Abstinens arter seg noe forskjellig ved forskjellige rusmidler.

• Ved isolert etanolbruk kommer abstinenssymptomene etter 1-2 døgn og når toppen etter ca 3 døgn. Fysiske symptomer dominerer som regel.
• Blandingsbruk av rusmidler er vanlig, hovedsaklig kombinasjoner som involverer benzodiazepiner. Hos disse kan man se en forsinkelse av abstinensutviklingen i opptil en uke. Abstinens ved opioider og sentralstimulantia har mest ubehagelige psykiske symptomer, mens den fysiske abstinensen oftest er noe mildere enn ved etanolabstinens.
• Abstinenskramper kan opptre ved etanol- og benzodiazepinabstinens, men sees sjeldent ved opioidabstinens.
• Benzodiazepin lavdoseabstinens er vanlig med lette symptomer etter inntak i terapeutisk område over tid. Symptomene ses oftest etter 1-5 dager og varer lenge (2-4 uker): Kvalme/oppkast, angst, irritabilitet, nedsatt koordinasjon, søvnløshet, svette, depersonalisasjonsfølelse, persepsjonsforstyrrelser.
• Benzodiazepin høydoseabstinens ses ved doser over terapeutisk område over tid. Symptomer som over pluss potensielle kramper, forvirring, psykose, depresjon. Pasienter med høydoseabstinens kan utvikle delir.

Først kommer rastløshet/uro/angst, irritabilitet, kaldsvetting, tremor, søvnvansker, gangvansker, takykardi, høyt BT (økt sympatikus). Man må alltid vurdere om pasienten er i truende delir, har Wernickes encefalopati eller annen sykdom som lett kan overses. Husk at pasienten kan ha to tilstander samtidig.

• Delirium tremens
• Wernickes encefalopati
• Elektrolytt- og syre/baseforstyrrelser
• Dehydrering, alvorlig nedsatt allmenntilstand
• Hodeskade, hjernekontusjon, intrakraniell blødning
• Andre skader, påført vold
• Hypoglykemi (pankreatitt kan gi diabetes som er spesielt vanskelig å regulere)
• Hypotermi
• Rhabdomyolyse/nyresvikt
• Psykose, annen alvorlig psykopatologi (underliggende, alkoholutløst, rusrelatert)
• Simulering
• Adekvate fortvilelsesreaksjoner
• Bivirkninger av legemidler
• Akutt rus eller annen forgiftning
• Leverencefalopati, leverkoma
  Forårsakes av akutt leversvikt med opphopning av toksiske stoffer. Kan utløses av blødende øsofagusvaricer. Motoriske symptomer (flapping tremor = asterix, sjeldnere ataksi eller myelopati) og nevropsykologiske symptomer (desorientering, forvirring, hallusinose, pseudodemens).

Pasienter som er i ferd med å utvikle alkoholabstinens trenger behandling i form av skjerming/ro og medikamentell støttebehandling.

Ved tidligere abstinenskramper (GTK) eller delirutvikling i abstinensfare er risikoen for gjentakelse økt. Disse pasienter bør innlegges spesialisthelsetjenesten til akutt avrusning i TSB (Tverrfaglig Spesialistbehandling).

• OUS Avdeling for rus- og avhengighet (RAM v/sykehuset Aker): Inntak av ØH-pasienter hele døgnet .
  • Se internnummer til vakthavende på telefonlisten.
• ARA Nordbyhagen (AHUS): Inntak av akutte pasienter på dagtid (09-15)

Pasienter som tilhører AHUS sektor og er i behov av innleggelse skal legges inn på med. avdeling for akuttbehandling før overføring til ARA Nordbyhagen påfølgende dag.

Pasienter som får avslag på innleggelse ved de resepktive avdelinger, ikke er sektorisert til foretaket jmf personnummer eller ikke ønsker innleggelse bør få abstinensbehandling på Observasjonsposten.

