Ankel fraktur

Ankelskader står for omtrent 25 % av alle epifyseskader hos barn og forekommer ofte i sportslige aktiviteter. Ligamentskader er sjeldne hos yngre barn, men etter 15-16-årsalderen begynner skade- og bruddmønsteret å ligne det hos voksne. Ankelen er et modifisert hengslet ledd, hvor ligamentfester er lokalisert distalt for vekstskiven, noe som påvirker frakturmønsteret hos barn.

Den distale tibia epifysekjernen sees fra 6-27 måneder og lukkes mellom 15-17 år. Epifyseskiven lukkes gradvis, fra senter mot lateralsiden, noe som gir et særegent frakturmønster i ungdomsårene. Skademekanismer kan være både direkte (fall eller trafikkulykke) og indirekte (aksiale krefter og vridning av foten).

Symptomer inkluderer smerte, feilstilling, hevelse og hematom. Ligamentinstabilitet kan være tilstede, men er vanskelig å undersøke initialt på grunn av hevelse og smerter. Ved høyenergiskader bør bløtdeler og hud vurderes grundig for å utelukke åpne brudd.

Standard røntgenbilder tas i front- og lateralprojeksjon av ankelen, samt i «ankelgaffel»-projeksjon. Ved mistanke om høyere skader i benet eller kneet kan røntgen av hele leggen være nødvendig (f.eks. ved Maisonneuve-fraktur).

CT-undersøkelse er indisert ved mistanke om intraartikulære skader, som ved Tillaux- og triplanfrakturer, for å få en nøyaktig vurdering av bruddets utstrekning.

Det finnes flere klassifikasjonssystemer for ankelbrudd:

• Salter-Harris: Beskriver bruddets forhold til vekstskiven, viktig for å vurdere risikoen for vekstforstyrrelser.
• Lauge-Hansen: Klassifiserer brudd etter fotens posisjon og kraftens retning ved skadeøyeblikket.
• Dias-Tachdjian: Kombinerer Salter-Harris og Lauge-Hansen i en systematisk klassifikasjon.

Salter-Harris klassifikasjonen beskriver bruddets anatomiske mønster:

• Type I – transvers fraktur gjennom vekstskiven. Incidens 15%.
• Type II – fraktur gjennom vekstskiven og ut til metafysen, epifysen blir spart. Incidens 45%.
• Type III – fraktur gjennom vekstskiven og ned til epifysen, metafysen blir spart. Incidens 25%. Sees ved mediale malleol og Tillaux frakturer. Økt risiko for vekstarrest.
• Type IV – fraktur gjennom alle tre elementene; epifysen, vekstskiven og metafysen. Incidens 25%. Sees ved mediale malleol og triplan frakturer, sammen med SHI/II i laterale malleol. Økt risiko for vekstarrest.
• Type V – kompresjon/ sammenpressing av vekstskiven. Incidens 1%. Kan være vanskelig å oppdage. Økt risiko for vekstarrest.

Lauge-Hansen beskriver fotens posisjon ved skadetidspunktet og kraftens retning:

Supinasjon er en treplans-bevegelse bestående av adduksjon, inversjon og plantar fleksjon.

Pronasjon består av abduksjon, eversjon og dorsifleksjon.

• Supinasjon (fotens posisjon)-Adduksjon (kraftens retning)
• Supinasjon-Ekstern rotasjon
• Pronasjon-Adduksjon
• Pronasjon-Ekstern rotasjon

Dias-Tachdjian klassifiserer ankelbruddene ved bruk av både anatomisk inndeling (Salter-Harris) og skademekanisme (Laug-Hansen):

Supinasjon-Inversjon

Dette er den vanligste frakturtype med høyest fremkomst av komplikasjoner.

• Grad 1
  
  • adduksjon eller inversjon krefter fører til laterale malleol fraktur (SH I or II). Laterale ligamenter skades sjeldent.
• Grad 2
  
  • ytterligere inversjon fører til distal tibia fraktur, vanligvis SH III eller IV, men SH I eller II og mediale malleol fraktur forekommer også.

Pronasjon-Eversjon-Ekstern rotasjon

• eksternrotasjon kreftene fører til distal tibia SH I eller II fraktur i tillegg til transvers fraktur av fibula. Mediale malleol SH II-fraktur forekommer også.
• distale tibial fragment dislokerer lateralt.

Suppinasjon-Ekstern rotasjon

• Grad 1
  
  • eksterne rotasjonskrefter fører til SH II fraktur av distale tibia.
  • distale fragment dislokerer posteriort.
  • Thurston-Holland fragment (triangulære metafyse fragmentet) dislokerer posteromedialt.
• Grad 2
  
  • ytterligere ekstern rotasjon fører til lav spiral fraktur av fibula.

