De Quervain tendinopati

De Quervain tendinopati er en vanlig årsak til smerter over processus styloiodeus radii som forverres ved bevegelse av tommel og håndledd. Gjennom 1. strekkesenekulisse løper senene til abduktor pollicis longus (APL) og extensor pollicis brevis (EPB). De Quervain tendinopati skyldes tranghet i denne senekanalen og dermed begrenset glidning av APL- og EPB- senene.

Prevalensen angis til 1,3% av kvinner og 0,5% av menn. Tilstanden forekommer hyppigst hos kvinner i 50- og 60-års alderen. Kvinner er også utsatt for å utvikle tilstanden postpartum eller i forbindelse med amming, men symptomene forsvinner vanligvis 2-6 uker etter at kvinnen har sluttet å amme. Arbeid som innebærer langvarig og repeterte bevegelser av tommel og håndledd under belastning øker risikoen for å utvikle tilstanden. Abduksjon av tommelen og ulnardeviasjon av håndleddet vil forverre smertene pga økt friksjon mellom senene og strekkesenekanalen fordi senene vinkles mot kanalen og den blir trangere.

Strekkesenene til fingrene og håndleddet passerer gjennom seks ulike kulisser (senekanaler) dorsalt over håndleddet. Første strekkesenekulisse er lokalisert like proksimalt for håndleddet dorsoradialt, ved processus styloideus radii.

Første strekkesenekulisse består av en benet del som er en utsparing på distale radius, og et kraftig fibrøst vev som danner taket i kulissen. Dette fibrøset vevet er ca. 2 cm langt og tykkelsen varierer.

Hos pasienter med de Quervain tendinopati kan det være opptil tre ganger fortykket. APL-senen fester på basis av første metakarp, mens EPB-senen fester på basis av tommelens grunnfalang. APL-senen er tykkest og består oftest av flere senekomponenter som ligger samlet. EPB-senen, som er adskillig tynnere, kan ligge i en separat senekulisse dorsoulnart eller i samme senekulisse men med et septum som skiller EPB og APL. Studier har vist at EPB ligger adskilt fra APL hos omlag 60 % av pasienter med de Quervain tendinopati. EPB kan også i enkelte tilfeller mangle.

Symptombildet karakteriseres av gradvis innsettende smerter dorsoradialt og litt proksimalt for håndleddet som forverres ved bevegelse av tommelen. Oftest kommer smertene etter manuell belastning eller idrettsaktiviteter. Tommelgrepet kan føles svekket og medføre at pasienten lettere mister ting fra hånden.

Ved klinisk undersøkelse kan det noen ganger ses hevelse i bløtvevet rundt første strekkesenekulisse. Ved palpasjon i samme område vil det være ømhet og noen ganger krepitasjoner. Det kan også forekomme «luggende» bevegelser av tommelen. Smertene forverres ved provokasjonstestene Eichhoffs manøver og Finkelsteins test (obs! i litteraturen har disse en tendens til å bli forvekslet, der Finkelsteins test beskrives som det som egentlig er Eichhoffs manøver).

Eichhoffs manøver

Finkelsteins test

Ultralyd og MR av første strekkesenekulisse gir vanligvis lite nyttig tilleggsinformasjon. Røntgen kan være aktuelt dersom man mistenker artrose (i STT-ledd, CMC1-ledd eller mellom radius og skafoid) som årsak til smertene.

• Interseksjonssyndrom: Karakteriseres av smerter, hevelse og eventuelt krepitasjoner ca. 4 cm proksimalt for håndleddet, der APL og EPB krysser senene i 2. strekkesenekulisse (ECRL og ECRB). Det er uvisst om årsaken skyldes friksjon i området der senene krysser, eller om årsaken er stenoserende tendinopati i 2. strekkesenekulisse. Repeterende bevegelser av håndleddet, f.eks. ved roing og vektløfting, er assosiert med tilstanden. Konservativ behandling anbefales i første omgang og inkluderer avlastning med ortose, samt kortisoninjeksjon i 2. strekkesenekulisse.
• EPL tenosynovitt: Sjelden tilstand men viktig å oppdage for å unngå seneruptur. Typiske symptomer er smerte ved ekstensjon av tommel, følelse av klikking ved bevegelse av tommel, ømhet og evt. krepitasjoner der EPL svinger seg rundt Listers tuberkel. Oppstår oftest etter et håndleddstraume.
• Artrose i radiale del av håndleddet: Både artrose mellom radius og skafoid, i skafo-trapezium-trapezoid leddene (STT-leddene) og i tommelens karpometakarpale ledd (CMC1- leddet) kan gi smerter radialt i håndleddet. Ofte er det smerter under, og noen ganger også etter belastning. Grundig palpasjon og vanlig røntgen vil som regel kunne skille disse diagnosene fra de Quervain tendinopati.
• Pseudartrose i os skafoideum og skafo-lunære ligamentskader: Karakteriseres av smerter på håndleddsnivå, gjerne litt mer distalt enn ved de Quervain tendiopati. Pasienten kan som regel fortelle om et tidligere håndleddstraume. Smertene forverres ikke ved bevegelse av tommelen. Røntgen/CT anbefales ved mistanke om disse tilstandene.
• Wartenbergs syndrom: Skyldes irritasjon av den sensoriske n. radialisgrenen der den løper mellom brachioradialis- og extensor carpi radialissenene. Symptomene er smerte og perkusjonsømhet ca. 8 cm proksimalt for processus styloideus radii, nedsatt sensibilitet og parestesi dorsalt på tommelen og radialt på håndryggen. Ofte vil det være ubehagelig å gå med armbåndsur.
• Karpaltunnelsyndrom (CTS): Kan også gi smerter i håndleddet og må vurderes som differensialdiagnose ved uklare symptomer og funn. Phalens test og Tinels tegn er vanligvis positive ved CTS. Pasienten henvises til EMG/Nevrografi ved klinisk mistanke.

