Strekkeseneskader i hånden

Strekkeseneskader er vanlige skader, men endel skader kan være ledd i større, kombinerte skader. Åpne seneskader behandles som forsinket øyeblikkelig hjelp ila. de første 3 døgn. I praksis betyr dette operasjon første virkedag. Avtal operasjonstidspunkt med håndkirurg ved langhelger og i ferier. Strekkeseneskader ut på fingrene er kompliserte skader med potensielt mye sekveler.

Strekkesenemekanismen ute på fingrene er et samspill mellom ekstensor digitorium communis (EDC) som fester på basis av midtfalangen, kalt sentralslipp, og intrinsicmuskulaturen. Senedrag fra interossen og lumbrikalen blender inn med fibre fra fra EDC og danner lateralbåndet som løper videre distalt på hver side av PIP-leddet og smelter sammen til terminalsenen som strekker i DIP-leddet.

Strekkesenene passerer håndleddet gjennom 6 separate kulisser

1. kulisse: Extensor pollicis brevis (EPB) løper gjennom kulissen sammen med abduktor pollicis longussenen(e) (APL). Husk at disse kan løpe i separate seneskjeder i kulissen. Dette er viktig å huske ved operativ behandling av deQuervain tenosynovitt slik at begge seneskjeder spaltes.
2. kulisse: Extensor carpi radialis longus (ECRL) og -brevis (ECRB) er de to radiale håndleddsstrekkerne. De fester proksimalt på henholdsvis 2. og 3. metakarp.
3. kulisse: Extensor pollicis longus (EPL) strekker tommelens IP-ledd, og testes best ved å sette håndflaten i bordet for så aktivt å ekstendere tommelen.
4. kulisse: Extensor digitorum communis (EDC) ekstenderer MCP-leddet på 2.-5. finger. Extensor indicis proprius (EIP) ligger ulnart for EDC og tillater individuell ekstensjon av 2. MCP-ledd.
5. kulisse: Extensor digiti quinti minimi (EDQ eller EDM) ligger ulnart for EDC og tillater individuell ekstensjon av 5. MCP-ledd.
6. kulisse: Extensor carpi ulnaris (ECU) er den ulnare håndleddsstrekkeren og fester proksimalt på 5. metakarp.

Strekkesenenes anatomi er vist i Håndtering av håndskader. Her vises soneinndelingen av skadene.

Over ledd: Oddetall.   Over falanger/metakarper: Partal.   Tommelen: T1-5 (to soner mindre pga 1 falang mindre).   Sone 1: Skade over DIP-leddet Sone 2: Skade over Midtfalang Sone 3: Skade over PIP-ledd Sone 4: Skade over grunnfalang. Sone 5: Skade over MCP-ledd Sone 6: Skade over metakarpene Sone 7: Skader svarende til håndledd/ekstensorretinaklet Sone 8: Distale underarmsskader Sone 9: Proksimale underarmsskader

Gitt kompleksiteten av ekstensormekanismen er det viktig å utføre en komplett undersøkelse av hud, muskelfunksjon, undersøkelse av sensoriske nerver og kar.

Strekkesenene er inndelt i 9 soner og en grundig undersøkelse avdekker hvilken sone som er involvert og hvilke sener som kan være skadet.

Testing av strekkesener

Legg merke til at både peke- og lillefinger har uavhengig strekkesenefunksjon. Skyldes at de har ekstra strekkesene, hhv. EIP og EDM, begge beliggende ulnart for hhv EDC2 og EDC5.

Testing av de ulike ekstrinsic strekkesenene i hånden. Illustrasjoner: © Anders Hammer.

Bemerk at testing av EPL gjøres ved å løfte tommelen fra underlaget. Man kan da både se og palpere senen. Det er ikke tilstrekkelig å be pasienten ekstendere i tommelens IP-ledd siden EPB fester på grunnfalangen og indirekte kan utøve ekstensjon av IP-leddet via sagitalbåndet. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

I tillegg utføres Elsons test ved mistanke om sentralslippskade (se tilhørende avsnitt under), og man noterer en evt. subluksasjon av strekkesenen over MCP-leddet ved fleksjon ved mistanke om en sagitalbåndskade (se tilhørende avsnitt under).

En røntgenundersøkelse hører med for å utelukke en ledsagende fraktur.

