Lungeemboli

Kapitlet omfatter diagnostisering og behandling av akutt lungeemboli. Anbefalingene bygger på "2019 ESC Guidelines for det diagnosis and management of Acute Pulmonary embolisme" www. escardio.orghttps://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 og er tilpasset forholdene på OUS Ullevål sykehus.

Embolisering til en eller flere pulmonalarterier fra en trombe, vanligvis fra en dyp venetrombose i u.ex, alternativt fra tumor eller luft. Dette kapitlet omfatter venøs tromboembolisme.

Svært varierende symptombilde fra ingen eller uspesifikke symptomer, til brystsmerter (respirasjonsavhengige), dyspne, takykardi, takypne, hemoptyse, synkope og sirkulatorisk kollaps.

Lab: Generelle blodprøver inkl koagulasjonsstatus og hjertemarkører ved mistenkt LE. D-dimer har høy negativ prediktiv verdi (>98 %) for LE.

Troponin og proBNP stiger ved økende hemodynamisk belastning og er vanligvis normale ved mindre embolier.

Arteriell blodgass. Ofte sees respiratorisk alkalose. Laktatstigning kan sees ved alvorlig LE.

EKG: Lite spesifikt og sensitivt, men viktig differensialdiagnostisk. Sinustakykardi RBBB (høyre grenblokk) er typisk. EKG med: SI, QIII, TIII. Supraventrikulære og ventrikulære arytmier, ST-depresjon og T-inversjon kan forekomme.

Rtg thorax: Evnt diff. diagnostisk, men ved mistanke om LE skal CT (se under) rekvireres.

Ekko-cor: Anbefales til sirkulatorisk påvirkete pasienter og ved (mistanke om) sentrale lungeembolier for å vurdere om det foreligger høyre ventrikkel-dysfunksjon og samtidig utelukke annen årsak til sirkulasjonspåvirkning.

CT pulmonal angiografi (CTPA): Høy sensitivitet for å påvise lungeemboli. Avklarende i forhold til differensialdiagnoser og kan evnt kombineres med

CT aorta.

• Ved lav/middels risiko for LE (i henhold til Geneva eller Wells skår) og negativ d-dimer er det ikke indikasjon for CTPA.
• Ved lav/middels risiko for LE og positiv d-dimer er det indikasjon for videre utredning med CTPA
• Ved høy risiko anbefales CTPA uavhengig av d-dimer

Utredning ved graviditet: Skåringssystemene som Wells og Geneva er ikke validert for gravide. D-dimer er ofte forhøyet i svangerskapet. Normal d-dimer har høy negativ prediktiv verdi særlig når klinisk mistanke er liten.

Utredning på klinisk mistanke med CTPA.

Skåringsvektøy: Geneva eller Wells skår kan brukes for å beregne pretest sannsynlighet hos hemodynamisk stabile pasienter.

Det er viktig med rask oppstart av behandling hos pasienter med moderat til høy mistanke eller påvist LE. 

Ved høy mistanke/påvist LE og hemodynamisk ustabil pasient startes behandling umiddelbart (se under behandling av pas. med hy risiko for tidlig død) 

• Konferer overlege med erfaring i behandling av LE (bakvakt akuttmedisin og/ eller kardiologisk bakvakt)

Ved påvist LE skal pasienten risikostratifiseres til lav, intermediær lav-høy, eller høy gruppe (i henhold til tabell) for tidlig død ut fra:

• sPESI: Simplified PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)
• Tegn
  • på hemodynamisk instabilitet
  • på høyre ventrikkel dysfunksjon
  • biomarkører: troponin og proBNP
• Trombe i hø. hjertehalvdel eller i et patent foramen ovale regnes som høyrisiko gruppe.

• Kartlegg blødningstendens og kontraindikasjoner mot antikoagulasjon og trombolystisk behandling der det kan være aktuelt.

