Forsert (alkalisk) diurese

Forsert diurese, eventuelt med alkalisering, skal vurderes ved alle tilstander der det foreligger dokumentert (eller sterk klinisk mistanke om) muskelskade med frigjøring av myoglobin intravasalt.

Myoblobin skilles ut via nyrene, og kan i store konsentrasjoner forårsake akutt nyreskade (akutt tubulær nekrose). Ved visse intoksikasjoner kan metoden også være indisert, samt ved akutt hemolytisk reaksjon (transfusjonsreaksjoner). Litteraturen er uklar på eksakte grenser), normalverdi myoglobin < 90 μg/l

Profylakse (risikopasient uten kjent s-myoglobin: Forsert diurse alene

S-myoglobin 1.000- 10.000 μg/l: Forsert diurese alene

S-myoglobin > 10.000 μg/l: Forsert alkalisk diurese

• brannskader
• høyvoltskader
• «compartment» skader (ekstremiteter og buk)
• klemskader (ekstremiteter)
• komatøs pasient med langvarig leie på hardt underlag
• status epileptikus
• postoperativt etter avklemming av aorta (aneurysme kirurgi)

• myopatier
• heteslag, malign hypertermi, neuroleptisk malignt syndrom
• infeksjoner
• medikamentelt utløst (kombinasjon Sandimmun & Mevacor)

Sykehistorie som gir mistanke om muskelskade, rødfarget («kjøttfarget») urin som er negativ på hemoglobin og erythrocytter. Myoglobin analyseres som en ØH prøve og behandling kan vente til svar på analysen foreligger. Hvis analysen svar likevel ikke kan skaffes kan et godt alternativ være å analysere CK som ved slike tilstander oftest er betydelig forhøyet (> 5000 U/l).

Det aller viktigste ved myoglobinemi er å gi tilstrekkelig væske. Målet er en spontan diurese på 2-300 ml/time, da dette kan det behøves 10-12 liter Ringer/24 timer. Start derfor med 500 ml Ringer ila den første timen og vurder responsen.

Hva som oppnås med i tillegg å alkalisere urinen er uavklart. Teoretisk vil en alkalisk urin redusere sjansen for nedslag av myoglobin i nyrene (bedre løselighet i urinen) og derved risiko for nyreskade.

Urinen alkaliseres enklest ved å gi alkaliserende infusjoner (i.v). Både Hydrogenkarbonat og Tribonat kan brukes. I det følgende beskrives bruk av kontinuerlig infusjon med Hydrogenkarbonat.

Hydrogenkarbonat 500 mmol/l (250 ml) administreres i.v. via infusjonspumpe. Det skal etter en bolusdose (eks 50 mmol) gies nok til at urin pH > 7 uten for stor metabolsk alkalose (pH i blod helst < 7,50). Etter en time kontrolleres urin pH og arteriell blodgass.

Noen anbefaler bruk av mannitol for å opprettholde høy diurese, dette kan også gis som kontinuerlig infusjon (25-50 ml/time etter en bolus på 100 ml) men først etter at pasienten har normalt intravasalt volum og en adekvat spontandiurese. 

Ved svært høye myoglobinverdier og "borderline" nyrefunksjon: vurder også kontinuerlig høy-volum veno-venøs hemofiltrasjon for å fjerne myoglobin raskere.

Behandlingen fortsetter til s-myoglobin < 1000 ug/ml. Som tommelfingerregel halveres s-myoglobin på 24 timer (f eks. vil en pasient med s-myoglobin på 7000 trenge tre dagers behandling for å komme under 1000). Daglig kontroll av s-myoglobin, s-kreatinin, kreatinin clearance og karbamid.

NB! Samtidig hypovolemi og sjokk øker faren for utvikling av nyreskade. Vær aktiv i væsketerapien!