtal skade øker med graviditetslengden.

Myometriet er relativt elastisk, placenta er lite elastisk. Dette predisponerer for skader i uteroplacentærovergangen, noe som kan lede til placentaløsning.

Blodvolum. Maternelt blodvolum øker med 45 %  inntil 28. uke, og er deretter nærmest uforandret frem til forløsning. Det er vesentlig plasmavolumet som øker, kun mindre økning i antall erytrocytter (fysiologisk graviditetsanemi).

Blodflow til uterus øker fra 60 ml/min initialt til 600 ml/min ved termin. Den uterine sirkulasjon er ikke autoregulert, flow er direkte relatert til systolisk blodtrykk. Hypotensjon fører til redusert flow til uterus som kan true fosteret. Hypovolemi kan føre til redusert flow til uterus, selv om mors vitalia er stabile.

Maternelt hjerteminuttvolum øker med 1–1,5 l/min i løpet av de 10 første ­graviditetsukene og vedvarer på dette nivå utover i svangerskapet. Allerede
fra 20. svangerskapsuke kan det oppstå et dramatisk fall i hjerteminuttvolum dersom den gravide legges i ryggleie, på grunn av redusert preload (kompresjon av v. cava inferior).

Hjertefrekvensen øker under svangerskapet med 10–15 slag/minutt.

Blodtrykk. Både systolisk og diastolisk blodtrykk faller 5–15 mmHg gjennom 2. trimester og stiger til utgangsverdi mot termin.

Respiratoriske forandringer. Tidevolumet øker med 40 %, residualvolum går ned med 25 %. Mor har økt oksygenbehov (20 %) og reduserte oksygenreserver.

Arteriell blodgass viser lett hypocapni (PaCO₂ ca. 4,0 kPa). PaCO₂-verdier innen normale referanseverdier for ikke-gravide, kan tyde på respiratorisk svikt hos gravide. Intubasjon kan være en utfordring på grunn av økt vekt, ødem i luftveiene og større brystvolum.

Nivået av koagulasjonsfaktorer er økt. Dette beskytter mot blødning, men øker risiko for trombose og emboli.

Hypovolemi kan foreligge uten at tachycardi, hypotensjon og andre hypovole­mitegn fremkommer hos mor, selv ved blodtap opp til 1,5 liter. Normalt er placentakarene maksimalt dilaterte, og de er sensitive for katekolaminer. Hypovolemi hos mor gir vasokonstriksjon av uterinarterier og derved nedsatt placentaperfusjon og risiko for føtal hypoxi. Føtal distress kan være første tegn på hypovolemi hos mor. Situasjonen er da kritisk både for mor og foster.

• vaginalblødning (mangler i 30 % av tilfellene)
• ømhet ved palpasjon av uterus
• hyppige uteruskontraksjoner
• økt uterusirritabilitet (kontraksjon ved berøring)
• konstante abdominalsmerter (ikke rier)
• kvalme, brekninger
• sirkulatorisk påvirkning, eventuelt sjokk

Placentaløsning kan forekomme selv etter et mindre traume i 3. trimester. Typiske symptomer kan ofte mangle og diagnosen kan derfor være vanskelig. Diagnosen baseres i hovedsak på kliniske funn og cardiotokografi (CTG). Ultralydundersøkelse kan bidra, men funnene kan være uspesifikke og avhenger bl.a. av tiden fra løsning til undersøkelse. Placentaløsningen kan komme så lang tid som 1–2 døgn etter skaden.

• abdominalsmerter
• vaginalblødning
• hypotensjon, sjokk
• avvikende fosterleie (tverr- og skråleie)
• lett å palpere fosteret gjennom bukveggen

Den gravide, skadde pasient behandles initialt etter samme retningslinjer som ikke-gravide. Nødvendig rtg-diagnostikk gjennomføres etter vanlige kriterier. Maternell resuscitering har første prioritet, og følger vanlige prioriteringer for traumepasienter (ABCDE).

• I tillegg til traumeteamet tilkalles bakvakt på fødeavdelingen, som tar med seg ultralydapparat fra fødeavdeling A. Calling nr. 581-73883.
• Væskeresuscitering har spesiell prioritet til mor er fysiologisk normal. CVK-innleggelse prioriteres for optimalisering av volumstatus.
• Unngå kompresjon av v. cava inferior, uterus manøvreres mot venstre, skråpute anlegges. Etter nødvendig diagnostikk legges mor i venstre sideleie dersom man etter en totalvurdering kan tillate dette.
• Mens pasienten stabiliseres gjøres vurdering ved gynekolog. Klinikk og UL-undersøkelse avgjør om det må utføres sectio på Traumestua umiddelbart. Dersom sectio besluttes, tilkalles jordmor fra føde-avdeling A (tel. 15680/15682), jordmor tar med seg asfyksibordet og barnelege tilkalles på calling 581-73 890.
• Når mor er stabilisert, samt ved lette til moderate skader, utføres kontinuerlig CTG-overvåkning minst 4 timer (apparat fra Fødeavd A, tel. 15680/15682). Gynekolog/jordmor er ansvarlig for denne overvåkningen. Ved hyppige uteruskontraksjoner (> 1 hvert 10. minutt) skal overvåkningen forlenges utover 4 t. Ved tegn på føtal distress (bradycardi, tachycardi, decelerasjoner eller nedsatt variabilitet) overveies forløsning. Ved alvorlige skader bør fosteret overvåkes i 24 timer på grunn av økt risiko for placentaløsning og føsterdød.
• Ultralyd for å vurdere intraabdominal væske (FAST) er også en god undersøkelse hos gravide. Diagnostisk peritoneal lavage (DPL) legges over umbilicus, vanlige kriterier.
• Ved maternell livstruende skade kan gjennomføring av sectio forbedre den hemodynamiske situasjon hos mor.
• Dersom vitale funksjoner hos mor opphører etter innleggelse i sykehus, er det mulighet for å redde barnet dersom sectio utføres innen 4–5 minutter.
• Ved lette til moderate skader ved graviditetslengde 24–34 uker, vurderes steroider, 12 mg betametason (Celeston Chronodose®) im. til mor. Dosen gjentas etter 24 timer. Dette bedrer lungefunksjonen hos barnet ved eventuelt for tidlig fødsel.
• Riehemmende midler har ingen plass ved store skader.
• Ved behov for thoraxdren må dette legges 1 til 2 intercostalrom høyere enn vanlig på grunn av høytstående diafragma.

Føtomaternell transfusjon kan opptre etter traume. Hos Rh negativ mor er det indikasjon for å gi immunglobulin anti-D (Rhophylac®) 300 µg im. innen 72 timer fra skade.

Analyse av føtalt Hb eller erytrocytter i mors blod er av liten praktisk betydning i den akutte situasjon, men prøven bør tas umiddelbart slik at svar kan foreligge innen 72 timer og tilleggsdose anti-D gis ved større føtomaternell blødning.

Fostervannsemboli kan utløses ved skade av gravid pasient. Dette kan medføre maternell ARDS-utvikling, sirkulatorisk kollaps og eventuelt DIC. Placentaløsning kan også utløse DIC.

Gravide som utskrives etter lett/moderat traume bør kontrolleres av spesialist etter to uker på grunn av risiko for placentasvikt og tilvekstproblemer hos fosteret.

Tenk på muligheten for at skade kan skyldes vold i nære relasjoner.