Brannskader - akuttbehandling

HUS har landsfunksjon for alvorlige brannskader, og Kirurgisk serviceklinikk har sammen med Plastisk kirurgisk seksjon (Kirurgisk klinikk) ansvar for behandlingen (BSA = Brannskadeavsnittet).

Med unntak for brannskader fra vår region (Helse Bergen) vil de aller fleste pasienter bli varslet oss fra primærsykehus. Varsling går vanligvis til primærvakt på plastisk kirurgisk seksjon og skal umiddelbart meddeles dagansvarlig overlege eller til 9-2548 (intensivvakt).

Brannskadepasienter som ankommer HUS går direkte til BSA ("badet") som fungerer som akutt mottak for disse. Her gjøres i felleskap vurdering av pasienten inklusive omfanget av skaden. Ikke sjelden vil omfanget revurderes betydelig i forhold til primærmeldingen.

I akuttfasen bidrar KSK med intensiv/anestesilege i mottaksstell. Under dette stellet er vanligvis også plastikk kirurg, 2 -3 sykepleiere fra BSA. Under mottaksstellet gjøres de nødvendige vurderinger, og prøvetagning (NB! andre samtidige skader må huskes på!). Det legges også opp en plan for det neste døgnet mtp væskebehandling, analgetika, ernæring, behandling av vitale organfunksjoner, samt når første operasjon planlegges. Brannskadebehandling er teamarbeide, og hvor den enkelte har sine primærfunksjoner, også i mottaksfasen. Spesielle funksjoner som ivaretas av intensiv/anestesilege er luftveishåndtering, intravenøs tilgang (inklusive etablering av SVK, regne ut og dosere væske ihht Parkland formel og bruk av analgetika/sedativa, også etter mottaksstell.

• Anamnese (aktuell, og tidligere) og generell undersøkelse
• Ekstra volum-tilførsel (sedasjon gir ofte BT-fall), ha pressor tilgjengelig
• Etabler gode venetilganger (før hevelsen blir for uttalt), fortrinnsvis gjennom ubrent hud (ofte lyske). Vær liberal med flerløps SVK, og bruk gjerne tynt SVK (1,1) som arteriekateter (lyske) eller PiCCO. Sutureres fast.

• Delhudsskader: fuktige, med blemmer, hovne, røde til bleke av farge, med intakt smertefølelse, og påvisbar sirkulasjon, hår sitter fast.
• Fullhudsskader: mindre fuktige, eventuelt tørre/læraktige, «livløst» hvite, sotete, eller høy-røde; ofte mindre smerter, og uten sirkulasjon. Hår løsner fullstendig

Parkland-formelen

• Ringer acetat 4 ml / kg / % skadet areal (2. og 3. grad) de første 24 timer etter skaden, halvparten i løpet av første 8 timer.
• Time-diurese 0,5 -1,0 ml/kg/time (voksne); rundt 1 ml/kg/time (barn). Store delhudskader og inhalasjonsskader kan kreve mer enn formelen tilsier. Evt. lavdose dopamin og/eller dextran 70 i døgnets siste timer. PiCCO (eller PA kateter) kan bli nødvendig.
• Unngå diuretika de første 24 timer.
• Hos barn dekkes basalbehov (drikke/glukose 5%), dessuten Ringer acetat 3 ml/kg/% skadet areal. Beregn væsketilførsel etter kroppsoverflate (m2) for de  aller minste.

• Vurder luftveiene på nytt. Særlig oppmerksomhet ved heshet, sotet ekspektorat, begynnende stridor. Vær obs på CO intox (mål carboxyhemoglobin!)
• Plassforhold kontrolleres ved forsiktig laryngoskopi etter Xylocain-spray
• Intuber på spontant pustende pasient med sedasjon (morfin/Dormicum) og lokalanestesi før intubasjon blir for vanskelig. Unngå Curacit (fare for K-frigjøring og arytmi). Revurder luftvei etter få timer. Oral tube foretrekkes. Tube fikseres med bendelbånd. (husk brunt plaster rundt tube, under båndet).
• Bronkoskopi v/mistanke om inhalasjonsskade. Evt. steril børsteprøve.
• CPAP ved inhalasjonsskade der respiratorbehandling ikke er nødvendig.

Høyvoltskader har ofte omfattende dype skader, assosierte frakturer, hodeskade, annen skade, arytmi-tendens. Tilstreb diurese 1,5 ml/kg/time; 2 ml/kg/t (barn <30kg). pH i urin >7. Gi ev.natriumhydrogenkarbonat for å alkalisere urin. Bestem CK og s-myoglobin. Fasciotomi vurderes av plastikkirurg.

• Stressulcus (profylakse): mat, Nexium ved større skader
• Analgesi (etter sårstell): evt. morfin-infusjon + perifert virkende analgetika
• Tromboseprofylakse: Fragmin 2500-5000 IE x 1 s.c.
• GI: Drikke/ernæring (20-30 ml/t) på nasogastrisk sonde allerede 1. døgn
• Laboratorieprøver:Hb, EVF, syre/base, laktat, Na, K, Cl, albumin, glukose (ved store skader x 3-4 første døgn), LPK, TPK, Ca, karbamid, kreatinin. Blodtyping. CK, s-myoglobin ved høyvoltskade eller dyp flammeskade.
• Monitorering: diurese, pulsoksymetri, EKG, blodtrykk (invasivt), perifer puls (evt. Doppler), revurder behov for escarotomi.
• Oppfølging. Revurder selv jevnlig situasjonen og effekten av væsketerapi
• CAVE profylaktisk antibiotikabehandling og steroider