Følgende blodprøver rekvireres:

Hb, Crp, Hvite m/diff, Na, K, Cl, Mg, Fosfat, Ca, Kreatinin, Albumin, ALAT, ASAT, Bilirubin, GT, Pankreasamylase, Etanol

BEHANDLINGSREGIME:

1) B-VITAMINER
Alkoholmisbruk forårsaker skade på nervesystemet (særlig cerebellum og polynevropati). Dette skyldes dels toksiske effekter av etanol, og dels B-vitaminmangel (spesielt tiamin/vitamin B1). Årsaken er at etanol erstatter tiamin i metabolismen, tiamin blir overflødig og utskilles i nyrene. Når man slutter å drikke oppstår en akutt tiaminmangel når etanolen forlater blodet, og dette kan utløse Wernickes encefalopati. Tiamintilførsel er derfor kritisk i abstinensfasen, men mindre nyttig i drikkeperioder.

Tiamin 100-200 mg i 100ml NaCl iv per døgn eller ved intramuskulær injeksjon gis til alle kroniske alkoholikere. Nedkjørte og pregede pasienter skal ha 200 mg Tiamin. Tiamin skal administreres før matinntak.

Unngå glukoseinfusjon. Glukosestoffskiftet i hjernen avhenger av tiamin. Gir man glukose ved akutt tiaminmangel, kan det utløse akutt hjerneødem og dødsfall.

2) REHYDRERING
Mange som har drukket en stund er dehydrerte. Høyt etanolinntak over noen dager gir ofte en alkoholisk ketoacidose, som bidrar til pasientens dårlige tilstand og til at andre sykdomstilstander forverres. Pasientene vil oppleve en bedring ved inntak av væske per oralt eller som klare væsker iv.

Ved langvarig alkoholoverforbruk sees vanligvis hyponatremi. Ved en for rask korrigering av Na i blodet er det risiko for at pasienten kan utvikle osmotisk demyeliniserende syndom (ODS) - også kalt central pontin myelinose. Risikoen oppstår hvis Na stiger mer enn 10 mmol/L pr. 24 timer.

Ved iv. væske tilførsel gis 1000 ml RA med sakte fart inntil svar på elektrolytter foreligger.

• Hvis det foreligger elektrolyttforstyrrelser med alvorlig grad (se Elektrolyttveilederen) skal pasienten legges inn på medisinsk avdeling for iv. korrigering under overvåkning.
• Ved moderate forstyrrelser konferer med vakthavende på medisinsk avdeling.
• Ved forstyrrelser som kategoriseres fra lette til moderate (midtre sjikt) kan det gis 1-2 L RA i løpet av 24 timer.

Eksempel:

3) BASISBEHANDLING
Krampeforebyggende/stemingsstabiliseende: (Gis først ved promille < 1.00 eller ved klinisk abstinens)

• Valproat (Orfiril Long) 600 mg x 2. Total behandlingstid 3-5 dg. Siste 2 dg i nedtrapping med 300 mg x 2.
• Levetiracetam (Keppra) 250 mg x 2. Gis til kvinner i fertil alder pga teratogen effekt av Valproat, samt til pasienter med redusert leverfunksjon (kjent levercirrose eller annen leversykdom)

4) SØVNVANSKER OG URO
Søvnregime:

- Alimemazin (Vallergan) 40 mg po vesp.

- Nitrazepam (Apodorm) 10 mg (Gis først ved promille < 1.00 eller ved klinisk abstinens)
- Hvis fortsatt ikke søvn etter en time gjenta nitrazepam (Apodorm) 10 mg po.
- Unngå Z-hypnotika grunnet risiko for rask oppvåkning, og man risikerer småskvetting med medikamenter.

Motorisk uro/angst:

Benzodiazepiner gis ved symptomer i form av håndtremor, svette, kvalme, indre uro, eller syn- og hørselsømfintlighet. (Symptomtrykk tilsvarende CIWA score ≥ 10 (CIWA-Ar score.pdf).