Ortose som eneste behandling har usikker effekt. Endrede belastningsforhold kombinert med NSAIDs og avlastende skinne kan forsøkes.

Injeksjon av kortikosteroider i første strekkesenekulisse har vist god effekt. Det er beskrevet flere teknikker for injeksjon. Singelinjeksjon er mest benyttet og omtales her. Injeksjonen bør kombineres med ortose for å optimalisere behandlingen. Ved forbigående effekt kan injeksjonen gjentas etter 6-8 uker. Det anbefales maksimum tre forsøk med steroidinjeksjon. Sykemelding kan vurderes dersom pasientens arbeid innebærer mye og/eller tung belastning på hendene.

Teknikk ved singelinjeksjon: Benytt et vannløselig kortisonpreparat, for eksempel Celeston Chronodose 6 mg/ml, der 0,75 ml blandes med 0,25 ml Lidokain 1%. Lokaliserer processus styloideus radii. Vask sterilt. Med sterile hansker holdes tommel og pekefinger på hver side av første strekkesenekulisse. En tynn (blå) kanyle settes gjennom huden og rett inn under 1. strekkesenekulisse i 45° vinkel. Det skal ikke injiseres mot stor motstand fordi dette kan bety at kanylen står i senen(e). Man dobbeltsjekker at kanylen ikke står i senen(e) ved å se at kanylen står rolig når tommelen beveges (vippe-test). Det injiserer så blandingen på 1 ml. Etterfølgende kan det palperes en væskefylling distalt og proksimalt for strekkesenekulissen. Kanylen kan vinkles mot dorsalt for å injisere i EPB-kulissen hvis det skulle være separat kanal, men dette kan være vanskelig å vurdere.

Indikasjon for operasjon er manglende effekt av ortose og/eller steroidinjeksjon eller ved triggerfenomen av EPB-senen.

Operasjon i WALANT anbefales og det er da ikke behov for blodtomhet. Det anbefales også bruk av lupebriller for å unngå å skade de sensoriske n. radialisgrenene. Lazy-s incisjon eller lengdesnitt (ca 1,5 cm) over 1. strekkesenekulisse foretrekkes da tverrsnitt kan gi økt risiko for nerveskade og hypertrofiske arr. De sensoriske n. radialisgrenene forløper i feltet og må respekteres. Det samme gjelder arteria radialis som ligger like volart for kulissen. Man spalter senekulissen dorsalt for å redusere risiko for volar luksasjon av senene. Det er viktig å inspisere om EPB ligger i en egen senekulisse. Dette gjøres ved å inspisere proksimalt og distalt for strekkesenekulissen. Dersom EPB ligger i en separat senekulisse så skal den også spaltes. Hvis det foreligger et bredt septum mellom kulissene så bør dette minskes. Eventuell tenosynovitt fjernes. Før operasjonen avsluttes lar man pasienten bevege tommelen aktivt for å kontrollere at begge senene beveges fritt. Man tester også at senene ikke sublukserer ved å flektere og ekstendere håndleddet. Det anbefales å lukke såret med intracutane suturer for å få penest mulig arr.

Her vises 1. strekkesenekulisse etter spaltning. Man ser APL-senen som fester på basis av 1. metakarp og EPB-senen som løper ut mot grunnleddet på tommelen. Husk at EPB-senen kan løpe i separat seneskjede som også må spaltes. Foto: © Kjartan Koi.

Det anbefales å starte med mobiliseringsøvelser rett etter operasjonen. Pasienten bør unngå belastning på > 2 kg i 4 uker etter operasjonen.

Gips/ortose anbefales til pasienter som har tendens til subluksering av senene ved aktiv testing av fleksjon/ekstensjon i håndleddet. Gipsen/ortosen immobiliserer håndleddet men tommelens grunn- og ytterledd bør imidlertid være fritt for å unngå at senene blir adherent.

Opererte pasienter kommer til kontroll hos ergoteapeut etter ca. 10 dager. Pasienter som har hatt gips etter operasjonen bytter da til tommelortose. Det anbefales å bruke tommelortosen i ytterligere 2 uker.

Forventet resultat ved konservativ behandling: Singelinjeksjon har vist bedring hos ca. 80% etter 6 uker og 50% etter 1 år.

Forventet resultat ved operativ behandling: 85% blir bra etter 1 år. Det er viktig å informere pasienten om at rehabiliteringen kan være lang.

De vanligste komplikasjonene etter injeksjonsbehandling er ekstravasjon av kortikosteroider med subkutan atrofi, fettvevsnekrose og depigmentering i området.

Smertefullt operasjonsarr kan forekomme. Oftest skyldes dette adheranser og tilstanden kan avhjelpes med tverrmassasje. Smertefulle arr kan også skyldes irritasjon eller skade på sensoriske n. radialisgrener med forskjellig grad av hyperestesi og sensibilitetsutfall dorsalt på tommel og/eller på håndryggen. Det kan utvikles nevromer, som vanligvis er meget smertefulle.

Persisterende tegn på de Quervain kan forekomme grunnet inkomplett spalting, og dette gjelder spesielt for EPB-senen som kan ligge i egen kulisse. Det kan også forekomme volar- og dorsalsubluksasjon av APL og EPB etter kirurgi. Hvis pasienten får smertefulle luksasjoner av senene vil det kreve rekonstruksjon av kulissen.