Skade av strekkemekanismen på DIP-leddsnivå kalles dropfinger/malletfinger. Ved dropfinger skades den terminale strekkesenen, som kan være avrevet uten (figuren under) eller med benfragment.

Ved dropfinger skades den terminale strekkesenen.

Malletfinger klassifiseres etter Doyle.

Diagnostikk innbefatter røntgen for å utelukke avulsjonsfraktur og subluksasjon i ytterleddet. Type IV-skadene omtales ikke her, men i kapittelet om Ytterfalangfrakturer og neglesengskader.

Husk følgende for sone 1 og 2:

• 1 mm seneforlenging gir 25° strekkedeficit i DIP
• 1 mm seneforkorting gir betydelig innskrenket fleksjon i DIP

Behandles med en dropfinger-ortose eller aluminiumsskinne som holder DIP-ledd ekstendert i 6 uker. Det er viktig at ytterleddet ikke flekteres i disse ukene siden tilhelingsprosessen i såfall starter forfra. Dersom skinnen tas av er det derfor viktig at ytterleddet holdes ekstendert hele tiden. Ortosen eller aluminiumsskinnen settes på umiddelbart etter vask og pleie.

Stackskinnen. Foto: © Anette Gamst.

Den prefabrikkerte stackskinnen anbefales ikke benyttet siden den ofte gir en større “rest-dropfinger” enn de to øvrige metodene siden den ikke ekstenderer DIP-leddet godt nok når hevelsen går ned.

Hvis man ikke har en håndterapeut tilgjengelig, anbefales det å sette på en polstret aluminiumskinne. Pasienten kan evt. henvises til håndterapeut i vanlig arbeidstid for spesialtilpasset ortose der dette er tilgjengelig. Aluminiumsskinnen holdes på plass med tape.

Der det er ergoterapeut tilgjengelig, kan det lages en spesialtilpasset ortose. PIP- leddet skal uansett ortosetype trenes aktivt. Foto: © Anette Gamst

Dropfingerskinne i aluminium, enten som man lager til fra en en lang skinne med skumgummi som ofte må tynnes for å gi stabilitet eller andre prefabrikerte som her. Justeres og legges dorsalt. Man må uansett polstring eller ikke etterse hudforholdene. Tapes fast. Foto: © Anette Gamst.

Ortosen tas av etter 6 uker for testing av strekkefunksjonen:

1. Hvis denne er normal, kan pasienten starte ubelastet trening/aktivitet noen ganger ila dagen, men beholde skinnen på mellom treningsøktene.
2. Hvis det mangler opp til 20° av strekkefunksjonen ved testing, kontinueres skinnebehandlingen i ytterligere 2 uker før ny testing.

Hvis strekkefunksjonen er normal ved 6 ukers kontrollen, tillates det fra uke 8-12 gradvis økende belastning og hvor pasienten kun bruker ortosen om natten og ved tung belastning. Hvis pasienten ikke hadde normal strekkefunksjon ved 6 ukers kontrollen, utsettes den videre mobiliseringen tilsvarende det antall uker som gikk før pasienten oppnådd full ekstensjon.

Det er viktig å be pasienten om å sette på seg skinnen igjen hvis det tilkommer dropfingertendens og ta kontakt igjen med håndterapiavdelingen eller legen slik at tilpasset behandling kan gjenoppstartes. Noen ganger ender man opp med 5-10° strekkedeficit.

Kirurgi på lukket dropfinger uten ossøs skade er ikke indisert hvis skaden erkjennes innen 3 måneder etter skaden. Dvs. sent oppdaget skade kan fortsatt forsøkes skinnebehandlet opptil 3-4 måneder etter skadetidspunkt. Behandlingslengden med skinne forlenges til 8 uker før testing som over. Eldre skader bør opereres med rekonstruksjon.

Ved skader over 50% sutureres senen med 2-strenget Fiber-loop 4-0 kombinert med adapterene Prolene 5. Alternativt kan Prolene 4-0 benyttes med flere ulike suturteknikker. Det kan være behov for re-incerering vha. benanker. Ved tensjon over suturrekken anbefales temporær artrodese over DIP-leddet med 1 K-pinne i 6 uker. Skinnebehandling og trening etter fjerning av pinnen som ved lukket skade etter 6 ukers immobilisering.

