Invasiv placenta

• Vi foreslår målrettet undersøkelse for invasiv placenta hos kvinner med placenta previa/lavtliggende placenta og tidligere keisersnitt innen 6 uker etter rutine ultralyd (IV).
• Vi foreslår at det legges en individuell plan for kvinner med mistenkt invasiv placenta (IV).
• Vi foreslår at forløsningen gjøres av et multidisiplinært team med erfaring med invasiv placenta (IV).

• Vi foreslår forløsning fra uke 34+0 i kompliserte tilfeller (IV).
• Vi foreslår førløsning fra uke 36+0 i ukompliserte tilfeller (IV).

• Accreta: Unormalt adherent placenta hvor villøst placentavev festes direkte til indre del av myometriet.
• Increta: Unormal invasiv placentering med vekst ned i myometriet.
• Percreta: Unormal invasiv placentering med vekst gjennom myometriet, ut i serosa og evt. inn i omkringliggende organer.

Den samme morkaken kan ha normale avsnitt og avsnitt med accreta, increta og/eller percreta.

Det er dårlig samsvar mellom histologisk diagnose som forutsetter hysterektomi (se kapittel Placenta) og klinisk situasjon. Det er derfor foreslått et klinisk diagnosesystem12.

• Placenta previa (3 % har placenta accreta blant førstegangsfødende).
• Tidligere keisersnitt; økende risiko med økende antall tidligere keisersnitt.
• Andre kirurgiske inngrep på uterus; revisio, myomektomi, hysteroskopi, manuell uthenting av placenta, endometritt.
• Adenomyse, myomer eller bicorn uterus kan være eneste kjente risikofaktor.

Det ser ut til å være en høyere risiko etter elektive enn akutte keisersnitt34.

De mest alvorlige formene for invasiv placenta (increta og percreta) er i større grad assosiert med tidligere keisersnitt og placenta previa.

Se ref. nr. 156789.

Ref: 1681011.

Forekomst i Norden er 3,4 - 4,5 pr. 10 000 fødsler.

Forekomsten er i studier vist å øke markant med antall tidligere keisersnitt, spesielt dersom det samtidig foreligger placenta previa (Tabell 2).

Tabell 2. Forekomst av invasiv placenta (modifisert etter FIGO)6.

Patologisk invasiv placenta forekommer hyppigere i land med høy keisersnittsrate. I USA er det rapportert en forekomst på opp mot 1 pr. 272 fødsler.

Studier viser at kun 30 % av tilfeller med invasiv placenta ble diagnostisert i forkant1. Morbiditet og mortalitet bedres ved antenatal diagnose12.

Kvinner med påvist placenta previa/lavtliggende placenta på fremre vegg og tidligere keisersnitt bør vurderes spesielt med henblikk på invasiv placenta. Vi foreslår at disse kvinnene settes opp til kontroll hos obstetriker innen 6 uker etter rutine ultralyd i 2.trimester.

Undersøkelse med ultralyd, både abdominal og vaginal probe.

Eventuelt kan det suppleres med MR, spesielt ved mistanke om innvekst i tilgrensende organer eller ved placenta på bakre vegg.

Ved mistanke om invasiv placenta gjentas undersøkelsen i 2. og 3. trimester slik at fødsel kan planlegges. Henvisning til Senter for fosterdiagnostikk vurderes avhengig av kompetansen ved den enkelte avdelingen.

Diagnostiske kriterier ved ultralyd213

2D gråskala

• Tap av "clear zone" som er den retroplacentære hypoekkogene sone som normalt skiller placenta fra myometriet.
• Lakuner i placenta. Tilstedeværelsen av flere store eller irregulære lakuner som gir placenta et hullete utseende. Jo flere lakuner, jo større risiko for invasivitet. Spesielt der lakunene er plassert mot maternell side. Overfladiske lakuner mot føtal side av placenta er typisk for normale venøse lakuner.
• Tap/defekt av hyperekkogen hvit linje i blæreveggen.
• Tynt myometrium bak placenta; myometriet i nedre segment er meget tynt i siste del av svangerskapet, men en myometrietykkelse under 1 mm kan være tegn på invasivitet.
• Utposning av placenta eller fokale exofytiske områder. Placentavev som har brutt gjennom uterinserosa og mot nabo organer; oftest urinblære.

2D farge Doppler

• Uterovesikal hypervaskularitet: økt Doppler signal mellom myometriet og blæreveggen.
• Brodannende kar fra placenta, gjennom myometriet og serosa og inn i blæren eller andre organer.
• Subplacentær hypervaskularitet: økt Doppler signal i placentasengen.
• Kar som løper fra myometriet og inn i lakunene: disse har høy blodstrømshastighet og forårsaker turbulens.

Hele placenta må undersøkes.

Kvinnen bør ha full urinblære under undersøkelsen (200-300 ml)14 for vurdering av

• placentas plassering i forhold til keisersnitt-arret i nedre segment.
• overgangen mellom blærevegg og uterus, utposning av placenta inn i blæren og uterovesikal hypervaskularitet.

Ultralydskjema fra «European working group on abnormally invasive placenta» (EW-AIP)2.

Ultralydbilder som viser ulike diagnostiske ultralydfunn15.

Asymptomatiske kvinner kan følges poliklinisk. Innleggelse må vurderes ved vaginal blødning, rier, PPROM eller andre obstetriske komplikasjoner. Se for øvrig kapittel om placenta previa.

Tidspunkt for forløsning1416

Må vurderes individuelt.

Vi foreslår forløsning fra uke 36+0 i ukompliserte tilfeller (IV).

