Ankelfrakturer

06.01.2022Versjon 2.2Forfatter: Kristian Pilskog, Omar Arnason

Innledning 

I vurdering av behandling er det skillet mellom stabile og ustabile frakturer det må tas stilling til.

Instabilitet og inkongruens i ankelleddet vil disponere for tidlig artroseutvikling.

 

Vurder mulighet for skade av syndesmoseligamentene.

 

Ustabile frakturer:

En kan se på ankelleddet som en ring og dersom den er brutt to steder vurderes ankelleddet som instabilt og skaden krever operativ behandling.

Klinikk 

Hevelse og misfarging ved laterale eller mediale malleol. Hele ankelen kan være hoven.

Feilstilling, eventuell hudpåstand.

Undersøk for fraktur i proximale fibula samt samtidige fotskader.

Diagnostikk 

Grundig anamnese

Mtp skademekanisme og forløp. Har pasienten gått på foten i etterkant av skaden, skadetidspunkt? Stor energi involvert?

 

Klinisk undersøkelse

Palpér benede strukturer inkludert basis av 5 metatars og medialt på os naviculare.

Grad av bløtdelshevelse og skade må bemerkes og noteres i journal. Eventuell skade i huden må noteres.

Åpen fraktur?

Normale funn skal også registreres.

 

Hvordan er perifer karstatus? Vil huden og sirkulasjonen tillate god sårtilheling postoperativt? Dette må journalføres.

 

Røntgen:

Front, side og mortise-bilde.

Proximale fibula ved smerter under klinisk us eller ved fraktur i mediale malleol (uten fraktur i laterale malleol).

CT:

Alle trimalleolære ankelfrakturer skal utredes med CT mtp bruddmorfologi av bakre fragment.

Unntak er frakturer hos eldre pasienter (over 70 år) hvor det virker å kun være skallfragment.

Klassifisering 

Bruddene klassifiseres tradisjonelt etter Weber sin inndeling:

 

  • Weber A: Fibulafraktur under syndesmosenivå.
  • Weber B: Fibulafraktur i syndesmosenivå.
  • Weber C: Fibulafraktur over syndesmosenivå.

 

For bedre klassifisering bør AO sin klassifisering brukes, se: AO Surgery Reference

Dette registreres i innkomstjournal/nynotat og vil gi operatør og dem som leser journalen innblikk i den totale skaden, ikke bare fibulafrakturen.

 

Utredning og behandlingsvalg 

Luksasjonsfrakturer:

Reponeres så raskt som mulig og opereres så raskt som mulig (innen 14 timer).

Dersom frakturen ikke lar seg reponere eller ikke holdes reponert i gips, bør denne endelig opereres akutt, ev med ekstern fiksasjon (høy energi/komplekse og/eller dårlig bløtvev).

 

Åpne frakturer skal opereres samme dag som innleggelsen med debridement og ekstern fiksasjon.

Åpne frakturer av typen Gustillo Anderson grad 1 kan endelig opereres primært.

I akuttmottak skal det startes opp med Zinacef 1,5 g x3 iv profylaktisk samt påfyll av tetanusvaksine.

 

Laterale malleol-frakturer:

  • Weber A fraktur:
    • Frakturer som er udisloserte kan behandles med støttebind og f.eks aircast, tillat med belastning, kontroll med røntgen etter 6 uker.
  • Weber B fraktur:
    1. Talus står på plass, lite dislosert fraktur:
      • Def.:
        • Mindre enn 1 mm forskjell mellom MCS og SCS på frontbildet.
        • Mindre enn 2 mm dislokasjon på frontbildet
        • Maks 4 mm diastase på sidebildet
      • Disse behandles konservativt ved SKOT som før.
      • Gips i 6 uker. Belaste til smertegrensen (sirkulær gips etter 7-10d)
    2. Talus står på plass, dislosert fraktur eller mindre avulsjon bakre malleol:
      • Def.:
        • Mindre enn 1 mm forskjell mellom MCS og SCS på frontbildet.
        • Mer enn 2 mm dislokasjon på frontbildet og/eller et lite skallfragment på bakre malleol
      • Behandles på HUS/HDS (“Telefon (97-2546) + Gul lapp”).
      • Gipslaske.
      • Belastningsbilder etter 4-7 dager. Gipsen fjernes på ort pol før bildene tas. Det må da sjekkes at pas. kan belaste minst halve kroppsvekten (med baderomsvekt).
        • Dersom uendret stilling: Sirkulær gips i 6 uker. Belaste til smertegrensen.
        • Dersom endret stilling, MCS økt > 1mm: Operativ behandling.
    3. Talus står lateralisert
      • mer enn 1 mm forskjell mellom MCS og SCS på frontbildet.
      • Behandles på HUS/HDS (“Telefon (97-2546) + Gul lapp”).
      • Meldes til operasjon.