I disse tilfellene må man først sørge for en god bløtdelsdekning, samt erstatte tapt vev som ved en evt. strekkesenedefekt. Pasienten kan imidlertid ha god DIP-ekstensjon med kun ett lateralbånd. Dette betyr at sekundær rekonstruksjon hvor begge er intakte, kan man benytte det ene lateralbåndet til rekonstruksjon av terminalsenen.

En reversert kryssfingerlapp egner seg godt til en Doyle type III-skade. Sekundærdefekten dekkes med et fullhudtransplantat. Lappen deles etter innheling etter ca. 3 uker. Figur: © Kristine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, USA.

Ubehandlet dropfinger kan gi svanehalsdeformitet, hvilket innbefatter en sekundær hyperekstensjon av PIP-leddet.

Røntgen sidebilde som viser dropfinger hvor det har tilkommet svanehalsutvikling.

Dropfinger og begynnende svanehalsdeformitet. Foto: © Anette Gamst.

For å undersøke om svanehalsen kan skyldes en primær løshet i PIP-leddet, kan man manuelt blokkerer PIP-ledds hyperekstensjonen og se om pasienten nå kan ekstendere DIP-ledet fullt. Denne manøveren kalles “distal Bouvier-type maneuver.” Hvis dropfinger-deformiteten korrigeres, kan man behandle PIP-leddet med en 8-tallsortose over PIP-leddet som forhindrer hyperekstensjonen alternativt gjøre en sutur av den volare platen, fleksor digitorum superficialis (FDS) tenodese eller lateralbånd translokasjon. Hvis derimot Bouvier manøveren IKKE korrigerer dropfingeren, må både DIP- og PIP-ledd adresseres.

Vanligvis etter sår- eller klemskade.

En partiell skade (under 50%) uten ekstensjonsdeficit og ingen svakhet ved ekstensjonstesting behandles med en skinne over ytterleddet som for sone 1 og starter aktive og passive øvelser etter 10-14 dager.

Skader over 50% sutureres med en løpende madrasssutur med Prolene 4-0 eller annen suturteknikk. Ved tensjon over suturrekken anbefales temporær pinning over ytterleddet med 1 K-pinne alt. en ortose eller skinne som for sone 1 i 6 uker. Trening etter fjerning av pinnen eller skinnen som ved lukkede skader i sone 1.

Ofte som følge av en kuttskade over et bøyd PIP-ledd, et torsjonstraume eller klemskade.

I denne sonen skades sentralslippen som fester basalt på midtfalangen. Denne er en del av extensor digitorium communissenen som på veien distalt over grunnfalangen avgir fibre til lateralbåndet på hver side av PIP-leddet (som løper videre distalt og blir til strekkesenen av DIP-leddet).

Sentralslippskaden er viktig å diagnostisere og behandle for å unngå knapphullsdeformitet. Ved en ubehandlet sentralslippskade vil lateralbåndene migrere mot volart, og fungerer da som en bøyer av midtleddet. Tilstanden resulterer i en fleksjonskontraktur, og kalles en knapphulls- eller Boutonnier deformitet. Samtidig vil ytterleddet hyperekstendere.

Skade av midtslippen, hvor man ser at lateralbåndene har migrert mot volart og i praksis fungerer som en bøyer over PIP-leddet og resulterer i en fleksjonskontraktur, kalt knapphullsdeformitet.

Knapphullsdeformitet. Foto: © Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Louisville, USA. Knapphullsdeformiteten kan være vanskelig å behandle - prøv derfor å unngå denne!

Ved akutte skader er det lokalisert hevelse over PIP-leddet. Man må undersøke for en skade av sentralslippen.

Hvordan teste sentralslippen?

1. Test ekstensjonskraften over PIP-leddet.

Midtleddet bøyes 90° over bordkanten, hvoretter man ber pasienten ekstendere i PIP-leddet mot motstand. Ved midtslippskade vil man finne redusert kraft ved PIP-leddsekstensjon sammenlignet med uskadd finger. Dette skyldes at ekstensjonen over midtleddet ved midtslippskade ivaretas av lateralbåndene alene. Kraften kan være vanskelig å vurdere, slik at Elsons test bør utføres i tillegg (se under).

