Toksoplasma gondii

• Det anbefales å gi hygieneråd og råd om smitteforebyggende tiltak til alle gravide på første svangerskapskontroll (III)
• Screening av gravide anbefales ikke (III)
• Serologisk undersøkelse med tanke på toxoplasmainfeksjon anbefales ved kliniske symptomer forenlig med toxoplasmose og ved sikker eller mulig smitteeksponering (IV)
• Hos gravide der det påvises toxoplasma IgM anbefales å avvente svar fra Nasjonalt referanselaboratorium for toxoplasmose før videre tiltak vurderes (IV)
• Ved mistanke om primær toxoplasmainfeksjon anbefales kvinnen henvist til fostermedisinsk senter (IV)

• Toxoplasma gondii er en parasitt
• Katten er hovedvert og sprer smitten via parasittegg i avføringen
• Hos smittede mennesker og dyr, særlig sau, gris og ville hjortedyr, men sjeldnere storfe, finnes parasittcyster i muskulatur og hjerne.
• Dersom en gravid kvinne smittes i svangerskapet, kan parasitten overføres til fosteret og føre til alvorlig fosterskade12.

• Toxoplasmainfeksjon er en av de vanligste matbårne parasittsykdommer i Europa
• Forekomsten varier fra land til land og er hyppigere i fuktige, varme klimaområder3.
• I de nordiske landene er infeksjonen hyppigere i sør enn i nord
• Ca. 90 % av gravide kvinner i Norge er seronegative, med lavere andel blant innvandrere45.
• Insidensen av maternell primærinfeksjon i Norge er ca. 1-2/10006.

• Hovedsmittevei er peroralt ved inntak av kjøtt med parasittcyster eller grønnsaker, frukt og bær kontaminert med jord med parasittegg 78.
• Ved maternell primærinfeksjon kan parasitten overføres fra mor til foster via placenta.
• Den kan også overføres via blodtransfusjon og organtransplantasjon (sjeldent).

Maternell smitterisiko

• Spising av rått eller dårlig varmebehandlet kjøtt og dårlig vasket frukt og grønt
• Arbeid med dyr, jord eller sand
• Kattekontakt, spesielt unge katter
• Reise til land med høy forekomst av toxoplasmainfeksjon

Føtal smitterisiko (transmisjonsrate)

Den generelle transmisjonsraten er estimert til 23 %–29 %69. Imidlertid øker den utover i svangerskapet fra < 5–10 % i første trimester, til 30 % i andre trimester og til 70–80 % i tredje trimester.

Klinikk

Inkubasjonstiden er 5–21 dager. Maternell infeksjon er oftest asymptomatisk. En av tre har ukarakteristiske symptomer som feber, influensaliknende sykdom, tretthet, eventuelt lymfadenitt på halsen (uømme glandler, som kan bestå i flere uker) 1.

Laboratoriediagnostikk

• Screening av gravide anbefales ikke 10.
• Serologi tas hos gravide med kliniske symptomer forenlig med toxoplasmose, eller etter en klar eksponering. Serologi kan også rekvireres for å sjekke immunitet med tanke på å gi spesifikke kost- og hygieneråd, for eksempel i relasjon til utenlandsreise.

Serologi

Toxoplasma IgG og IgM rekvireres ved smittemistanke, tidligst 3 uker etter mulig eksponering. Husk å angi svangerskapslengde og problemstilling på rekvisisjon.

Nasjonalt referanselaboratorium for toxoplasmose ved OUS kan være behjelpelig med tolkning og utvidet testing (Tlf.nr dagtid hverdager: 90628040/23071101 lege, 23071099 lab.)

Tabell over tolkning av antistoffsvar i maternelt serum 11

* Aviditetsbestemmelse 1213:

IgM positiv, IgG positiv: Aktuell eller nylig gjennomgått infeksjon mulig. For om mulig å tidfeste infeksjonstidspunktet må det utføres IgG aviditetsundersøkelse. Alle prøver som er positive for IgG og IgM sendes til referanselaboratoriet ved OUS for utvidet testing. Avvent henvisning til fostermedisin til resultatet foreligger.
Anbefaling om videre tiltak vil bli gitt av referanselaboratoriet i hvert enkelt tilfelle.

Tolkning av IgG aviditet (vurderes av referanselaboratoriet) 1415:

• Ved høy aviditet og svangerskapslengde < 16 uker: Tidligere gjennomgått infeksjon, aktuelt og fremtidige fostre er beskyttet.
  • Ved høy aviditet og svangerskapslengde ≥ 16 uker: Smitte tidlig i svangerskapet kan ikke utelukkes serologisk, men videre tiltak er vanligvis ikke nødvendig fordi smitte til foster er svært sjelden tidlig i graviditeten. Anbefaling om videre tiltak vil bli gitt i hvert enkelt tilfelle.
• Lav aviditet: Nylig smitte kan ikke utelukkes. Referanselaboratoriet vil ofte be om en kontrollprøve 3 uker etter den første prøven for å vurdere utvikling av antistoff og aviditeten. Anbefaling om videre tiltak vil bli gitt i hvert enkelt tilfelle
  • Tidfesting av smittetidspunkt kan være vanskelig. Hos enkelte kan det påvises lav IgG-aviditet i hele svangerskapet. Kontrollprøve for antistoffendring over tid, og etteranalyse av nedfrosne, tidligere blodprøver kan være oppklarende. Undersøk om det finnes nedfrosne blodprøver i frysearkiv ved mikrobiologisk laboratorium fra tidligere som kan analyseres for sammenligning. Mikrobiologiske laboratorier oppbevarer prøven tatt ved gravidscreening i 5 år.

