Ortopediske infeksjoner, prinsipper

Ortopediske infeksjoner er infeksjoner i muskler, ledd, skjelett og omkringliggende vev, og kan være en alvorlig diagnose. Ytterligere alvorlig er det dersom et implantat (fremmedlegeme) er involvert.

Tegn på infeksjon må utløse rask utredning, vurdering og ofte kirurgi for å bringe den under kontroll. Også overflatiske infeksjoner (hud og underhud) må tas alvorlig da de kan utvikle seg til dype infeksjoner (fascie og sener, bursaer, knokler og implantater), enten direkte eller hematogent.

Særlig utsatte grupper er nyopererte pasienter (< 30 dager = postoperativ sårinfeksjon), pasienter med dårlig regulert diabetes, immunsupprimerte pasienter, rusmisbrukere, pasienter med alvorlig komorbiditet og traumepasienter, men ortopediske infeksjoner kan oppstå spontant i alle aldersgrupper og uten spesielle forutgående hendelser eller risikofaktorer.

Ortopediske infeksjoner kan forårsakes av de fleste bakterier, men de vanligste er gule og hvite stafylokokker, streptokokker.

Utredningen tar sikte på å fastslå om det er en infeksjon, hvilken bakterie som er årsak til infeksjonen og hvilken utbredelse den har. Sykehistorie, målrettet klinisk undersøkelse, blodprøver, bakteriologiske prøver og supplerende billeddiagnostikk danner grunnlaget for videre behandling.

Det er svært viktig at denne utredningen skjer før antibiotikabehandlingen starter, siden pasientfaktorer, utbredelse av infeksjonen og type bakterie vil være avgjørende for type, varighet av, og mål for behandlingen.

Det kliniske bildet preges av betennelsesreaksjon lokalt (smerte, varme, hevelse, rødhet og nedsatt funksjon) og systemisk påvirkning (feber og nedsatt almenntilstand) eller sepsis (Hypotensjon (BT< 100 mmHg), økt respirasjonsfrekvens (RF>22) og/eller påvirket kognisjon). Etter operasjon og traume kan infeksjon være vanskelig å skille fra den postoperative eller posttraumatiske betennelsen.

Supplerende undersøkelser som kan understøtte klinikk og anamnese.

Blodprøver:     

Leukocytter, CRP.

Etter alle ukompliserte ortopediske inngrep skal CRP vanligvis kulminere etter 3 dager og være normal etter maksimalt 3 uker. CRP stiger i løpet av det første døgnet av infeksjonen. Ved akutte, alvorlige infeksjoner er leukocytter til hjelp det første døgnet og er også den prøven som faller først ved behandlingsrespons og infeksjonskontroll.

Bakterieprøver: 

Adekvate bakterieprøver er avgjørende for målrettet behandling. Ta ren, dyp, penselprøve og/eller aspirat, blodkultur og beinbiopsi til mikroskopi, dyrkning, og resistensbestemmelse før start av antibiotika. En pussprøve fra en fistel eller et kronisk sår er av liten verdi. Tilstreb et antibiotikafritt intervall på minst to uker før prøvetaking. Merk rekvisisjonen med dyp ortopedisk infeksjon slik at den undersøkes etter spesielle retningslinjer.

Radiologi:       

Røntgen vil vise osteolyse eller periostal reaksjon noen uker etter infeksjon i bein og ved implantater og skal alltid bestilles som primærundersøkelse.

CT brukes til å påvise dødt bein (sekvestre) ved osteomyelitt.

MR vil antyde utbredelsen av infeksjonen. Særlig nyttig ved osteomyelitter, abcesser og bløtvevsinfeksjoner. Postoperative forandringer vil være synlige i måneder etter kirurgi. MR er svært sensitiv men ikke spesifikk. Må sammenholdes med øvrige undersøkelser og skal ikke tas rutinemessig.

UL kan være nyttig ved abscesser og artritter for diagnostisk og terapeutisk tapping.