Testing av ekstensjonskraft over PIP-leddet. Sammenlign med nabofinger. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

2. Utfør Elsons test!

Testes med PIP-leddet flektert 90º og aktiv ekstensjon mot motstand. Hvis DIP-leddet er floppy er sentralslippen intakt. Hvis ytterleddet går inn i ekstensjon og/eller blir rigid er sentralslippen rupturert/skadet.

Ved Elsons test tester man i tillegg til kraften av midtleddsekstensjonen også ytterleddet. Hvis ytterleddet ved passiv testing er rigid når pasienten prøver å ekstendere midtleddet mot motstand, tyder dette på skade av midtslippen. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Mekanismen bak dette: Hvis midtslippen er skadet må pasienten rekruttere lateralbåndene for å klare å ekstendere i midtleddet. Ytterleddet vil samtidig ekstenderes og det vil være vanskelig å flektere dette passivt. Hvis midtslippen er uskadet, vil ytterleddet derimot være ”floppy”. Se også: https://www.youtube.com/watch?v=G9HY0qXWUvE

Elsons test er utmerket for diagnostikk av midtslippskader, men er beregnet for påvisning av skaden før knapphullsdeformiteten har utviklet seg.

Lukket skade behandles med en ortose som holder midtleddet strakt og hvor grunn- og ytterleddet er fritt. En viktig del av behandlingen er at pasienten med strakt PIP-ledd trener aktiv fleksjon over DIP-leddet, siden dette bidrar til løfte lateralbåndene opp mot dorsalt igjen.

Ortosen skal brukes konstant dag og natt i 6 uker (8 uker ved eldre skader). Ortosen justeres etter behov. Pasienten skal drive aktiv fleksjonstrening av DIP-leddet siden dette bidrar til å løfte opp lateralbåndene mot dorsalt og forhindrer utvikling av knapphullsdeformitet. Foto: © Anette Gamst.

Bemerk hvordan ortosen er tilpasset i sideplan for fleksjonstrening av DIP-leddet.

Hvis man ikke har en håndterapeut tilgjengelig, anbefales det å sette på en en polstret aluminiumskinne over midtleddet i strak stilling. Pasienten henvises så til håndterapeut for spesialtilpasset ortose og igangsetting av øvelser.

Uke 1-6: Ortose dag og natt. Hvis pasienten har problemer med å ekstendere leddet fullt etter 6 uker, må ortosebehandlingen forlenges 2 uker.

Uke 7: Starte forsiktige aktive bevegelser i bøy og strekk uten motstand. Ikke bruk makt. Gjennomfør 10 repetisjoner 3 ganger i løpet av dagen. Ortosen brukes mellom trening og om natten.

Uke 8: Pasienten kan være uten ortosen deler av dagen, men fortsatt bruke ortosen ved aktiviteter med belastning og om natten.

Uke 9-12: Ortosen benyttes kun om natten og ved utsatte situasjoner. Passiv fleksjon av fingeren er tillatt etter 10 uker.

Etter uke 12: Ortosebruken avsluttes hvis håndkirurg og terapeut er fornøyde med behandlingsresultatet.

Senen sutureres med Fiber-loop 4-0 (ofte kun mulig med 2-strenget teknikk) alternativt bruker man benanker (Artrex Nano skrueanker er velegnet) hvis senen må re-incereres . Når hevelsen har gått ned, vanligvis etter 5-7 dager, skiftes det fra kamgips til en PIP-leddsortose.

Tidligere benyttet vi stort sett ortosen i strak stilling frem til 3-4 uker postoperativt, hvoretter pasienten kom ut av ortosen for trening som for lukket skade fra uke 7.

Vi benytter imidlertid et dynamisk behandlingsregime kalt Evans regimet i økende grad (se under). Er spesielt velegnet for motiverte pasienter ved komplekse skader som involverer mer enn én struktur (sene, nerve og ben) for å redusere adheranserisikoen.

Evans regimet /SAM (short arc motion) kan benyttes både for sone 3 og 4-skader

Ved dette dynamiske behandlingsregimet kommer man i gang med aktive øvelser gjerne allerede etter 24 timer postoperativt. Regimet forebygger adheranser og kontraktur i PIP-leddet. Evans regimet brukes av pasienter som kan følge opp treningen og har mulighet for å komme til hyppigere kontroller. Dette må vurderes i hvert tilfelle. Etter senesutur immobiliseres kun den skadede fingeren med en ortose som holder PIP- og DIP-leddene i ekstendert stilling. MCP-leddet og håndleddet kan fritt beveges.