 

 

Superior Clear Space Medial Clear Space

Måles som avstand mellom mediale deler av talus og tibiaplafonden vinkelrett på mediale talusleddflaten

Måles som avstand mellom mediale talus og laterale del av mediale malleol, parallelt med og 5 mm inferiort for mediale leddflate på talus.

 

 

 

Flytskjema for isolerte Weber B-frakturer

 

 

Weber C fraktur (Frakturer over syndesmosen og opp til midten av fibulaskaftet):

  • Skal i hovudregelen opereres, med mindre klar mistanke om direkte traume og manglende status i ankelen.
    • Osteosyntese av fibulafrakturen
    • Stabilisering av syndesmosen (2 tricorticale 3,5 mm skruer)

 

Høy fibulafraktur (Maisonneuve):

  1. Talus står på plass):
    • Viderebehandles på HUS/HDS (“Telefon + Gul lapp”).
    • Testes i gjennomlysning på poliklinikken etter 4-7 dager.
    • Stabil ankel: Gips og kontroll etter 6 uker.
  2. Talus står lateralisert eller økt avstand i syndesmosen:
    • Behandles på HUS/HDS (“Telefon + Gul lapp”).
    • Meldes til operasjon

 

Tibiofibular clear space (TFCS)

Måles som avstanden mellom gulvet i fibular notch og mediale deler av fibula parallelt med og 10 mm superiort for tibialeddfalten

 

Ved isolert Chaputfraktur bør denne fikseres ved dislokasjon over 1 mm.

 

Bimalleolære og trimalleolære ankelfrakturer skal i hovedregelen opereres.

 

Isolert medial malleol-fraktur er sjelden, obs andre skader. Dersom isolert skade: Udisloserte frakturer behandles konservativt med gips i 6 uker, kontroll med rtg etter 2 og 6 uker. Disloserte frakturer bør opereres.

Operativ behandling 

Pas. bør opereres så snart som mulig etter skade. Innen 14 timer etter skade kan pas. opereres uavhengig av hevelse.

Etter dette må en vurdere om bløtdelene lar seg lukke etter osteosyntesen, bruk rynketest for vurdering av hevelsen.

 

Leiring: Gjennomlysbart bord. Ryggleie med skråpute og kontralateral sidestøtte. Blodtomhet.

 

Laterale malleol:

Skrue- og plateosteosyntese med direkte lateral tilgang.

Weber B og lave Weber C:

Det settes interfragmentær kompresjonsskrue samt stabiliserende 1/3-rørplate. Tradisjonelt settes platen lateralt, men den kan også legges mer dorsalt for bedre bløtdelsdekning. Dette gir også buttress-effekt og anti-gliding effekt av platen.

Hos unge med godt ben kan, om frakturen tillatere det, klare seg med kun to interfragmentære kompresjosskruer.

 

Kominutte frakturer og frakturer hos eldre med dårlig benkvalitet krever bruk av anatomiske, distale fibula LCP-plater.

 

Weber C frakturer i skaftet av fibula krever sterkere plater og må derfor fikseres med LCP-plater.

Weber C frakturer over midten av fibula opereres med to tricorticale 3,5 mm corticalisskruer.

Kontroller at fibula har riktig lengde - bruk "Falketannen" som anatomisk landemerke.

 

Mediale malleol:

Avhengig av mediale skadetype settes to halvgjengede spongiosaskruer med kompresjon fra distalt på mediale malleol.

Incisjon i lengderetning i huden midt på mediale malleol. Bruk mallolartang for å holde reposisjon. Borr gjerne med 2.5 mm borr proximalt for bruddlinjen for bedre grep med tangen. Obs: etter reposisjon må en nøye vurdere at fragmentet ikke står rotert.

 

Vurder også om det kan være impresjon medialt på plafonden/distale tibia.

 

Det er viktig med god posisjonering av skruene ettersom mekanisk irritasjon fra disse er hyppig årsak til ønske om fjerning av osteosyntesemateriale.

 

Obs: Ved vertikale frakturlinjer, disse krever at man setter skruene mer horisontalt, ofte bør en buttressplate brukes.