Scintigrafi er for en stor del erstattet av MR. FDG-PET-scan kan være til nytte i noen sjeldne tilfeller.

Behandlingen av ortopediske infeksjoner er i hovedsak kirurgisk, dernest antibiotisk. Kirurgien kan både være for å sikre gode bakteriologiske prøver, og for å sanere infeksjonen. Målet er infeksjonskontroll. Grunnprinsippene er:

Blodforsyning: Vurder om det tilstrekkelig blodforsyning for sårtilheling, til å tåle kirurgi og til og frembringe systemisk antibiotika. Tåtrykksmåling (>40 mmHg) eller vurdering av pulser og rekapillarisering er til stor hjelp.

Radikalt debridement: Fjern dødt og infiser vev. Dette kan innbefatte alt fra en liten sårrevisjon, en incisjon av en abscess, skylling av et ledd, fjerning av betydelige mengder vev, til amputasjon. Det viktige er at det tidlig gjøres et radikalt debridement, og eventuelt gjentatte debridementer for å sikre infeksjonskontroll.

Dødromskontroll: Drener abscesser, bursitter og puss i ledd. Sørg for å kontrollere avitale rom etter debridementet ved en av følgende metoder:

            - Punkter og komprimer.

            - La det ligge åpent.

            - Lukke tett men med antigravitasjonelt dren.

            - Fylle det med lokal antibiotika.

            - Fylle det med vitalt bløtvev.

Ikke lukk kontaminerte eller infiserte sår. Dersom det likevel må gjøres, må det være radikalt

revidert, adekvate bakterieprøver må være tatt og evt. dødrom må være adressert og antibiotika må gis etter bakteriesvar.

Implantater: Ved tidlig diagnostikk og behandling (~4-6 (12) uker etter primæroperasjon eller symptomdebut) kan implantater vanligvis bevares. Senere må implantatene vanligvis fjernes eller byttes. Stabil fiksasjon er viktig for sanering av infeksjon. Dersom implantatet ikke kan fjernes kan en:

            - Gjøre grundig debridement, bevare implantat og gi målrettet antibiotika.

            - Ved vellykket sanering, ikke fjerne implantatet.

            - Ved mislykket sanering,

                        - Supprimere infeksjonen til implantatet kan fjernes.

                        - Gjøre grundig debridement, bytte implantat og gi målrettet antibiotika.

Dersom en ikke oppnår infeksjonskontroll må implantatet fjernes og eventuelt erstattes med annen fiksasjon (ekstern fiksasjon). Infeksjon ved implantater kan med riktig behandling med stor sannsynlighet (> 85 %) saneres dersom en kommer til tidlig (Innen 4 uker postoperativt eller innen 3 uker etter symptomdebut). Deretter synker prognosen på grunn av moden biofilm.

Bløtvevskontroll: Sørg for god bløtvevsdekning tidlig. Særlig viktig over sener, bein, ledd og implantater. Ta tidlig stilling til evt. behov for plastikkirurgi.

Antibiotikabehandling bør være målrettet (styrt av resultater av adekvate bakterieprøver), biotilgjengelig og tolerabel.

Empirisk antibiotikabehandling kan benyttes etter prøvetaking til prøvesvar i hht Nasjonal retningslinje for antibiotikabruk i sykehus (OBS allergi).

                        - Empirisk behandling: Cloxacillin

                        - Empirisk behandling med systemisk påvirket pasient: Cloxacillin + Gentamicin

                        - Septisk pasient: Skal overflyttes til og håndteres av infeksjonsmedisinere

Følges på ortopedisk poliklinikk.

Følgende kontrolleres:

- At man får infeksjonskontoll (Klinikk og CRP).

- At brudd tilheler og implantater ikke løsner (Rtg)

- At antibiotika er tolerabel (Blod (Hb og diff), nyre (Kreatinin) og lever (ALAT) + Klinisk (Kvalme, nevropati etc)).

- At infeksjonen er sanert. CRP og 2-4 uker etter seponering av antibiotika.