Uke 1 og 2. Pasienten får en hvileortosen som benyttes de to første ukene og dernest mellom treningsøktene angitt under.

Hvileortose. Foto: © Daniela Müller.

Hvileortose med strak stilling av PIP- og DIP-ledd.

Ved intakt lateralbånd alterneres det mellom treningsortose 1 og 2:

Treningsortose 1 (for PIP-leddet). Aktiv bøy og strekk av fingeren mens håndleddet holdes flektert.

Treningsortose 1. Foto: © Daniela Müller.

Treningsortose 1. Foto: © Daniela Müller.

Treningsortose 2 (ved intakt lateralbånd)

Ortosen legges volart og dorsalt og holder PIP-leddet i strak stilling, men tillater fri bevegelse av DIP-leddet.

Treningsortose 2. Foto: © Daniela Müller.

Hvis lateralbåndet er skadet/suturert benytter man treningsortose 3 istedenfor treningsortose 2 (se under). Denne begrenser fleksjonen i DIP-leddet til 35 grader.

Treningsortose 3. Foto: © Daniela Müller.

På hver kontroll er det viktig å sjekke at pasienten har full aktiv ekstensjon i PIP-leddet før man justerer treningsortosen som tillater mer fleksjon.

Uke 3: Ortose kan nå tillate 40 grader fleksjon i PIP-leddet.

Uke 4: Ortose kan nå tillate 50 grader fleksjon i PIP-leddet

Uke 5: Ortose kan nå tillate 70-80 grader fleksjon i PIP-leddet dersom pasienten har full ekstensjon i PIP-leddet.

Uke 6: Skinnebehandling avsluttes.

Hvileortose kan benyttes i utsatte situasjoner og om natten i noen uker til. Pasienten skal ikke belaste hånden fullt før 12 uker etter operasjon.

Knapphullsdeformitet

Ved midtslippskader hvor man allerede har utviklet midtleddskontraktur må leddet strekkes ut med serieskinnebehandling, evt. i kombinasjon med ekstensjonsfjær, i tillegg til aktive øvelser. Når tilnærmet full ekstensjon er oppnådd, starter en behandling med ortose som ved lukket skade.

 

Etablert midtleddskontraktur må serieskinnebehandles før skinnebehandlingen med strakt midtledd kan igangsettes. Foto: © Anette Gamst.

 

Rekonstruksjon i sone 3 (Snow rekonstruksjon)

Man benytter en retrograd lapp av midtre del av sentralslippen proksimalt for leddet. Denne sutureres til distale del av sentralslippen alt. re-incereres svarende til sentralslippens innfestning på midtfalangen vha. et benanker (Artrex nano-skrueanker er velegnet). Man setter en låsesutur ved omdreiningspunktet for lappen slik at denne ikke rupturerer og man suturerer defekten med fortløpende Fiber-loop 4-0 som man benyttet ved sikring av omdreiningspunktet og bare syr videre mot proksimalt. Man unngår dermed knuter svarende til PIP-leddet.

Skade på grunnfalangen er typisk etter kuttskade. Skadene her er ofte partielle. Man må sjekke ekstensjonskraften over PIP-leddet.

Hvis det ikke er tap av ekstensjon over PIP-leddet, kan skaden behandles konservativt med en S-ortose i 6 uker.

Hvis det er tap av ekstensjonskraft over midtleddet, må senen eksploreres og sutureres. Senen er her flat og tynn og egner seg best for 2-strenget sutur med Fiberloop-4-0 kombinert med adapterende Prolene 5-0 sutur alt. en Modifisert Kessler eller annen teknikk kan benyttes med Prolene 4-0 .

Husk ved behandling følgende for sone 4:

Etterbehandles med kamgips til hevelsen går ned, typisk etter 5-7 dager, etterfulgt av en S-ortose. Denne reduserer fleksjonen i MCP-leddet med ca. 20° sammenlignet med nabofingrene, hvilket er tilstrekkelig avlastning av senesuturen med dagens sterke suturteknikk. Ortosen lages lang slik at den hindrer PIP-leddet på den skadede fingeren i å flektere mer en 45° de 3 første ukene etter operasjonen. Deretter tillates full fleksjon av PIP-leddet under de resterende 3 ukene med ortosebruk. Alle øvrige ledd og håndledd kan fritt beveges.