Dersom samlet vurdering av den utvidede analysen ved referanselaboratoriet indikerer sannsynlig toxoplasmainfeksjon i svangerskapet, bør den gravide kvinnen henvises et fostermedisinsk senter for vurdering og evt behandling.

Kvinner med sikker serokonversjon i svangerskapet bør henvises fostermedisinsk avdeling uavhengig av gestasjonalder.

Direkte parasittpåvisning (PCR) i fostervann

Toxoplasma PCR av fostervannet ved amniocentese kan være aktuelt. Optimalt prøvevolum er 10 ml fostervann (minimumvolum er 0,5 ml). Prøven bør tas etter 18. svangerskapsuke, og minst 4 uker etter antatt smitte 1617. Positiv PCR indikerer føtal smitte 18. Negativ PCR indikerer lavere risiko for føtal smitte, men utelukker ikke dette fullstendig, siden falskt negativt resultat kan forekommer ved lav parasittmengde. Negativ prediktiv verdi er også avhengig av tidspunkt for mulig smitte. Dersom parasitten koloniserer placenta, kan smitte skje på et senere tidspunkt i graviditeten (men med lavere sannsynlighet for fosterskader).

Ultralyd

Ultralydfunn som kan ses ved føtal infeksjon er hydrocefalus, intracerebrale kalsifikasjoner, hepatosplenomegali, ascites og fortykket placenta. Mer sjelden sees mikrocefali og alvorlig intrauterin veksthemning 19. Dog er strukturelle avvik sjeldne, og i studier er det funnet avvik hos 10-36% av fostre med positiv PCR. Ved serologisk mistanke om maternell primærinfeksjon etter 15 uke anbefales ny ultralyd ca. uke 30-32, uavhengig av PCR-svar. Ved den anledningen bør det også gis informasjon til fødesykehus om anbefalt prøvetaking og postnatal oppfølging (se prosedyre i OUS E-håndbok eller nyfødtveilederen helsebiblioteket.no).

Hos alle der det er foretatt amniocentese, eller der det har vært serologisk mistanke om maternell primærinfeksjon, anbefales

• ny serologi av mor (IgM, IgG, og aviditet)
• placentabit til PCR-diagnostikk
• fostervann (tatt ved fødsel hvis mulig) for PCR
• navlesnorsblod for PCR og serologi (IgM og IgG), eller serologi i blodprøve tatt rett etter fødsel.
  • Det er anbefalt at alle prøver av barn < 1 år sendes Referanselaboratoriet ved OUS- Rikshospitalet for oppfølging og vurdering av antistoffnivå det første leveåret

Ved bekreftet eller sannsynlig intrauterin smitte, bør barnelege varsles av barselavdeling med tanke på videre oppfølging og evt. behandling.

Oppfølging etter utreise

Dette gjelder i praksis alle som er fulgt opp på fostermedisin, og/eller har fått profylaktisk behandling i fosterlivet, selv ved negativ PCR på fostervann. Det er viktig at både foreldrene og fastlege informeres om dette ved utreise, da det er primærhelsetjenesten som rekvirerer prøvene 20.

For info om opplegg, se E-håndbok OUS fostermedisin.

Maternelt antistoff overføres til barnet og forsvinner gradvis med en halveringstid på ca. 1 måned 20.

• Hos barn som er IgG positiv, IgM negativ, anbefales kontrollprøve (IgM, og IgG ) ved 1, 2, 3, 6, 9 og 12 måneders alder eller inntil evt maternelt IgG er forsvunnet. Spesielt er det viktig med kontroll av IgM ved 1 månedsalder. Påvisning av IgM, persistens eller stigning av IgG-nivået taler for medfødt toksoplasmose.
• Kontrollprøvene anbefales sendt til referanselaboratoriet.
• Barn med IgG positiv, IgM grense/positiv, bør tilses/henvises til pediater som vurderer behov for antiparasitær behandling, ytterligere undersøkelse, og oppfølging.

Ved sikker (d.v.s. serokonvertert) eller sannsynlig (lav aviditet og antistoffmønster som samlet taler for nylig infeksjon) maternell primærinfeksjon etter uke 15, men før 28 uker anbefales oppstart med spiramycin (682 mg 1x3) til det er avklart om fosteret er smittet. Spiramycin reduserer forekomst av føtal smitte 21.

Selv ved negativ PCR i fostervann, foreslås videre behandling pga. forekomst av falsk negativ PCR i fostervann, og evt. senere føtal smitte med parasitten fra et placentareservoar. Dette veies opp mot pretest sannsynlighet for føtal smitte, evt. bivirkninger, og kontraindikasjoner 22.

Ved sannsynlig smitte i 3. trimester (fra uke 28) er det høy risiko for parasittoverføring til fosteret og det bør startes behandling med pyrimethamin/sulfa + folininsyre (P/S+F) i påvente av resultat fra amniocentese.

Dosering: Pyrimethamin 50 mg/dg, Sulfadiazin 1,5 gr gg 2/dg, folininsyre 50 mg/uke

Ved positiv PCR i fostervann startes kombinasjonsbehandling med pyrimetamin/sulfa + folininsyre (P/S+F), ut svangerskapet (samme dosering)
Prenatal behandling har vist å redusere risikoen for alvorlige sekveler hos det smittede fosteret 1623.

Postnatal behandling ved påvist føtal smitte: Barnelege bør informeres om intrauterin smitte før utreise fra barsel for videre håndtering.

Kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, og monitorering (listen er ikke fullstendig) (Legemiddelhåndboka)

• Spiramycin:
  • Som andre makrolider
  • OBS interaksjoner
  • Lang QT-tid. Vurder EKG før oppstart. Alternativer er avhengig av sannsynlighet for føtal smitte (bl.a. gestasjonsalder og opprinnelig serologi) vurderes individuelt
  • G6PD mangel (kontraindisert)
  • Leverfunksjon (sjeldent levertoksisk)
• Pyrimethamin/Sulfadiazin:
  • Monitorere: trombocytter, nyrefunksjon og leukocytter ved behandlingsstart, 1 gg/uke de første 14 dagene, deretter annenhver uke.
    • Ved neutropeni, kontinuer folininsyre, sjekk hvite blodlegemer på nytt etter 1 uke og start P/S på nytt hvis normalisert
  • Bør ikke gis før 14 uker
  • Drikke 2l væske/dag, tilstrekkelig diurese
  • G6PD mangel
• Folinsyre (kalsiumfolinat):

• • Pernisiøs anemi

OBS: ved utskriving av spiramycin, pyrimetamin, og sulfadiazin må det søkes om godkjenningsfritak. Ved vedvarende problemer med å få tak i spiramycin, kan azitromycin (500 mg daglig i 3 påfølgende dager/uke) vurderes som alternativ i en kortere periode. Effektiviteten mot toksoplasmose i svangerskapet er imidlertid ikke godt nok dokumentert til å bruke det som førstevalg.

Smittetidspunktet i svangerskapet er avgjørende for transmisjonsrisiko og graden av skade hos fosteret.

Maternell smitte tidlig i svangerskapet overføres sjelden til fosteret, men det er stor risiko for fosterdød eller alvorlig skade hvis det likevel skjer.

Maternell smitte sent i svangerskapet gir stor risiko for føtal infeksjon, men liten risiko for skade 24.

Ca. 10-15 % infiserte nyfødte har symptomer i neonatal perioden. Ubehandlet har disse risiko for kognitive funksjonsnedsettelser, cerebral parese, epilepsi, syns- og hørselsnedsettelse. De vanligste sekvelene skyldes netthinnearr (retinopati), hydrocefalus og intracerebrale kalsifikasjoner.

Nyere studier indikerer at selv om de fleste smittede barn fødes asymptomatiske, vil ca. 13 % i løpet av først leveår utvikle hjernelesjoner og 18 % øyelesjoner. Ett av fire barn vil ha påviselig skade til tross for behandling i svangerskapet og første leveår 2526.

Vaksine finnes ikke. Smitte forebygges ved god hånd- og mathygiene 27.

Følgende råd gis til gravide

• Unngå alle typer rått eller utilstrekkelig varmebehandlet kjøtt og kjøttprodukter, inkludert spekeskinke og spekepølse
• Koking, steking ( > 65 grader) og frysning (< ÷ 12 grader i 24t) dreper parasitten

• Ikke smak på rått kjøtt, rå kjøttdeig eller farse under matlaging
• Skrelle eller skylle frukt, grønnsaker, salat, urter og bær
• Unngå kontakt med katteavføring; la en annen i familien tømme kattekassen
• Bruk hansker ved hagearbeid
• Vær nøye med håndvask før måltider og matlaging
• Ha god kjøkkenhygiene; hender, kniver, redskaper og skjærebrett som har vært i kontakt med rått kjøtt, skal vaskes med varmt vann og såpe før de brukes til andre matvarer

• Unngå reise til land med høy forekomst og lav hygienisk standard. Særlig påpasselighet viktig (se over) hvis man likevel reiser

Tidligere gjennomgått maternell smitte (positiv IgG) beskytter mot fosterinfeksjon.

Reaktivering ved immunsuppresjon og nysmitte med mer virulent stamme er svært sjelden.