 

Bakre malleol/trimalleolære ankelfrakturer:

  • Fragmentet må reponeres, også dersom det ikke skal fikseres.
  • Disse pasientene opereres i bukleie dersom en skal fiksere bakre malleol og fragmentet er under 30% av leddflaten.
  • Frakturer i bakre malleol som er over 30% av leddflaten som ikke er kominutte kan reponeres og fikseres med anteroposteriore skrue.
  • Bruk operasjonskortet: «Orto Ankelfraktur bakre tilgang».

 

Kriterier for fiksasjon av bakre fragment:

  • Inkongruent leddflate
  • Dislokasjon av bruddstykket mer enn 1 mm.
  • Oppstempling av vektbærende leddflate.
  • Inkongruent fibular notch i distale tibia. Dette gir endring i syndesmosen og galt leie av fibula i notchen. Se pasientens CT for vurdering av dette.

 

Ved trimalleolære ankelbrudd hvor bakre fragment skal fikseres skal posterolateral tilgang brukes:

Pasienten legges i bukleie. Snittføring i lengderetning midt mellom akillessenen og fibula. En må være obs på n. suralis i distale del av snittet. Denne må visualiseres og beskyttes under inngrepet. Ca 1 cm proksimalt for nerven kommer en vene som kan brukes som landemerke.

Det bakre fragmentet anbefales å fikseres før en går over til fiksasjon av fibulafrakturen. Platen legges dorsalt på fibula for god bløtdelsdekning.

 

Syndesmoseskade:

Syndesmosen må kontrolleres mtp skade peroperativt, etter fiksasjon av laterale og evt mediale malleol. Bruk benkrok og utadrotasjon i ankelen for å se etter bevegelse mellom fibula og tibia distalt. Vurder og sagittal instabilitet.

 

Ved syndesmoseskade må denne fikseres med to tricorticale 3.5 mm corticalisskruer.

 

Ved innsetting må en huske at fibula ligger bak ift tibia, en må derfor sikte ca 30 grader frem i tibia for adekvat innsetting av skruen.

Nøyaktig leie av fibula i notchen på tibia må verifiseres før innsetting av syndesmoseskruen. Dette kan være krevende.

Bruk åpen reposisjonsmetode. Se etter mercedesstjernen mellom tibia/talus/fibula som landemerke for riktig reposisjon.

 

Skruer:

2 tricorticale corticalis skruer.

Ved osteoporotisk ben hos eldre pasienter eller hos pas. med dårlig regulert diabetes mellitus må en sette 3 til 4 skruer for å være sikker på stabil osteosyntese.

 

Sutur button: Husk å åpne huden medialt for å sikre at knappen medialt legger seg fint mot periost.

 

Chaput- og Wagstaff fragmenter.

Benede avulsjoner fra fremre feste til syndesmoseligamentet (AITFL) enten på fibula eller tibia fikseres.

Postoperativ etterbehandling 

Gipslaske legges for postoperativ smertelindring og for bedre postoperative bilder. Fjernes etter rtg.

Suturer fjernes hos fastlege etter 14 dager.

Pasienten skal avlaste med krykker i 6 uker, tillates fotavvikling med benets vekt.

 

Ved fiksasjon pga syndesmoseskade kan pasienten belaste med benets vekt i 6 uker og deretter belaste halve kroppsvekten frem til 12 ukers kontroll. Syndesmoseskruer fjernes ikke rutinemessig.

 

Pasienten må instrueres i å trene på dorsal-/plantar fleksjon i postoperative fase.

Postoperativ kontroll 

  • Suturer fjernes hos egen lege etter 14 dager.
  • Kontroll ved ortopedisk poliklinikk med røntgen skal tas etter 6 uker.
  • Dersom det er utført reparasjon av syndesmosen skal pasienten også til 12 ukers kontroll med røntgen.

Postoperative komplikasjoner 

Mekanisk irritasjon av osteosyntesematerialet, spesielt distale del av platen ved laterale malleol samt skruer både ved laterale og mediale malleol. Postoperativ sårinfeksjon. Feil satt syndesmoseskrue med behov for reoperasjon. Redusert sensibilitet i hud. Smerter, både av osteosyntese materialet og i form av posttraumatisk artrose. Ca 6% komplikasjonsrate, i hovedsak infeksjoner. Diabetes mellitus og røyking øker komplikasjonsraten betraktelig.

Prognose  

God prognose ved unimalleolære frakturer og enkle bimalleolære frakturer. Verst prognose ved trimalleolære frakturer, spesielt ved stor kommunisjon og stor fraktur i bakre malleol. Trimalleolære skader eller kominutte bimallolære frakturer kan ta opp til 18 mnd før en kommer til et funksjonsnivå som pasienten er tilfredsmed.