Osteochondritis dissecans (OCD)

Osteochondritis Dissecans (OCD), ofte omtalt som en osteokondrose-tilstand, er en ortopedisk tilstand der et fragment av bein og brusk i leddet løsner som følge av redusert blodtilførsel til det subkondrale beinet. OCD forekommer oftest i kneet, men kan også påvirke andre ledd som albue og ankel. Tilstanden sees hovedsakelig hos unge i alderen 10-20 år, med høyere forekomst hos gutter. Hos barn omtales tilstanden som Juvenil Osteochondritis Dissecans (JOCD).

På lik linje med andre osteochondroser går OCD (JOCD hos barn) gjennom 4 faser:

• revaskularisering
• nedbryting ved hjelp av osteoklastisk aktivitet
• oppbygging ved hjelp av intratrabekulær osteoid deposisjon
• remodellering

JOCD er en tilstand som hyppigst forekommer i kneleddet hos unge personer, gjerne i 10-14 års alderen, hvor kneet er affisert i 70 % av tilfellene, 2-3 ganger så mange gutter som jenter. JOCD kan finnes bilateralt i 30 - 40 % av tilfellene. I Norge forekommer anslagsvis ca. 200 tilfeller med osteokondritt per år. Årsaken er ukjent. Foreslåtte årsaker er gjentatte små skader, lokalt tap av blodtilførsel etter en skade og arvelig disposisjon.

Årsaker kan være:

• traumer
• repeterende mikrotraumer
• vaskulær årsaker
• ischemi
• unormal ossifikasjon
• aksessoriske beinkjerner
• genetiske årsaker
• metabolske årsaker
• anatomiske variasjoner (prominerende «tibial spines»)

Symptomene på OCD kan variere fra milde smerter ved aktivitet til mer uttalte mekaniske symptomer som låsing eller svikt i kneet. Knesmerter er vanligvis aktivitetsrelaterte, og noen pasienter kan ha hevelse (hydrops) eller redusert bevegelse i leddet. Ved ustabile lesjoner opplever pasientene ofte smertesymptomer, hevelse og eventuell redusert bevegelighet, spesielt ved intern rotasjon av tibia.

Diagnostikk innebærer både klinisk undersøkelse og bildediagnostikk. En vanlig test er Wilsons test, hvor kneet flekteres til 90 grader, og tibia roteres innover. Smerte som oppstår ved cirka 30 grader og forsvinner ved utadrotasjon indikerer OCD. Røntgenbilder av begge knær tas i flere projeksjoner, inkludert "notch view". MR anbefales for å evaluere bruskskaden og avdekke fragmentets stabilitet. Hefti-klassifikasjonen benyttes for å beskrive lesjonens stadium på MR, som gir en detaljert vurdering av fragmentets tilstand.

Det er avgjørende å avklare om overliggende brusk er intakt eller ikke.

Pasientens alder er avgjørende, og om fragmentet er løst eller ikke.

Differensialdiagnoser

Andre tilstander som kan presentere lignende symptomer inkluderer patellofemoralt smertesyndrom, menisklidelser, patellaluksasjon og ligamentforstrekninger. Disse må utelukkes før en sikker diagnose kan stilles.

OCD-lesjoner klassifiseres etter størrelse, stabilitet og fragmentets stilling:

1. Hefti-klassifikasjonen (MR): Brukes til å evaluere lesjonens stabilitet og involvering av væske rundt fragmentet.
2. Klinisk klassifikasjon: Beskriver OCD som stabil eller ustabil basert på symptomer og bildediagnostikk.

Soneinndeling foreslått av Cahill og Berg (AJSM 1983) hvor den vanligste lokalisasjonen er 2C:

Behandling avhenger av pasientens alder og lesjonens stabilitet:

Konservativ behandling: For skeletalt umodne pasienter med stabile lesjoner anbefales aktivitetstilpasning med redusert belastning og eventuelt bruk av ortose. Ofte gis 2-4 måneders avlastning.

Kirurgisk behandling: Ved ustabile lesjoner, eller om konservativ behandling ikke gir bedring, vurderes kirurgisk inngrep. Alternativer inkluderer:

• Drilling: Å skape små kanaler for å stimulere blodtilførsel.
• Intern fiksasjon: Festing av fragmentet med skruer.
• Osteokondral transplantasjon: Overføring av bein og brusk fra en annen del av kroppen (autograft/allograft).
  
  

Forslag til algoritme ved behandling av JOCD. Ved vedvarende plager henvises barnet/ungdommen til artroskopisk kompetanse.

Etter kirurgisk behandling følger en rehabiliteringsperiode på 3-6 måneder. Dette inkluderer gradvis gjenopptakelse av aktivitet med fokus på styrke og bevegelsestrening under veiledning av fysioterapeut. Pasienten kan trenge krykker i opptil 6 uker etter operasjon, avhengig av inngrepet.

Eventuelt med lette smertestillende som paracetamol.

Oppfølging bør inkludere klinisk evaluering hver 3-6 måned med bildediagnostikk for å vurdere tilheling, spesielt ved ustabile lesjoner. MR kan være aktuelt dersom tilhelingen er usikker etter 6-12 måneder.

Komplikasjoner kan inkludere vedvarende smerter, manglende tilheling, eller utvikling av osteoartrose i senere alder. Løsning av fragmenter kan føre til skade på leddbrusk, noe som kan kreve videre kirurgisk behandling.

Prognosen er generelt god for skeletalt umodne pasienter med stabile lesjoner, mens ustabile lesjoner hos skeletalt modne pasienter kan ha mer varierende utfall. Risiko for artrose øker dersom tilstanden forblir ubehandlet eller vedvarende ustabil.