S-ortose som hindrer ca. 20 grader mindre fleksjon av 3. MCP-ledd enn på øvrige fingre og som hindrer fleksjon av PIP-leddet utover ca. 45 grader. Foto: © Anette Gamst

S-ortose som hindrer ca. 20° mindre fleksjon av 3. MCP-ledd sammenlignet med nabofingrene, men som tillater full fleksjon over PIP-leddet. Foto: © Anette Gamst.

S-ortosen brukes frem til 6 uker etter operasjonen. Deretter er det forsiktig og gradvis økende belastning i daglige aktiviteter. Ved manglende fleksjon kan en starte med passiv tøyning etter 10 uker. Full belastning tillates etter 12 uker. Dersom ikke S-ortose kan lages, gipses hånden som tidligere praksis i totalt 4-5 uker.

Debridement nødvendig ved bittskader

Den vanligste lokalisasjonen av strekkeseneskader. Kan være forårsaket av Fight-bites som følge av knyttneveslag mot annen persons munn. Disse skadene er svært utsatt for infeksjonsutvikling. Strekkesenen er ofte delvis skadet. Ta røntgen! Skaden krever kirurgisk debridement, (innstill hånden i flektert posisjonen som under knyttneveslag, hvilket gjør det lettere å følge sårkanalen, som kan gå helt inn inn i leddet), antibiotika i form av både Benzyl-penicillin iv. + kloksacillin iv. og bandasjering. Disse skadene omhandles i eget avsnitt om Bittskader. Evt. skade av strekkesene(r) avventes suturert til man ser at det ikke er infeksjonsutvikling, typisk etter 2-3 dager.

Skade av strekkesenen

Ved rene skader sutureres senen(e) med Fiber-loop 4-0. Oftest kan man plassere en 6-strenget sutur, med Prolene 5-0 eller 6-0, som adapterende rundsutur av senen. Unngå forkortning av senen (“trekkspill”) og trigging av senen jfr. avsnittet over. Planlegg sutureringen slik at suturknuter ikke blir liggende i leddnivå.

Etterbehandling

Volar gipslaske med god ekstensjon i håndledd, 30° fleksjon i MCP-ledd og ekstenderte IP-ledd.

Lang kamgips som også immobiliserer PIP- og DIP-ledd. Foto: © Anna Birgitte Aamot.

Overgang til S-ortose som ved sone 4-skader (se over) etter 5-7 dager som brukes frem til 6 uker postoperativt.

Skade av strekkesenenes sagitalbånd

Lukkede skader er vanligst. Affiserer oftest lang- og ringfingeren, og oftest av radiale sagitalbånd.

Skadene inndeles i 3 typer;

• Type 1 er en kontusjon uten ruptur,
• Type 2 er en subluksasjon av senen over midtlinjen av caput på metakarpen, men beholder kontakten med caput.
• Type 3 er en dislokasjon av senen til mellom caput av metakarpene.

Akutte, lukkede skader hvor strekkesenen IKKE sublukserer kan behandles konservativt med fingerkobling i 4 uker.

Akutte, lukkede skader hvor strekkesenen sublukserer behandles konservativt med en gips med MCP-leddene i inntil 30° fleksjon og fingerkobling i 5-7 dager og overgang til S-ortose frem til 8 uker etter skaden. Ortosen holder den affiserte fingerens MCP-ledd 25-35° ekstendert sammenlignet med de øvrige fingres MCP-ledd.

Noen ganger kan ekstensorhooden rupturere uten samtidig seneskade. Skaden kan være lukket. Lokalisasjon av skaden avhenger av traumet. Akutte skader behandles konservativt, subakutte sutureres, mens eldre skader krever en rekonstruksjon. Etterbehandling initialt med gips til hevelsen har gått ned og deretter og så S-ortose. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Den vanligste lukkede skaden rammer det radiale sagitalbåndet. Senen lukserer over mot ulnare side.