Generelle behandlingsprinsipper:

• 0₂-tilførsel v/b. OBS - overtrykksventilering (NIV, respirator) kan medføre hypotensjon hos pasienter med høyre ventrikkel belastning.
• Ved påvirket sirkulasjon:
  • Krystalloider: Max 0.5 l første 30 min. Videre væske evnt ved påvist hypovolemi. Volumbelastning kan forverre en hø. ventrikkelsvikt.
  • Vasoaktive medikamenter: Noradrenalin er førstevalg. Kan evnt kombinert med dobutamin. Vasopressin kan vurdere; gir muligens mindre pulmonal vasokonstriksjon enn noradrenalin.
  • ECMO skal vurderes ved alvorlig sirkulasjonsvikt og hjertestans. Evnt kombinert med trombektomi (se eget avsnitt).

     

     

Antikoagulasjonsbehandling:

Vurder alltid blødningsrisiko før oppstart med antikoagulasjon (Alder >75 år, tidligere blødninger, aktiv cancer, tidligere hjerneslag (både iskemisk og hemorragisk), kronisk lever- eller nyresykdom, NSAIDs, antitrombotisk- og antikoagulasjons behandling).

• Hemodynamisk stabil pasient med mistanke om eller påvist LE 
  • Ved liten mistanke om LE, vent med antikoagulasjon til LE påvist.
  • Ved moderat til høy mistanke eller påvist LE: Lavmolekyært heparin (LMWH)/Dalteparin 100-120 IU/kg x 2 sc. med overgang til DOAK etter 2-5 dager.
  • DOAK direkte kan være aktuelt hos pas. med perifere LE , lav risiko og komorbiditet. Må vurderes individuelt.
  • Ufraksjonert heparin i kontinuerlig infusjon kan være aktuelt til pasienter med alvorlig nyresvikt, overvekt, økt risiko for blødning eller dersom man vurderer at det kan bli aktuelt med trombolytisk behandling eller trombektomi.
• Hemodynamisk ustabil og høy risikogruppe for tidlig død (forhøyet PESI skår og høyre ventrikkel dysfunksjon) med mistanke om LE, eller påvist LE
  • Bolusdose med ufraksjonert heparin 5000-7500 E iv kan gis til pasienter med høy mistanke om LE el påvist LE hvor man vurderer trombolyse el trombektomi. Ta APTT baseline prøve før heparin gis !
  • Skal vurderes for trombolyse og/eller trombektomi.
    • Vurderes sammen med bakvakt med erfaring i behandling av alvorlig lungeemboli (bakvakt på medisinsk intensiv og/el kardiologisk bakvakt som evnt konfererer med intervensjonsradiolog).
    • Trombolyse kan vurderes til pasienter i høy intermediær risiko-gruppen, spesielt hos de med signifikant takykardi, alvorlig hypoksemi, respirasjonsbesvær og/eller utbredte lungeembolier uten kontraindikasjoner.
    • Kontraindikasjoner mot trombolyse 
      Absolutte kontraindikasjoner: Iskemisk slag siste 6 mnd. Tidligere hjerneblødning eller hjerneslag av ukjent årsak. CNS neoplasme. Alvorlig traume, hodeskade eller kirurgi siste 3 uker. Økt blødningstendens. Pågående blødning.
      Relative kontraindikasjoner: TIA siste 6 mnd. Pågående antikoagulasjonsbehandling, graviditet eller første uke postpartum. Ikke komprimerbare karpunksjoner. Traumatisk rescusitering. Refraktær hypertensjon, syst. BT >180, avansert leversykdom, infeksiøs endokarditt, ulcus duodeni/ventrikuli.

