NEWS 2 Pasientforløp -scoring - bruk av observasjonskurve

Beskrive bruk av verktøyene ABCDE, NEWS 2 og ISBAR for tidlig oppdagelse av forverret tilstand og håndtering av akutte tilstander.

Målgruppe: Alle som er involvert i pasientbehandlingen

Ansvar: Avdelingsledelsen har ansvar for implementering av prosedyren og for at alle er kjent med innholdet og for bruk av verktøyet på sin seksjon

Alle i målgruppen er ansvarlig for at prosedyren blir gjennomført på riktig måte

NEWS 2 (National Early Warning Score 2):

NEWS er et scoringsverktøy som er utarbeidet med den hensikt å avdekke en gradvis eller plutselig forverring i tilstanden til pasienter. Videre formål er å bidra med beslutningsstøtte i den kliniske respons. NEWS 2 er en videreutvikling av NEWS 1 og MEWS utarbeidet av The Royal College of Physicians (UK)

I denne prosedyren menes "NEWS 2" når begrepet NEWS benyttes

Begrensninger/forsiktighetsregler ved bruk av NEWS 2:

VURDER VITALPARAMETRE HVER FOR SEG:

Det er viktig at helsepersonell ikke ser ensidig på aktuelle NEWS- score, men vurderer vitalparametrerne hver for seg, ut i fra sitt kliniske skjønn. Eksempel: Høyt blodtrykk - hypertensjon gir først utslag på NEWS ved systolisk BT ≥220. Ved MHH skal lege alltid kontaktes ved systolisk BT ≥180, uavhengig av NEWS- score.

IKKE ALLE AKUTTE TILSTANDER SLÅR UT PÅ NEWS- SCORE:

Det er fullt mulig å ha symptomer på alvorlige tilstander, f.eks i startfasen av hjerteinfarkt, hjerneslag eller lungeemboli, uten at dette gir noen økt NEWS-score. Helsepersonell skal alltid gjøre en helhetlig vurdering av pasienten og ved grunnleggende bekymring for pasientens tilstand, skal lege kontaktes:

• Vurdér derfor alltid alvorlige kliniske tegn og symptomer sammen med NEWS.
• NEWS- brukere kan alltid anvende "SPESIALKRITERIE: Grunnleggende bekymring for pasientens tilstand" , og sette pasienten direkte i rød responsfarge (se NEWS 2 responsskjema).

NEWS 2 kan brukes på personer - over 16 år med unntak av gravide i siste trimester

og barn.

• TRIGGER: Skårer 3 eller mer i én parameter. Pasienten får GUL respons
• For barn benyttes: PEVS med PEDSafe
• For gravide brukes: 0-NEWS

Scoringskjemaet brukes ved gjennomføring av målinger, og angir en poengsum for hver av de kliniske parameterne.

Om ACVPU og "normal søvn": Dersom pasient skåres om natten og har normal søvn, får pasienten skår=0. Dette forutsetter at pasienten ikke har endret bevissthet eller forvirringstilstand, ikke bruker opiater eller sedativa.

Bruk av Sp02 skala 2 ved kronisk oksygeneringssvikt brukes ikke på MHH fordi vi ikke behandler disse pasientene her.

DOKUMENTASJON

• NEWS 2 dokumenteres i observasjonsark og signeres av den som har utført målingen.
• Ved NEWS ≥5 eller trigger: skal det dokumenteres i DIPS under sykepleierdokumentasjon; 1) skår 2) responsfarge 3) hvem er varslet 4) tiltak og videre plan

FØR INNLEGGELSE - PREOPERATIV SCORING (POPP)

Anestesilege vurderer:

• SMERTEUTSATT: Kartlegge evt. om pasienten er smerteutsatt; Høyt forbruk av analgetika over tid, opiatbruk, lav smerteterskel, kroniske smerter, rusmisbruk.

INNLEGGELSE - NULLSCORING

Kirurgiske pasienter skal NULL-scores før operasjon, helst maksimum 1 døgn før, evt. på POPP fredag før operasjon mandag.

