Studietittel: COMBINATORY IMMUNOTHERAPY-2 (COM-IT-2) A phase 2 randomised open two-arm study to assess the tolerability and efficacy of immunotherapy combined with extensive radiotherapy for the treatment of stage IV non-small cell lung cancer

Eudra CT nummer: 2021-003266-13

Sponsor: Stein Kaasa, MD PhD, professor
Hovedutprøver: Vilde Drageset Haakensen, MD PhD.
Deltagende sentra/inklusjonsperiode: Oslo Universitetssykehus

The main aim of the current trial will be tolerability of an approach combining tumour reduction by extensive radiotherapy with check-point inhibition in stage IV patients.

Pasienter med stadium IV ikke småcellet lungekreft hvor man finner indikasjon for systemisk behandling med immunterapi. Immunterapi kan gis alene eller i kombinasjon med standard kjemoterapi.

Arm A: Får kun systemisk behandling (immunterapi +/- kjemoterapi).

Arm B: Får kombinasjon av systemisk behandling (immunterapi +/- kjemoterapi) med tillegg av "extensive strålebehandling".

Denne kuren er definert med maksimal overflate på 2,2 m² for medikamenter som doseres etter overflate.

Kurintervall: 21 dager.   

Før oppstart med cemiplimab anbefales  

• Serologisk screening av hepatitt B og C
• Troponin/proBNP  

(Blodprøvepakke «Immun Screening» i DIPS OUS)

Nøytrofile granulocytter ≥ 1,5, trombocytter ≥ 100, kreatinin

GFR > 45. Automatisk utregning i CMS ved hjelp av høyde, vekt, kreatinin er godt nok for beregning av GFR.

Karboplatin doseres på basis av GFR. Det er valgt en maks verdi for GFR på 125 ml/min. Ved vanlig dosering av karboplatin med AUC= 5 vil dette gi en maks dose av karboplatin på 750 mg.

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:  

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus (kortisol, tas på morgen)

(Blodprøvepakke «INFU immun 2» i DIPS OUS)

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

Ingen premedikasjon før cemiplimab  

Relatert til pemetreksed:

• Vitamin B12-substitusjon: 1 ml intramuskulært, en dose minst 5 dager før første kur med pemetreksed, gjentas hver 9. uke til 21 dager etter kuravslutning
• Folsyre 0,4 mg po x 1 fra minst 5 dager før start av pemetreksed, kontinuerlig behandling så lenge det gis pemetreksed, avsluttes 21 dager etter kuravslutning.
• Steroider tilsvarende deksametason 4 mg kvelden før kur, morgen og kveld kurdagen og dagen etter. Forebygger allergiske plager.

Moderat/høy emetogenisitet

Akynzeo kapsel morgenen kurdagen.

Ellers godt dekket av premedikasjon

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Cemiplimab:

• Benytt infusjonssett med 0,2 µm filter
• Det skal ikke gis andre legemidler i samme infusjonsslange som cemiplimab
• Alvorlige eller livstruende infusjonsrelaterte reaksjoner kan opptre.
• Pasienten bør overvåkes for symptomer på disse og følges opp i tråd med anbefalt behandlingsjustering og bruk av kortikosteroider.
  Ved milde eller moderate infusjonsrelaterte reaksjoner bør behandlingen avbrytes eller infusjonshastighet reduseres.
  Ved alvorlige (grad 3) eller livstruende (grad 4) infusjonsrelaterte reaksjoner bør infusjonen avsluttes og cemiplimab seponeres permanent.

Karboplatin:

• Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering, særlig fra seks kurer og utover

Cemiplimab:

Ingen dosereduksjon anbefales. Det kan være nødvendig å avbryte eller seponere behandlingen basert på individuell sikkerhet og toleranse

Kjemoterapi:

Hos pasienter med høy BMI eller som har abnormt liten muskelmasse vil kalkulasjonen ofte gi misvisende høye verdier selv hvor kalkulert GFR er under 125. Det bør ved pasienter i denne kategorien konfereres med overlege med erfaring i kjemoterapi.

Hos pasienter med redusert allmenntilstand må man være særlig forsiktig og vurdere behandlingen individuelt.

Anbefaler 25 % dosereduksjon til pasienter > 75 år.

Dosereduksjon etter svar på blodprøver dag 1:

Cemiplimab: Ikke vevstoksisk/irriterende

Karboplatin: Vevsirriterende

Pemetreksed: Ikke vevstoksisk/irriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Karboplatin: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring

Pemetreksed: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring

Cemiplimab brytes ned til små peptider og aminosyrer. Halveringstid ca. 20 dager.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Cemiplimab:

Infusjonsrelaterte reaksjoner.

Immunrelaterte bivirkninger som pneumonitt, kolitt, hepatitt, hypotyreose, hypertyreose, hypofysitt, binyrebarksvikt, diabetes mellitus, hudbivirkninger, nefritt

Karboplatin:

Benmargstoksisk, kan være alvorligere og mer langvarig ved nedsatt nyrefunksjon.

Nefrotoksisk (men i mindre grad enn cisplatin)

OBS: Infusjonsrelaterte allergiske reaksjoner kan forekomme etter at pasienten har fått flere

infusjoner av karboplatin

Nedsatt hørsel

Magesmerter

Tungpust og hoste

Hypomagnesemi, -natremi, -kalsemi og –kalemi

Hårtap: moderat

Pemetreksed:

Hematologisk toksisitet, nyreskade, tåreflod, kvalme/oppkast, diare, allergisk reaksjon, hudutslett, sopp i munnen.

Redusert allmenntilstand, hematologisk toksisitet, kvalme, diaré, svimmelhet,

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre - 3. Fremgangsmåte

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg