• Vi anbefaler kombinert spinal/epidural (CSE) ved behov for rask smertelindring (se avsnitt om spinal), men at epidural smertelindring er førstevalg i de fleste tilfeller.1
• Vi foreslår at innstikksted for epiduralkateter er under conus medullaris (L2) ved uerfarne anestesileger, samt hvis epiduralkatetret plasseres seint i fødselsforløpet men har ellers ingen generell anbefalinger om lumbalt eller lav-thorakalt innstikksted.2
• Vi anbefaler at det brukes lav-dose blandinger (bupivakain-konsentrasjon ≤ 1 mg/ml eller tilsvarende konsentrasjon ropivakain) eller ultra-lav-dose blandinger (bupivakain-konsentrasjon < 1 mg/ml)3 inneholdende et lipofilt opioid til å vedlikeholde smertelindringen gjennom fødselen.
• Vi foreslår å bruke en ferdig medikamentblanding for å unngå medikamentfeil og kontaminasjon.
• Vurder å bruke en bolusdose av medikament-blandingen som brukes til  vedlikehold, som test-dose, samt at den samme blandingen brukes til videre top-up-doser etter avklart testdose.
• Vi anbefaler å vedlikeholde behandlingen med programmert intermitterende bolus (PIEB) i tillegg til pasientstyrt bolus (PCEA) for ekstra tilførsel av medikament ved behov.45 Hvis PIEB ikke er mulig, anbefaler vi kontinuerlig infusjon (CEI) kombinert med pasientstyrt bolus (PCEA) for ekstra tilførsel av medikament ved behov.6
• Vi foreslår en strukturert diagnostisk og terapeutisk fremgangsmåte for å utbedre en mangelfull epidural smertelindring. Se problemsøking ved utilstrekkelig smertelindring.
• Vi anbefaler at kvinnen har en velfungerende intravenøs tilgang før epidural analgesi startes, samt at hun monitoreres med puls og blodtrykk før og i 30 minutter etter epidural analgesi er etablert.
• Vi foreslår at hypotensjon etter epidural analgesi behandles med 5-10 mg efedrin eller 0,05 – 0,1 mg fenylefrin, alternativt 500-1000 ml væskebolus hvis hypovolemi/dehydrering er antatt årsak i tillegg til leieendring til sideleie og evt. oksygen. Vi foreslår ikke å gi profylaktisk væske eller medikament for å forebygge hypotensjon. Se Komplikasjoner ved nevroaksial smertelindring
• Vi foreslår at urinblærens fyllning overvåkes, enten ved regelmessige tømminger, eller ultralyd-scanning.

Internasjonalt er både epidural og CSE mye brukt, sannsynligvis basert på lokale tradisjoner. Flere randomiserte studier på området oppsummert i meta-analyser indikerer at bruk av CSE gir litt raskere initial smertelindring, lavere risiko for unilateral blokkade, men ellers få forskjeller i smertelindring, og med økt risiko for forbigående føtal bradykardi.17I senere år har en ny teknikk blitt utviklet; dura-punktur-epidural, hvor det lages et hull i dura, men uten å injisere medikament. Flere randomiserte studier tyder på at dette kan muligens gi raskere anslag av smertelindring sammenlignet med epidural, men ellers få fordeler eller ulemper,8 men metoden trenger sannsynligvis mere validering før den blir tatt i utbredt bruk. Basert på disse funnene, sammenholdt med at epidural er tradisjonelt valg de fleste institusjonene i Norge anbefaler vi derfor epidural analgesi som førstevalg, men at CSE kan vurderes ved behov for rask smertelindring f.eks. ved rask fremgang i fødsel og/eller usikkerhet om varighet av fødselen, eller ved uttalte smerter som forhindrer pasienten å sitte stille ved anleggelse av epidural.

Det foreligger få randomiserte studier for å veilede på hvilket nivå av columna epiduralen bør anlegges. En randomisert studie fant sammenfatningsvis at det totale behovet for tilleggsdoser av lokalanestesi ikke var forskjellig når epiduralen ble anlagt «høyt» (L1-2) eller «lavt» (L4-5), men at den «lave» gruppen trengte flere doser tidlig i fødselen, og den «høye» gruppen senere i fødselen, sannsynligvis pga bedre analgesi i perineum/vagina.2 Dette kan derfor i noen tilfeller være veiledende ved valg av innstikksted (dvs lavere innstikk senere i fødselen). For å redusere risikoen for medulla-skader så foreslår vi at uerfarne leger i spesialisering stikker under antatt medulla-nivå (L3), da denne gruppen sannsynligvis har høyere risiko for durapunktur.

 
Leiring ved anleggelse (sittende/liggende) bør følge operatørs preferanser da det finnes fordeler og ulemper med begge posisjoner (større risiko for blod på kateteret ved sittende,910 men muligens lettere å identifisere mittlinjen). Likeledes har en cochrane-analyse vist at det ikke er forskjell i komplikasjoner når en sammenligner luft eller væske (NaCl) ved «loss-of-resistance»- teknikken,11 men kan samtidig gi dårlige kvalitet på den smertelindrende behandlingen.12 Vi anbefaler derfor bruk av NaCl ved LOR som førstevalg.

Formålet med testdosen er å sikre at epidural-katetret ikke ligger intratekalt eller intravenøst. Det foreligger ikke sterk evidens på dette området, men tradisjonelt har adrenalin blitt brukt til å avdekke intravasal plassering av kateter hvor stigning i hjertefrekvens > 20 % indikerer intravasal plassering,13 men denne test sees av flere som usikker, da hjertefrekvensen svinger i forbindelse med rieaktivtet, og fører derfor potensielt til falske positive utfall.14 Samtidig tyder visse undersøkelser på at risikoen for intravasal plassering er liten (0,02-0,95 %) ved fravær av blod på kateteret ved aspirasjon.14 Videre har case reports vist at bruk av lidokain-bolus 30-45 mg intrathekalt fører til hypotensjon hos majoriteten (80 %) av pas. med intrathekalt beliggende kateter.15 En studie fant at sensitivitet og spesifisitet for 5 mg ropivacaine med sufentanil intrathekalt var 100 % etter 3 minutter, og forekomst av hypotensjon var lav (10%).16 Vurder derfor en bolus av den blanding som skal brukes til vedlikehold også brukes som testdose.

Det bør gis ytterligere boluser (utover testdosen) av den valgte medikamentblandingen for å initiere smertelindringen. Volum avhenger av konsentrasjon på blandingen, men på generell basis foretrekkes større volum og lavere konsentrasjoner, som er vist å gi bedre smertelindring enn boluser med mindre volum og høyere konsentrasjon.17 Oppstartsdosen bør tilpasses den enkelte gravide, basert på høyde, smerteintensitet og progresjon i fødselen, men vi foreslår at det gis en bolus på 10-15 ml i tillegg til test-dosen (avhengig av medikamentblanding).1318 

Flere randomiserte studier indikerer at bruk av medisinblandinger med lav konsentrasjon av lokalanestesi i kombinasjon med lipofile opioid har ekvipotent analgetisk effekt, men med reduksjon av bivirkninger som motorisk blokkade,3 og bidrar dermed ikke til økt risiko for instrumentell assistert fødsel.19  De mest brukte medisinblandingene består av ropivakain eller bupivakain, kombinert med fentanyl eller sufentanil. Ropivakain er noe mindre potent enn bupivakain (ca 60 % potens),20 og er vist å gi mindre motorisk blokkade, men forlenger utdrivelsesfasen sammenlignet med bupivakain.212223 Flere andre adjuvantika er også studert, herunder midazolam, klonidin,24 dexmedetomidin,25 neostigmin26 og adrenalin.27 De fleste av disse er ikke i klinisk bruk pga uønskede bivirkninger som sedasjon (midazolam og klonidin), hypotensjon (klonidin) kvalme (intrathekal neostigmin) eller risiko for neurotoksistet (midazolam28), og i Norge er kun adrenalin i klinisk bruk ut over lokalanestetika og opioid.29 Adrenalin er i noen studier sett å potensere den smertelindrende effekten av opioider og LA,273031 men med mulig økt risiko for motorisk blokkade.31  Dexmedetomidin virker lovende, men det finnes enda ikke nok evidens til å anbefale det.