Null-score dokumenteres og signeres på NEWS Observasjonskurve i kolonnen «nullscore»

• oppmøte POPP eller innleggelse sengepost dagen før opr; scores i mottak av sykepleier/hjelpepleier
• Sammedagsinnleggelse (SDI); scores i mottak av sykepleier/hjelpepleier
• Alle andre innleggelser; scores enten i mottaket eller ved mottak på sengepost/poliklinikk

REVMATOLOGISK POLIKLINIKK

• Pasienter til Ilomedin- behandling og andre inneliggende infusjoner
• NULLSCORING gjennomføres av sykepleier ved mottak av pasient
• Scores x 1 de resterende dagene, (eller oftere ved behov)

• Pasienter til Infusjonsenheten scores av sykepleier ved behov og/eller etter ordinasjon fra lege

MOTTAK

• NULLSCORING: Dokumenteres og signeres på NEWS Observasjonskurve, og i DIPS
• Dersom pasienten ved mottak har NEWS- score > 0, informeres lege som skal ta imot pasienten, eller anestesilege som har tilsyn.
• Ved NEWS ≥5 eller trigger: NEWS-notat i DIPS, og vurdere respons/tiltak.

POSTOPERATIV AVDELING

• NEWS-måling når pasienten er våken etter anestesi
• NEWS scoringsintervall; etter responsfarge, minimum hver 4.-6. time
• Visitt: Status gjennomgås ved sykepleiernes rapport og legevisitt

SENGEPOST

NEWS- scoring skal skje ved ankomst, jf. responsfarge, men senest 4-6 timer etter siste måling på PO (se NEWS 2 respons-skjema)

• • Operasjonsdagen, frem til kl. 08 neste dag:
    • For pasienter som har vært stabile på PO og som har NEWS- scor 0 på kvelden er det tilstrekkelig å måle respirasjonsfrekvens kl. 24 og ny NEWS mellom kl. 5 og 7
    • For øvrige pasienter skal NEWS tas minimum hver 4.-6. time frem til kl. 08.

• 1. postoperative dag frem til kl. 08 neste dag: minimum hver 12. time
• 2. postoperative dag: videre scoring kun dersom NEWS >0, fortsetter inntil NEWS = 0, eller annet bestemmes av lege.

Videre målinger gjøres på følgende pasienter:

• Pasienter som er passive eller med infeksjon scores hver vakt.
• Pasienter som får opiater intravenøst.
• Andre tilstander, etter vurdering av lege.

• VISITT
  • Status på NEWS gjennomgås ved sykepleiernes rapport og legevisitt

• 2. postoperative døgn: videre scoring kun dersom NEWS >0, fortsetter inntil NEWS = 0, eller annet bestemmes av lege.

Sykepleier kontakter lege etter responsskjema dvs. pasienter som har gul/orange/rød responsfarge.

VAKTHAVENDE ORTOPED OG REVAMTOLOG

• Besvare henvendelser og følge ISBAR- malen i kommunikasjon med annet helsepersonell.

• Gjennomføre klinisk vurdering, iverksette medisinske tiltak iht NEWS responsskjema, og dokumentere tiltak i DIPS (handlingsplan).
• Ta kontakt med øvrige vaktleger ved behov
• Rapportere om relevante pasienter til pasientansvarlig lege ved vaktslutt, eller tidligere dersom medisinsk behov.

Operatør eller tilhørende seksjonslege skal alltid kontaktes først på dagtid i ukedagene. Vakthavende kontaktes på kveld og i helg, men er ikke tilstede på huset fra lørdag ettermiddag til mandag morgen.

News2 Observasjonskurve brukes som overvåkningskurve postoperativt.

Den skal gjennomgås ved vaktskiftet, legevisitt og ved forverring av tilstanden til pasienten.

Kurven blir skannet inn i pasientens journal etter oppholdet.

Oppdateres kontinuerlig med nye målinger. Hver måling skal signeres.