• Alteplase (= Actilyse) 10 mg bolus over 1-2 min etterfulgt av 90 mg iv over 2 t. (Vekt < 65: Max dose 1.5 mg/kg)
  • Rask effekt. Best effekt gitt innen 48 t etter symptomdebut, men kan gis senere.
  • Ved relative kontraindikasjoner og/eller høy alder kan man vurdere halv infusjonsdose (10 mg + 40 mg over 2 timer.)
• Ved hjertestans, se eget avsnitt
• Blødning ved trombolytisk behandling:
  • Stopp infusjonen
  • Vurdér: traneksamsyre (= Cyklokapron) og plasma.
  • Protaminsulfat er aktuelt hvis heparin er gitt.
  • Konsultér evnt hematolog, kirurg og/eller intervensjonsradiolog der det er aktuelt.
• Antikoagulasjonsbehandling etter trombolyse:
  • LMWH (Dalteparin 100 E/kg sc x 2) gitt umiddelbart etter trombolyse hvis det er ikke er tegn til blødninger og pasienten er stabilisert hemodynamisk.
  • Alternativt ufraksjonert heparin, kontinuerlig infusjon se E-håndbok Heparininfusjon https://ehandbok.ous-hf.no/document/7714

Primært for pasienter i høy risikogruppe for tidlig død (hemodynamiske ustabile) der det er kontraindikasjoner mot trombolyse eller når trombolyse ikke har hatt tilstrekkelig effekt.  Kan vurderes til enkelte pasienter i intermediær høy risikogruppe.

• Utføres av vaskulær intervensjonsradiolog på OUS Ullevål. Døgnkontinuerlig tilbud (48297027)
• Tilkall anestesilege 581-73861 som informeres og følger opp pasienten sammen med behandlende lege.
• Trombektomi er en perkutan prosedyre som utføres på angiolab. Via tilgang i lyskevene føres et stort kateter opp i lungearteriene og tromber/embolier aspireres. Tromber i høyre hjertehalvdel, «clot in transit» kan også aspireres. Ved hjelp av et blodsparingssystem kan en stor del av medfølgende blod ved aspirasjon settes tilbake i pasienten. Blodtap blir sjelden mer enn 500 ml. Heparin bolus iv gies når tilgang i lysken er etablert, ønsket APTT 250-300 sek.  Forventet prosedyretid: 1-2 timer. Etter prosedyren settes en komprimerende sutur i lysken som strammes med en kran eller plate (Flowstasis). Denne skal sitte på til påfølgende dag og fjernes da av intervensjonsradiolog.

• Etter ferdig prosedyre: LMWH (Dalteparin 100 E/kg sc x 2) 100 E/kg sc x 2 etter 60 min. Evnt heparininfusjon ved økt risiko for blødning.

• Hjertestans
  

• AHLR anbefalt i opptil 60-90 min hvis ikke ECMO aktuelt.

• Økt risiko for tromboembolisme under svangerskapet og postpartum.
• Utredes som ikke-gravide, men d-dimer er ofte forhøyet pga graviditet.
• CTPA på indikasjon.
• Kontakt gynekolog hvis samtidig obstetriske problemstillinger. Det skal da vurderes om pasienten skal taes i mot på føde-/gyn. avd
• Egne retningslinger ved antikoagulasjon i forbindelse med fødsel, og spinal/epidural.
• Oppfølging på svangerskapspoliklinikk
• Se også ESC guidelines og e-håndbok Trombose og graviditet https://ehandbok.ous-hf.no/document/40040

Behandling med lav- og intermediær risiko for tidlig død. Stabil hemodynamikk

• LMWH (Dalteparin) 100-120 E/kg x 2 sc eller klexane 1 mg/kg x 2 (basert på vekt tidlig i svangerskapet opptil 100kg). Max dose må ikke overskrides.
• Behandles under hele svangerskapet og 6 uker postpartum.
• Total behandlingslengde 3 -6 måneder. LMWH kan benyttes av ammende kvinner
• DOAK er ikke anbefalt i svangerskap eller til ammende.

Behandling med høy risiko for tidlig død. Sirkulatorisk ustabil (hemodynamisk sjokk) eller ved hjertestans.

• Må vurderes sammen med erfarne overleger i behandling av LE. Aktuelt å involvere obstetriker, bakvakt medisinsk intensiv, kardiolog, hematolog, intervensjonsradiolog, thoraxkirurg og anestesilege

• Ved hjertstans tilkalles stansteam. Se egen prosedyre for hjertestans hos gravide. 