Suppinasjon-Plantar fleksjon

• plantarfleksjons-kreftene dislokerer tibiaepifysen posteriort (SH I or II)
• Thurston-Holland fragmentet består av posteriore tibia-metafyse og er dislokert posteriort.
• forekommer uten fibula fraktur.
• kan være vanskelig å oppdage på AP røntgen

Aksial kompresjon

SH V- fraktur av distale tibia er en sjelden skade. Diagnosen er ofte forsinket. Skaden fører ofte til vekstarrest.

Tillaux fraktur

SH III-fraktur av anterolaterale tibia epifysen. Forekommer gjerne hos litt eldre barn/ungdom i alderen 13-16 år når den mediale og sentrale delen av tibia-epifysen er lukket. Eksternrotasjonkreftene kan føre til avlusjon av anteriore tibiofibulare ligament.

Triplan fraktur

Forekommer gjerne i alderen 12-15 år på grunn av eksternrotasjon av fot og ankel. Bruddet i alle tre plan, transvers, coronal og sagittal.

Disse frakturene kan være to-, tre- eller fire-parts frakturer.

Behandlingsstrategien avhenger av frakturtypen og graden av dislokasjon:

1. Udislokerte frakturer:
• Salter-Harris I-II: Lukket reposisjon og immobilisering med støvelgips i 4-6 uker. Ved akseptabel feilstilling (< 10°) kan reposisjon være unødvendig.
• Salter-Harris III-IV: Krever anatomisk reposisjon og eventuell skruefiksasjon hvis det er mer enn 2 mm diastase eller step i leddflaten. Lav gips immobilisering i 6 uker og radiologisk kontroll etter én uke.
2. Dislokerte intraartikulære frakturer (Tillaux og Triplan):
• Ved Tillaux-frakturer (SH III): Ved udislokerte skader gis lav gips og avlastning i 4 uker. Dislokerte frakturer behandles med skrueosteosyntese med skrue plassert fra anterolateralt parallelt med fysen.
• Ved Triplan-frakturer (SH IV): Høy gips og avlastning i 4 uker for udislokerte frakturer. Ved dislokasjon kreves ofte åpen reposisjon med skruefiksasjon over og under fysen for å sikre anatomisk reposisjon.
3. Isolerte distale fibulafrakturer:
• Udislokerte brudd behandles med lav gips og belastning til smertegrensen i 3-4 uker. Ved dislokasjon utføres lukket reposisjon og pinnefiksasjon.

Røntgenkontroll etter 5-7 dager for å vurdere reposisjon og ved avslutning av gipsbehandling.
Videre kontroll etter 6 og 12 måneder er nødvendig for å identifisere eventuelle vekstforstyrrelser.

Komplikasjoner inkluderer vinkelfeil, rotasjonsfeilstilling og risiko for posttraumatisk artrose.
Tidlig vekstarrest kan også føre til sekundære feilstillinger (varus/valgus), noe som krever langsiktig oppfølging.

Prognosen etter ankelbrudd hos barn er generelt god, spesielt fordi barns knokler har stor evne til å gro og til å omforme seg (remodellering). Med riktig behandling og oppfølging, som vanligvis innebærer immobilisering og eventuelt kirurgisk inngrep ved kompliserte brudd, vil de fleste barn gjenoppta normale aktiviteter uten varige plager. Her er noen nøkkelpunkter om prognosen:

1. Type av brudd: Prognosen avhenger av bruddtypen. Enkle brudd som Salter-Harris type I og II har som regel bedre prognose enn komplekse intraartikulære brudd (f.eks. type III og IV), som kan øke risikoen for vekstarrest og feilstillinger.

2. Vekstarrest: I noen tilfeller, særlig ved brudd som involverer vekstsonen, kan vekstarrest forekomme. Dette kan føre til feilstillinger som varus- eller valgusdeformiteter. Tidlig diagnose og oppfølging er viktig for å håndtere vekstrelaterte komplikasjoner.

3. Komplikasjoner: Mulige komplikasjoner etter et ankelbrudd inkluderer feilstillinger, rotasjonsfeil og forskjell i beinlengde. Posttraumatisk artrose kan også utvikle seg over tid, særlig ved ubehandlede eller dårlig tilhelede brudd.

4. Oppfølging: Etter initial behandling anbefales det vanligvis oppfølgende røntgenbilder etter noen måneder (6 og 12 måneder) for å kontrollere vekst og eventuelle deformiteter. Ved tegn på vekstarrest kan det være nødvendig med ytterligere behandling, inkludert kirurgi.

5. Funksjonsnivå: De fleste barn oppnår full funksjon etter rehabilitering. Fysioterapi kan være viktig for å styrke muskulaturen rundt ankelen og gjenopprette bevegelse og balanse.

Langsiktig prognose er god for de fleste barn, og mange returnerer til sportslige aktiviteter uten varige konsekvenser.