• Ingen historie med preterm fødsel
• ingen tilfeller med vaginal blødning i aktuelt svangerskap
• ikke PPROM
• ikke truende preterm fødsel

Vi foreslår forløsning fra uke 34+0 i kompliserte tilfeller (IV).

• tidligere preterm fødsel (< 36+0)
• flere episoder med lette vaginale blødninger eller ett tilfelle med signifikant vaginalblødning
• PPROM
• truende preterm fødsel

Preoperative vurderinger

Placenta accreta

En adherent placenta kan som regel løsnes ved keisersnitt/vaginal fødsel med noe økt blødningstendens. Kan behandles med intrauterin ballongtamponade + kompresjonssuturer6. Denne blir ofte ikke oppdaget før forløsning.

Placenta increta og percreta

Disse har betydelig høyere risiko for morbiditet under forløsningen1.

Vi foreslår forløsning på sykehus med

• Intensivavdeling
• Blodbank

• Mulighet for multidisiplinært samarbeid:
  • Erfaren obstetriker/gynekolog
  • Anestesilege
  • Urolog
  • Pediater
  • Intervensjonsradiolog
  • Gastrokirurg
  • Karkirurg

Forløsning ved mulitidisiplinære team har vist bedret utkomme for mor og barn1117.

Operasjonsteknikk

Det vanligste har vært å utføre hysterektomi, men uterusbevarende kirurgi (lokal reseksjon av den delen av uterus med innvekst) synes å være et godt alternativ der det ligger til rette for dette. Slik lokal reseksjon har vist å gi mindre blødning og mindre morbiditet enn hysterektomi, f.eks. «Triple P procedure»17181920.

Forslag til peroperativ algoritme

• Gyldig screening og bestilling av blodprodukter etter forventet blodtap.
• Innleggelse av epiduralkateter for postoperativ smertelindring.
• Ureterstent kan vurderes ved mistanke om percreta hvor det er forventet hysterektomi.
• Spinal anestesi.
• Vurder etablering av hylse i lyske for aorta okklusjonsballong (REBOA).
• Vurder antibiotikaprofylakse før hudinsisjon: f.eks. cefuroxime + metronidazol.
• Vurder tranexamsyre (Cyclocapron®) 1 g i.v. før hudinsisjon
• Snittføring i hud må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Det bør være lav terskel for å vurdere lengdesnitt, spesielt dersom barnet må forløses fra øvre uterinsegment eller fundus uteri.
• «Timeout» etter åpning av buken for å vurdere grad av inn-/gjennomvekst. Vurdere bruk av intraoperativ ultralyd for å lokalisere øvre kant av placenta.
• Vurder narkose.
• Lengdesnitt i uterus: Legg snittet over placentakanten, i øvre segment eller fundus, for å unngå å skjære igjennom placenta. Dette reduserer risikoen for maternell blødning under inngrepet.
• Forløs barnet, avnavle og la placenta stå. Manuell fjerning av placenta anbefales ikke da dette vil medføre store blødninger.
• Vurder behovet for inflatering av REBOA.
• Lukk uterotomien.
• Hysterektomi eller reseksjon av mindre områder. Total/subtotal hysterektomi eller lokal reseksjon må vurderes individuelt og avhenger av kirurgenes preferanser, erfaringer, sted og grad av innvekst, samt blødningsmengde.

Syntocinon profylaktisk etter barnet er forløst foreslås ikke rutinemessig. Dersom placenta allikevel forløses eller det oppstår betydelig blødning bør man gi uterotonika (se kapittel postpartumblødning).

«Cell Salvage» er en blodsparende teknikk som kan vurderes dersom avdelingen har erfaring med dette21.

Anestesimomenter ved invasiv placenta

Det kan være et alternativ å lukke uterus og buken med placenta in-situ for å kunne flytte pasienten til et sykehus med riktig kompetanse dersom det ikke er kompetanse til å utføre en vanskelig hysterektomi der pasienten er. Dette gjelder kun dersom pasienten er stabil.

Det foreligger ingen evidens for at utsatt hysterektomi bedrer maternelt utfall. Valget bør derfor stå mellom planlagt hysterektomi/lokal reseksjon eller konservativ behandling hvor placenta etterlates in utero uten forsøk på manuell fjerning (placenta in-situ) og man avventer spontan resorpsjon av placenta.

Dette kan være et mulig alternativ dersom det foreligger en percreta hvor en komplisert hysterektomi kan gi betydelig morbiditet- og mortalitetsrisiko. Metoden anslås å være vellykket i ca. 60 % av tilfellene. Det er rapportert høy risiko for ukontrollert blødning og sekundær hysterektomi, DIC, samt infeksjon/sepsis14222324.

Kvinnene må informeres godt om mulige komplikasjoner og det må tilbys tett oppfølging i etterkant.

Oppfølging ved in-situ behandling:

• Antibiotika i 10-14 dager: f.eks. cefuroksim +metronidazol i.v. med overgang til trimetoprim-sulfonamid (Bactrim®) + metronidazol p.o.
• Ukentlig oppfølging i 2 måneder, deretter hver måned til placenta er resorbert (tar gjennomsnittlig 13 uker)
  • Klinisk undersøkelse (blødning, temp, smerter)
  • Abdominal/vaginal ultralyd
  • Infeksjonsprøver
  • Vaginalbakt

Methotrexat anbefales ikke.

Profylaktisk embolisering foreslås ikke, men terapeutisk embolisering bør vurderes dersom det oppstår blødning i forløpet (se kapittel postpartumblødning).

Profylaktisk Syntocinon-drypp foreslås ikke da dette kan medføre en partiell separasjon av placenta og dermed gi økt risiko for blødning.

Se ref. nr. 1418192025.