  • Hjertestans hos gravid >20 uker;: Tenk på å forberede straks-sectio grad 1

    Dersom ikke sirkulasjonsgivende hjerterytme hos mor etter 4 minutter, må avgjørelse tas om umiddelbart forløsning.

• Aktuelle behandlingsalternativ:
  • Trombolyse er relativt kontraindisert, men aktuelt ved livstruende tilstand.
  • Kateterbasert trombektomi
  • ECMO

Idiopatisk venøs tromboembolisme

• Begrenset utredning med grundig anamese, klinisk undersøkelse, hemofec og blodprøver. 
• Utvidet diagnostikk på mistanke om underliggende sykdom eller cancer
  • Radiologi: CT thorax, abd, bekken.
  • Koloskopi
• Utvidete blodprøver evnt tumormarkører.
• Trombofiliscreening er indisert ved venøse tromboser på uvanlige steder (sinusvenetrombose, portvenetrombose evnt andre abdominale vener eller svært omfattende tromboser). Trombofiliscreening består av antitrombin, Protein S og C, Leidenmutasjon, protrombinmutasjon og antifosfolipidantistofer (lupus antikoagulant, anti-kardiolipinantistoff og anti-beta2 glykoprotein). I tillegg kan man vurdere å gjøre utredning mtp myeloproliferativ sykdom (JAK-2), konferer evt med vakthavende hematolog.

• Førstegangs LE med påvisbar årsak som feks traume/kirurgi/immobilisering: 3-6 måneder.
• Behandlingstid uten påvisbar årsak, gjentatte LE, kreftpasienter og ved antifosfolipidsyndrom: Vedvarende antikoagulasjonsbehandling til evnt blødningsrisiko oppveier for tromboserisiko.
• Gravide skal ha LMWH.
• Ved antifosfolipidsyndrom: Rådfør hematolog for oppfølging (Marevan behandling).
• Kreftpasienter (rådfør evnt med hematolog):
  • LMWH ved hjernemetastaser eller cancer som gir økt blødningsrisiko (GI, urotelial-cancer eller pågående aktiv kjemoterapi som kan gi trombocytopeni)
  • LMWH til høyrisiko pasiennter for trombemboli.
  • DOAC til lavrisikopasienter.
  • Henvises hematologisk poliklinkk.

Medikamenter: Se felleskatalogen. Obs dosering ved redusert nyrefunksjon

DOAC (direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler)

Alternativer: 

• Apixaban (Eliquis): kan startes direkte med 10 mg x 2 i 7 dager, deretter 5 mg x 2 i tot 6 måneder. Deretter 2.5 mg x 2 ved indikasjon for vedvarende profylaktisk behandling. 
• Rivaroksaban (Xarelto): kan startes direkte med 15 mg x 2 i 3 uker. Deretter 20 mg x 1 i 6 mnd, og deretter vedlikeholdsbehandling 10 mg x 1.
• Dabigatran (Pradaxa) kan startes etter 5 døgn etter LWMH. Se dosering i Felleskatalogen. Obs nyrefunksjon
• Edoxaban (Lixiana): Kan startes etter 6 døgn med LMWH, 60 mg x 1 i 3-6 mnd.  

Individuell oppfølgning:

Det bør gjøres en vurdering mtp bakenforliggende årsak til tromboembolisk episode under innleggelsen og senest ved utskrivelse da dette vil ha konsekvens for videre oppfølging og lengde på antikoagulasjonsbehandling. 

• Henvisning til hematologisk poliklinikk ila 3-6 måneder med tanke på utredning, oppfølgning og behandlingsvarighet av antikoagulasjonsbehandling.
• Utredning for mistanke om post-lungeembolisyndrom eller kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon ved vedvarende symptomer som dyspne og nedsatt abeidskapasitet i >3 mnd etter LE. Utredning med ekko cor, ventilasjons-perfusjon scintigrafi, MR cor og kardiopulmonal belastningstest (CPET) kan være aktuelt.