• • Innleggelsesdato: Skriv full dato 2/6-23
  • Operasjons dato: Operasjon/Diagnose/inngrep
  • Dato: Dato og måned for måling: 30/4, 1/5
  • Tid: Kun hele klokketime: 14, 16, (evt. tilføye minutter ved spesielle hendelser)
  • Respirasjonsfrekvens: Skriv den målte verdien på riktig linje (farge=score)
  • SpO2: Skriv den målte verdien
  • O2-tilførsel: Skriv antall l/min
  • Blodtrykk systolisk: Skriv inn s eller tall
  • Blodtrykk diastolisk: Skriv inn tallverdien
  • Puls: Skriv inn • eller tall på riktig linje/rubrikk
  • CNS: Skriv aktuell bokstav (A-C-V-P-U) på riktig linje
  • Temperatur: Skrives med tall på aktuell rubrikk
  • NEWS 2: Skriv inn total verdi, responsfarge og scor.intervall.

Videre pasientobservasjoner på NEWS 2 kurven noteres fortløpende og ved behov. Se baksiden av NEWS 2 skjema for utfyllende informasjon.

Dersom det gjøres isolerte målinger av f.eks. BT, skal disse verdiene dokumenteres på observasjonsarket. Dette regnes da ikke som en NEWS-scoring.

NEWS 2 RESPONSSKJEMA OG RASK RESPONSSYSTEM (RRS)

• Rask Respons System (RRS) brukes både nasjonalt og internasjonalt for å samordne ulike elementer og opplæringssystemer rettet mot å håndtere akutte medisinske situasjoner.

• NEWS 2 / ISBAR / ABCDE skal bidra til systematisk, objektiv vurdering av pasientens kliniske tilstand og dokumentasjon av dette. Metodene skal bidra til god tverrfaglig kommunikasjon mellom helsepersonell om kliniske fakta relatert til pasientenes tilstand.

Responsskjemaet definerer standard respons på MHH:

1. Hvem som skal varsles

2. Aktuelle tiltak

3. Indikasjon for overflytting til høyere behandlingsnivå.

4. Scoringfrekvens

Avvik fra anbefalt respons skal dokumenteres i journal og på NEWS-observasjonsark.

KARTLEGGING AV VITALE FUNKSJONER

ABCDE:

ABCDE er et klinisk verktøy for kartlegging av vitalfunksjoner til å gi akuttmedisinsk respons

og brukes av helsepersonell der det mistenkes at det foreligger en akutt forverring.

• Vurder først pasienten med ABCDE og iverksett nødvendige tiltak, gjør deretter NEWS skår.
• Det er ikke nødvendig å benytte ABCDE ved rutinemessig NEWS 2 skåring og når det ikke er mistanke om forverring.

ISBAR (Identifikasjon, Situation, Background, Assessment og Recommentation):

• ISBAR er et kommunikasjonsverktøy som bidrar til tydelig kommunikasjon mellom faggrupper om pasienters tilstand.
• ISBAR kan brukes på alle nivå i helsetjenesten og av alle profesjoner.
• Metoden bidrar til at helsepersonell snakker samme språk og forebygger misforståelser. Kommunikasjon om pasientbehandlingen ved hjelp av ISBAR fremmer tidlig og relevante tiltak ved forverring i pasientens tilstand.

SEPSIS

Ved mistanke om infeksjon og NEWS ≥ 5, vurder alltid om det kan være sepsis. Dette gjelder særlig ved nyoppstått forvirring.

Pasienter med mistenkt sepsis skal ha antibiotika innen en time.

Forsinket oppstart av sepsisbehandling øker dødeligheten.

DELIR

Ved nyoppstått forvirring (C) så bør det vurderes å gå videre med nærmere kartlegging.Forebygging og behandling av delirium

• Oppfølging av meldte uønskede hendelser og avvik i skåringsintervall jamfør Rask Respons System (RRS)
• Interrevisjon for etterlevelse av bruk