- Oxazepam (Sobril) 10-15 mg inntil x 3
- Diazepam (Vival) 5 mg inntil x 3 ved tidligere GTK eller Delir

5) SYMPTOMBEHANDLING VED BEHOV

• Kvalme, brekninger: metoklopramid (Afipran) 20 mg supp/ 10 mg iv, inntil x3.
• Diare: loperamid (Imodium) etter hver løse avføring, inntil 2 tbl x4.
• Forstoppelse: bisakodyl (Toilax/Dulcolax) eller laktulose (Duphalac).
• Dyspepsi: perorale antacida (Somac 40 mg, Pepcid 10 mg).
• Tett nese: slimhinneavsvellende nesedråper/spray.
• Hoste: hostesaft uten kodein
• Smerter: paracetamol 1 g x 4, Ibuprofen 400 mg x 3.
• Kløe: Atarax 15 mg x 3
• GTK: diazepam (Stesolid) 10 mg rektalt eller iv. hvis PVK - gjentas inntil krampeopphør. (Krampeprofylakse omtales i eget avsnitt).

Miljø:

• Pasientene legges fortrinnsvis på enerom
• Pasienten er i behov av ro og lite stimuli for å fasilitere søvn

Kartlegging av status:

• NEWS2 score ved ankomst på post
  • Puls > 100 og hypertensjon kan være tegn på abstinens
• Tremor/skjelvinger i hender, hodepine, kvalme, motorisk og indre uro er tegn på abstinens
• Lyd- og lysømfiendlighet kan være forstadier for delirutvikling
• Hvis pasienten er "plukkete", oppleves fjern og forteller om synshallusinasjoner eller rare drømmer er dette tegn på delirutvikling
• En objektiv scoring av abstinens gjøres ved hjelp av CIWA-Ar score.pdf.

Sjekk at det er rekvirert innkomstblodprøver og ta disse:

• Hb, Crp, Hvite m/diff, Na, K, Cl, Mg, Fosfat, Ca, Kreatinin, Albumin, ALAT, ASAT, Bilirubin, GT, Pankreasamylase, Etanol

Legge PVK:

• Gjøres rutinemessig hvis tilgjengelige årer.

Administrere medikamentell behandling:

• Pasienten gis Tiamin iv. eller im. før evt. matinntak
• Gir krampeforebyggende medisinering etter forordning i form av Orfiril Long eller Keppra etter retningslinjer (se over)
• Hvis klinisk abstinens tilsvarende CIWA score > 10 eller promille < 1.00 bør det gis Sobril/Diazepam etter forordning
• Søvnmedikamenter: Alimemazin (Vallergan) og Apodorm

Administrere rehydrering/iv. væske tilførsel:

• Pasienter som kan drikke selv oppfordres til per oralt inntak av væske
• Ved iv. væske starte med 1000 ml RA, men langsom hastighet inntil blodprøvesvar med elektrolytter er kommet.
• Hvis avvik på elektrolytter av alvorlig eller moderat karakter kontakte behandlingsansvarlig lege eller ansvarlig obspostlege for avklaring av videre tiltak.

Elektrolytter:

Natrium: referansenivå (137 -145)

• Alvorlig hyponatremi < 120 mmol/L
• Alvorlig hypernatremi > 165 mmol/L

Kalium: referansenivå (3.6 - 5.0)

• Alvorlig hypokalemi < 2.5 mmol/L
• Alvorlig hyperkalemi > 7.0 mmol/L

Magnesium: referansenivå (0.71 - 0.94)

• Alvorlig hypomagnesemi < 0.5 mmol/L
• Alvorlig hypermagnesemi > 5.0 mmol/L

Fosfat: referansenivå (avhengig av kjønn og alder)

• Alvorlig hypofosfatemi < 0.3 mmol/L
• Alvorlig hyperfosfatemi > 2.0 mmol/

Kalsium albuminkorrigert: referansenivå (avhengig av kjøn og alder)