• Smerte skal behandles så snart den er et problem.
• Vedlikeholdsbehandling (grunndose med langtidsvirkende/kontinuerlig virkende) anbefales.
• Behovsmedikasjon må være tilgjengelig. Dosering ved gjennombruddssmerter er individuell, men ofte:
• 1/4 ved lave perorale opioiddoser.
• 1/6 av grunndosen opioid er historisk standard.
• 1/10 av grunndosen opioid ved høye grunndoser eller parenteral behandling.
• Forebygg forstoppelse og ha mulighet til å kunne gi kvalmebehandling.
• Oppfølging! Smertebehandling krever kontinuerlig optimalisering i samråd med pasient.
• Vurder bestråling av smertefulle skjelettmetastaser (45–60 % responsrate, høyest ved prostata- og brystkreft, god allmenntilstand og bløtvevsekspansjon rundt lesjonen).
• God analgetisk terapi er hjørnesteinen i behandling av smerter ved avansert kreft.

• Ubehandlet smerte gir mange sekundær-problemer som kvalme, angst, depresjon, anoreksi, søvnproblemer og kakeksi.

*Typiske opioidbivirkninger er munntørrhet, obstinasjon, myoklonier, sedasjon, kvalme, oppkast, kløe, svimmelhet, tretthet og delirium.

Figur utformet av Lindring i nord basert på mange kilder.

Vurder våkenhetsgrad, luftvei og respirasjonsfrekvens per min (RF):

• Ved RF > 10: ingen tiltak hvis lett vekkbar og ingen cyanose.
• Ved RF 8–10: hyppig observasjon ev. pulsoksymeter( > 95 % SpO2), reduser opioid dose.
• Ved RF < 8 eller vanskelig vekkbar og cyanose: stopp infusjon, 1 ampulle nalokson 0.4 mg blandes med 9 ml NaCl (=10 ml). Gi 0.5 ml av denne blandingen (0.02 mg nalokson) i.v. hvert 2. minutt til tilfredsstillende respirasjon. Tilkall hjelp. Vurder O2 og assistert ventilasjon. Start opp opioid i redusert dose. Ved BT fall > 30 %: gi ringer 500 ml, vurder nalokson.

• Ved bevisstløs pasient med minimal/fraværende respirasjon; Gi 1 ampulle 0.4 mg nalokson. Tilkall hjelp. Vurder O2 og assistert ventilasjon. Gi ev. 2 nye ampuller etter 30 sek osv. til respons.

Omhandler all endring av type opioid og administrasjonsform. Opioider er i varierende grad agonister på forskjellige opioidreseptorer slik at effekt og bivirkninger kan variere hos den enkelte pasient. Ofte bruker klinikere opioidrotasjon som et tiltak ved manglende effekt eller mye bivirkninger (se figur «fortløpende vurdering av pågående smertebehandling»). Kan også være aktuelt ved organsvikt (nyre eller lever).

Opioider ved nyre- og leversvikt

For pasienter i sine siste levedager kan dette være mindre relevant. Imidlertid er den viktigste konsekvens av redusert funksjon av disse organene økt toksisitet og derved redusert livskvalitet. Individuell dosering bør derfor vurderes for det enkelte opioid, men følgende generelle betraktninger basert på grad av nyresvikt og leversvikt er foreslått:

Kronisk nyresvikt

• GFR > 50 ml/min/1.73m², sjeldent behov for dosejusteringer.
• GFR 10–50 ml/min/1.73m²
• Morfin, kodein og tramadol er ikke anbefalt pga. økt toksisitet.
• Oksykodon kan brukes, men dosereduksjon på 50 % anbefalt.
• Metadon og fentanyl kan brukes i hovedsakelig uforandrede doser.
• GFR < 10 ml/min/1.73m²
• Morfin, kodein og tramadol er ikke anbefalt.
• Klinisk erfaring viser at oksykodon kan brukes, men er generelt ikke anbefalt.
• Hydromorfon kan brukes i betydelig redusert dose (25 %).
• Metadon og fentanyl kan brukes, men ofte er dosejustering aktuelt (25–50 % reduksjon).
• Ved dialyse
• Fentanyl er kanskje beste valg. Ingen generelle råd kan gis, sjekk for det enkelte opioid og diskuter med nyrelege.

Leversvikt

Generelt er registreringstekster (SPC, felleskatalog) veldig restriktive. Vurder generelt dosereduksjon og sakte titrering. Lever omdanner de fleste medikamenter som ikke skilles direkte ut. Det er vanskelig å anslå omdanning av medikament basert på standard skåringsverktøy for leversvikt (Child-Pugh score eller MELD score). Noen medikamenter kan få økt konsentrasjon på grunn av redusert first-pass metabolisme (morfin), noen har aktive metabolitter (morfin og hydromorfon, nevrotoksisk), noen har redusert metabolisme og derved akkumulering (metadon og fentanyl) og noen har stor grad av proteinbinding og derved økt fri komponent ved lave proteinverdier (buprenorfin, metadon).

Type leversvikt kan også spille inn på grad av påvirkning; Cirrhose kan f.eks. redusere omdanning av peroral morfin slik at biotilgjengeligheten går fra 35 til 100 %. Gallestase kan betydelig redusere utskillelsen av buprenorfin (2/3 utskilles vanligvis uforandret i avføring).

Generelt tryggere valg

• Fentanyl

Forsiktig bruk

• Buprenorfin
• Morfin

Unngå hvis mulig

• Hydromorfon
• Metadon
• Oksykodon
• Tramadol
• Kodein