Siden det ikke overbevisende vitenskapelige argument for å velge en blanding foran en annen, foreslår vi å bruke en ferdig-blandet medikament-oppløsning for å unngå blandingsfeil. I Norge finnes to ferdigblandede produkter, hhv. «Standard EDA» (bupivakain 1 mg/ml, fentanyl 2 mcg/ml, adrenalin 2 mcg/ml) og «Fødeepidural» (bupivakain 0,625 mg/ml, fentanyl 2 mcg/ml). Begge blandinger er i klinisk bruk og anbefales til bruk ved fødselsanalgesi.

Det finnes flere administrasjonsmåter for å vedlikeholde den smertelindrende behandlingen. Etter en del randomiserte studier de senere år, er programmert intermitterende bolus (PIEB) i kombinasjon med pasient kontrollerte boluser (PCEA) nå gullstandard for vedlikehold av epidural analgesi,532 og er vist å gi bedre smertelindring, lavere forekomst av bivirkninger og lavere lokalanestetika konsumpsjon enn kontinuerlig infusjon (CEI) + PCEA. Vi foreslår derfor bruk av PIEB + PCEA i de institusjoner som har medisinsk teknisk utstyr til å gi denne behandlingen, og at mulighet for PIEB + PCEA tillegges vekt når nye pumper skal anskaffes.

Grunnet heterogenitet i behandlingsprotokoller i de forskjellige kliniske studiene som har undersøkt PIEB er det enda ikke konsensus om optimale innstillinger (bolus volum, intervall, sperretid for PCEA-bolus og størrelsen på denne),33 og innstillingene avhenger også av pasientfaktorer, samt hvilken medikamentblanding som brukes. Tabell 1 gir noen forskjellige forslag til utgangspunkt for CEI + PCEA og PIEB + PCEA med forskjellige medikamentblandinger:

Tabel 1. behandlingsforslag for vedlikehold av epidural analgesi ved fødsel

* Bruk fortrinnsvis PCEA-funksjon heller enn å justere infusjonstakt
** Kortere sperretid for å minske risikoen for at PCEA/PIEB-bolus interfererer med hverandre.

Det er usikkerhet om hva som er sikker maksdose bupivakain per døgn. Fra produsenten (Aspen; felleskatalogen) angis en at en totaldose på 400 mg for en «gjennomsnittsvoksen» som regel tolereres godt. Andre eksperter angir doser opp mot 10 mg/kg/døgn som en trygg øvre dose. Med doseforslagene over så kan man teoretisk komme over disse dosene på et døgn. Etter konsensus i redaksjonskomiteen så har vi valgt å legge oss på anbefaling om 10 mg/kg/døgn. Høye doser kan være nødvendig i kortere perioder, og det er lite sannsynlig at døgndosen overskrids, men hyppig bruk av PCEA-boluser over lang tid bør føre til en revurdering av epiduralkatetret.

Noen fødende oppnår ikke adekvat smertelindring med epidural. Det finnes ingen entydig definisjon av utilstrekkelig smertelindring, men insidensen ligger rundt 12-13 %.3637 Det finnes flere årsaker til hvorfor det ikke oppnås adekvat smertelindring. Dette inkluderer feilplassert epidural-kateter, inadekvat dosering av medikamenter, nevroaksiale anatomiske variasjoner, eller manglende sakral dekning,38 og disse problemene har forskjellige løsninger. Dette tilsier bruk av en strukturert diagnostisk utredning og behandling av spesifikke problemer fra både jordmor og anestesilege, eksemplifisert i flytskjema. Vi foreslår at eventuelle tiltak revurderes raskt (20 min) for å sikre at god smertelindring oppnås. Det kan også være nødvendig å avstemme forventninger til behandlingens effektivitet, og informere om at mange fødende vil oppleve rier som en pressende følelse, for å differensiere mellom dette og reelle smerter, samt forsøke å definere et akseptabelt smertenivå for den enkelte fødende.38

Hvis problemet er unilateral utbredelse av blokaden, og man planlegger å legge om epiduralkatetret, kan man vurdere å gjøre dette vha CSE/DPE-teknikk for å minske risikoen for ny unilateral utbredelse.

Ved særlige sterke og atypiske smertegjennombrudd bør man overveie om det er obstetriske årsaker til smertene (f.eks. uterusruptur), og en bør i tvilstilfeller kontakte gynekolog.