Akutte åpne skader og skader eldre enn 3 uker og skader hvor konservativ behandling har feilet opereres hvis senen sublukserer. Man må derfor alltid teste for subluksasjon av senen ved fleksjon av MCP-leddet. Hvis skaden er ren og senen sublukserer, er det operasjonsindikasjon. Typisk er skade av proksimale 2/3 av sagitalbåndet forbundet med subluksasjon av strekkesenen. Obs. Fight-bites. Her er debridement indisert initialt. Etterbehandling i S-ortose i 8 uker.

Etterbehandling

Volar gipslaske med god ekstensjon i håndledd, 30° fleksjon i MCP-ledd og ekstenderte IP-ledd og overovergang til S-ortose etter 5-7 dager som ved sone 4-skader (se avsnittet over) i 6 uker for pasienter som er compliant, men videre gips for non-compliant pasienter.

Senene i denne sonen er rundere og kan sutureres med Fiber-loop 4-0 som 6-strenget kjernesutur og Prolene 5-0 eller 6-0 som adapterende rundsutur av senen. Når man har suturert senene, ber man pasienten aktivt flektere MCP-leddene, slik at man best mulig kan vurdere om det er gapping over suturstedet.

Etterbehandling

Etter senesutur legges det på en gips som holder håndleddet i 30° ekstendert stilling og holder MCP-leddene i ca 30° fleksjon. PIP- og DIP-leddene kan være frie. Man starter aktiv bøy og strekk av fingrene. Etter 3 uker fjernes gipsen og pasienten gis en S-ortose for ytterligere 3 uker.

Etter dette kan man starte aktive øvelser uten belastning.

Etter 8 uker kan en gjøre aktive bevegelser med belastning i grepet. Full belastning tillates etter 12 uker. Fleksjonsdrag kan ved behov lages etter 8 uker.

Rekonstruksjon av sener

Bruk Tendon-loop 4-0 som 2- til 6-strenget kjernesutur avhengig av senens tykkelse og Prolene 5-0 eller 6-0 som rundsutur.

Dynamisk etterbehandling

Tradisjonelt har vi behandlet med gips i 5 uker med 20-30° ekstensjon i håndleddet og 20-30° fleksjon i tommelens grunnledd, mens IP-leddet holdes strakt.

I dag tenderer vi til en mer dynamisk etterbehandling hvis pasienten er compliant.

Sone 1 og 2 (alt distalt for MCP-leddet):

Behandles med mallet ortose i 6 uker med vanlig malletregime.

Sone 3-5 (fra MCP-leddet og proksimalt til ekstensorretinaklet):

Ved dynamisk etterbehandling anlegges en ortose etter 2 uker, og som brukes frem til 6 uker postoperativt. Ortosen holder håndleddet i 20° ekstensjon og tommelens grunnledd 20° flektert og IP-leddet strakt. Ortosen er åpen volart og tillater fri, ubelastet fleksjon av tommelen gjennom hele bevegelsesbuen. Tommelen skal passivt ekstenderes opp til ortosetaket. Øvelsene utføres 10 ganger hver våkne time. Den 10. gangen skal pasienten passivt ekstendere tommelen opp til ortosetaket og så holde tommelen aktivt ekstendert i noen sekunder. Mellom treningsøktene og om natten bindes tommelen opp med en stropp med borrelås distalt. For pasienter som er noncompliant legges en gips i funksjonell stilling hvor IP-leddet inkluderes i ekstendert stilling i 5 uker.

Strekkeseneskade tommel sone 3-5. Gipsen byttes ut med ortose etter 2 uker for oppstart av trening Foto: © Synnøve Misund Rese.

I ukene 6-10 foregår behandlingen uten ortose. Fri bevegelse av håndleddet tillates, men passiv bøy og strekk skal unngås. En utfører aktiv bøy og strekk i alle tommelens ledd. Det er forsiktig og gradvis økende belastning i daglige aktiviteter. Ved behov utføres passiv fleksjon av tommelen etter 10 uker. Full belastning tillates etter 12 uker. Pasienten blir instruert av ergoterapeut gjennom de ulike fasene gjennom treningsperioden.

Ofte er disse skadene forårsaket av større skader, hvor det kan være behov for plateosteosyntese og bløtdelsdefekter som trenger lappeplastikk.

Sutur av seneskaden med Fiber-loop 4 kjernesutur og Prolene 5-0 rundsutur. Gips eller ortose med 30° ekstensjon av håndleddet og frie MCP- og IP-ledd.

Håndleddsstøtte. Foto: © Anette Gamst.