Osteoporose

Alle kvinner og menn over 50 år som innlegges med brudd utenom falanger skal vurderes for osteoporoseutredning og evt. behandling. Pasienter med lavenergibrudd (fall fra egen høyde eller lavere) har særlig stor risiko for nye brudd. Vurderingen gjøres som regel automatisk av osteoporosesykepleier (se etter journalnotat osteoporose). Osteoporosesykepleier foreslår behandling og/eller utredning. For hoftebrudd, kompresjonsbrudd i rygg og for de med flere (lavenergi) brudd etter fylte 50 år startes behandling direkte av visittgående lege.

Osteoporose er bentetthet (BMD) < - 2,5. Osteopeni er BMD -1 til -2,5. Begge utgjør viktige risikofaktorer for brudd, men gjennomgått brudd er en vel så viktig prediktor for neste bruddskade, selv uten at DEXA er tatt. Som ledd i utredningen skal det også tas blodprøver ("osteoporosepakke"), bl.a. kreatinin (eGFR), kalsium, 25OHD og TSH.

Tidligere lavenergibrudd dobler risikoen for å få et nytt brudd. Kvinne. Høy alder. Arv (hoftebrudd hos mor). Undervekt (kroppsmasseindeks lavere enn 20 kg/m2). Vekttap (mer enn 10% reduksjon av kroppsvekten ved 50 år). Tidlig menopause (før 45 år). Langvarige/hyppige amenoréperioder. Hypogonadisme. Røyking. Alkoholisme. Fysisk inaktivitet. Mangelfullt kosthold inkl. lavt inntak av kalsium og vitamin D, ev. lite soleksponering. Falltendens og faktorer som påvirker denne (dette inkluderer dårlig syn).

Perorale glukokortikoider (mer enn 3 mnd. behandling). Antiepileptika. Malabsorpsjonstilstander (Mb. Crohn, Cøliaki, fjernet deler av magesekk/tarm). Hypogonadisme. Hyperthyreose. Hyperparathyreoidisme. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser. Revmatoid artritt.

Kvinner og menn over 50 år med brudd (utenom falanger). Måling av bentetthet bør bare gjøres hos de som ønsker spesifikke tiltak mot osteoporose. Ved en del pasienter med åpenbar klinisk osteoporose (hoftebrudd, flere vertebrale brudd eller flere lavenergibrudd) kan DEXA sløyfes og behandling startes direkte. Hvis måling av bentetthet er vanskelig, kan indikasjonsstilling baseres på FRAX-score (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/). Behandling er vanligvis indisert ved 10 års risiko for osteoporotisk brudd > 20%.

Tilskudd av kalk og vit. D er grunnlaget for behandlingen og gis i tablettform, f.eks. Calcigran Forte 500 mg/800 IE 1 tablett x 1. Forsiktig ved hyperkalsemi og alvorlig nyresvikt. Men tilskudd av kalk og vit. D alene forebygger ikke brudd, så spesifikk anti-osteoporosemedisin er vanligvis indisert. I praksis bør alle pasienter med hoftebrudd og alle pasienter med lavenergibrudd og lav benmasse vurderes for behandling. Førstevalg ved hoftebrudd er Aclasta 5 mg iv og en oppladningsdose med D-vitamin (100 000 IE x 1) dersom nyrefunksjonen er tilstrekkelig (eGFR > 35ml/min). En del eldre med hoftebrudd regnes som ferdigbehandlet etter én dose Aclasta, men fortsetter med kalk/vit. D. For dem som skal fortsette med Aclasta kan årlige målinger av benmarkøren P1NP brukes for å bestemme tidspunkt for neste injeksjon (se forslag til epikrisetekst nedenfor). For andre pasienter er det Alendronat 70 mg/uke po. (Se vedlagt behandlingsveileder for kvinner og menn > 50 år med lavenergibrudd.) Behandling med bisfosfonater gjøres gjerne i bolker på 3-5 år av gangen.

Alendronat kan skrives på blå til pasienter med klinisk osteoporose (krever ikke bentetthetsmåling). Hos pasienter med høy risiko (se over) er det ingen grunn til å vente med behandling til bentetthet er målt. Bisfosfonater kan ikke brukes ved alvorlig nyresvikt (eGFR < 35ml/min). Et alternativ er denosumab (Prolia) som kan brukes ved nyresvikt og sikrer god compliance. Prolia settes som sc. injeksjon hver 6. mnd. og kan administreres hos fastlege. Ved oppstart Prolia må det sikres at pasienten kan fortsette med det etter utskrivingen. Behandling med Prolia er vanligvis livslang på grunn av rebound-effekt ved seponering og økt risiko for vertebrale brudd.

Ved alvorlig osteoporose (T-score < -3,5 ) eller brudd under pågående behandling med bisfosfonater (alendronat, Aclasta) eller Prolia, vurderes anabol behandling (PTH analog eller romosozumab). Spør kapittelforfatter eller en osteoporosesykepleier om råd.

Forslag til epikrisetekst for pasienter som har fått Aclasta 5 mg iv under oppholdet og det er sannsynlig at de skal fortsette med behandlingen: Husk å bruke diagnosen M80.0 for kvinner og M80.9 for menn. "Hun har fått Aclasta 5 mg iv som behandling mot osteoporose og en bolusdose på 100.000 IE vitamin D. Hun skal fortsette med daglig tilskudd av kalsium (500 mg) og vitamin D (800 IE). Behovet for en ny dose Aclasta kan styres av benomsetninsgmarkøren P1NP - bestilles årlig på blått skjema fra Hormonlaboratoriet på Aker. Når verdien stiger over 35 ug/L er det vanligvis indisert med en ny dose Aclasta. Hvis dette ikke kan gis lokalt kan hun gjerne henvises til vår osteoporosepoliklinikk."

Osteoporosemedikamenter er godt tolerert med lite bivirkninger. Gastrointestinale plager og muskel/skjelett-smerter kan forekomme.

Atypiske femurfrakturer

Sjelden, men alvorlig bivirkning der risikoen øker etter lang tids (> 5 år) bruk av benresorpsjonshemmere. Noen har prodromalsymptomer i form av lårsmerter. Rtg./MR kan vise inkomplett fraktur (”dreaded black line”). Ved komplett fraktur: diafysær tverrfraktur med medial ”spike”, spør om bisfosfonatet eller bruk av denosumab. Bruk intramedullært implantat ved disse frakturene (margnagle), ikke plate eller plate/glideskrue. Det er risiko for bilaterale frakturer og man bør også ta rtg av den andre underekstremiteten og se etter kortikal fortykkelse og "dreaded black line". I samfunnsperspektiv er nytten av bisfosfonater betydelig større enn risikoen for bivirkninger.

Osteoporosesykepleier fanger opp aktuelle pasienter og tilbyr kontroll for de yngste hoftebruddpasientene og time til DEXA for pasienter som skal utredes for osteoporose (pasienter > 50 år med brudd). Deretter tilpasses videre kontroller den enkelte pasient.

Pasienter over 50 år med ett lavenergibrudd har doblet risiko for nytt brudd. Ved to eller flere brudd er riskoen for nytt brudd inntil femdoblet. Anti-osteoporosemedikasjon kan halvere risikoen for et nytt brudd.