Posttraumatisk forvirringstilstand (PTF)

Alvorlig traumatisk hjerneskade (TBI) karakteriseres av en eller annen form for bevissthetsforstyrrelse.

Posttraumatisk forvirringstilstand (PTF) er en forbigående tilstand av forvirring og desorientering i oppvåkningsfasen etter en traumatisk hjerneskade. Redusert kognitiv og fysisk kapasitet, motorisk uro, agitasjon og forstyrret søvnmønster er vanlig. Hallusinasjoner og vrangforestillinger kan forekomme. PTF kan vare i minutter, timer, dager, uker, måneder. Forskning viser at varigheten av PTF er med på å indikere skadens alvorlighetsgrad. Miljøtiltak er viktigste tiltak; ved medisinering brukes prinsippet ”Go One, Go Low, Go slow".

Ved mistanke om PTF:

1.Etabler miljøtiltak. 2. Tilstreb tilstrekkelig søvn og etabler døgnrytme. 3. Vurder behov for medikamentell behandling mot forvirring, uro og agitasjon. 4. Vurder behov for vedtak om somatisk helsehjelp §4a (tvangsvedtak).

Klinisk erfaring og forskning viser at en koordinert, gjennomtenkt og strukturert tilnærming er viktig i arbeidet med PTF.

Ved mistanke om PTF henvis til vurdering hos ergoterapeut (Henvisninger, ny sekundær henvisning, avdeling: ERGO-HBE Generell).

Miljøtiltak

Det er viktig å skape struktur for pasienten hvor ro, aktivitet og oversikt inngår for å skape rutiner og trygghet.

•Skjerming (ryddige omgivelser, synlige klokke og kalender, ingen tv/radio/mobil/pc).

• Orientering (tid og sted, få detaljer ang hendelsen), fast dagsstruktur, gjennomgå plan for hver vakt sammen med pasient.

• Balanse aktivitet/hvile, overstimulering kan gi økt uro.

• Prat minst mulig, rolig tempo (språk, handlinger), enkle ja/nei spørsmål, ingen diskusjoner med pasienten, gi pasienten tid til å svare

Medikamentell behandling

Miljøtiltak fremfor medisinering anbefales. Seponer medikamenter som har en negativ effekt på våkenhet og kognitiv funksjon på dagtid (f eks benzodiazpiner, antikolinergika, antiepileptika (hvis forsvarlig), metoklopramid, clonidin, antipsykotika).

Akutt agitert, aggressiv og/eller utagerende pasient, som må beroliges her og nå. (Pasienten er så urolig og agitert at vedkommende er til fare for seg selv eller personalet. Ikke-medikamentelle tiltak virker ikke). Vurder behov for vedtak om somatisk helsehjelp § 4a og bruk undernevnte medikamenter:

1. valg • Tabl. Zyprexa (Olanzapin) smelt 5-10 mg p.o. ad gangen. Max. plasmakonsentrasjon etter 5-8 timer. Max 40 mg/døgn. • Ev. supplere med tabl. Valium (Diazepam) 5 -10 mg. Max. plasmakonsentrasjon etter 2-3 timer.

2. valg • Inj. Zyprexa (Olanzapin) 5 - 10 mg i.m. ad gangen. Max 20 mg/døgn ved i.m. administrasjon og max 3 døgn i strekk. • Ev. supplere med tabl. Valium (Diazepam) 5 - 10 mg. Max. plasmakonsentrasjon etter 2-3 timer.

3. valg • Inj. Haldol 2 mg i.m. Max 10 mg/døgn. • Ev. supplere med tabl. Valium (Diazepam) 5 - 10 mg.

Vær oppmerksom på: *Hvis man gir Zyprexa p.o. og i.m. skal i.m. dose telles dobbelt når døgndose beregnes. *Zyprexa inj.væske er til bruk i.m. og må ikke gis i.v. eller s.c. *Benzodiazepiner (Valium) kan ha paradoks effekt, dvs pasient kan bli mer aggressiv.

Andre behandlingsvalg:

1. Antiepileptika (karbamazepin og valproinsyre) - hvis det foreligger kramper eller bipolar lidelse i tillegg til agitasjon eller aggressivitet (2;3).

2. Antidepressiva – hvis det foreligger en depressiv komponent til uro og agitasjon. (2;3). Konsulter med psykiater ad valg av preparat.

Pasienter med langvarig psykomotorisk uro og problemskapende atferd

1. valg Ikke-selektiv betareseptorblokker (Propranolol 20 mg x 3) – hvis det foreligger agitasjon med samtidig høyt blodtrykk, økt puls og respiratorisk frekvens, temperatur, svette og motorisk uro (1-3). Kan økes med 60 mg hver 3. dag til 300 mg/døgn.

2. valg Antipsykotika: Valget står mellem Quetiapin og Risperidon. Quetiapin velges når man ønsker en sederende effekt, mens Risperidon kun er lett sederende.

a) Quetiapin (Seroquel) 100 mg 1. døgn, økende til 200 mg 2. døgn, fordelt på to doser. Kan økes gradvis til 200 mg x 2, max dose 800 mg/døgn fordelt på to doser. Ønskes kun nattlig sedasjon gis Quetiapin som en dose ved sengetid. Max. Plasmakonsentrasjon etter ca 1,5 timer (tabletter) og ca 6 timer (depottabletter). Dose-vurdering hver 3. døgn ut fra ABS-skjema. Obs! ev. BT-fall.

b) Risperidon tabl 1 mg 1. døgn, økende til 2 mg 2. døgn, fordelt på 2 doser. Dose-vurdering hver 3. døgn ut fra ABS-skjema.

Pasienter med forstyrret døgnrytme

Døgnregulering og sovemedisin:

a) Melatonin 4-6 mg 1–2 timer før sengetid.

b) Imovane 3,75 – 7,5 mg ved sengetid. Max i 2 uker. Bør ikke gis som fast medisin.

c) Mianserin 10 mg ved sengetid. Max i 2 uker. Forbedrer den dype søvnen og gir bedre sammenhengende søvn, men er meget sederende.

Vær oppmerksom på: Mirtazapin (Remeron) kan forårsake mareritt, av den grunn kan Mirtazapin ikke anbefales.