Skulderen - Rotatorcuffruptur

Mekanismen er ofte fall på utstrakt arm. Kan skje i kombinasjon med andre skulderskader som akutt skulderluksasjon, eller claviculafractur. Varierende klinikk med krafttap (redusert fleksjon og abduksjon ved supraspinatusruptur, nedsatt utadrotasjon ved infraspinatusruptur, redusert innadrotasjon ved subskapularisruptur), smerter i ro og ved aktivitet. Som regel god passiv bevegelighet.

Diagnostikk

Røntgen tas av alle akutte skulderskader for å kartlegge skjelettskade og artrose. Kranial migrasjon av caput humeri på røntgen er ensbetydende med kronisk rotatorcuffruptur. Hos pasienter over 40 år bør man kontrollere funksjon 2 uker etter skulderskade selv om pasienten har normalt røntgenbilde. Dersom vedvarende funksjonstap etter 2 uker bør man gå videre med UL/CT/MR. Risiko for rotatorcuffruptur øker med alder. Ultralyd er godt egnet til å påvise ruptur. MR/CT gir i tillegg informasjon om fettinfiltrasjon/atrofi i muskulaturen som er av betydning for behandling/prognose.

Rotatorcuffrupturer deles inn i traumatisk ruptur, akutt-på-kronisk ruptur og degenerativ ruptur: Ren traumatisk ruptur er hyppigst hos yngre pasienter. Ofte finner man «akutt-på-kronisk» rupturer med lite klinikk før skade, men MR viser uttalte degenerative forandringer og atrofi som uttrykk for at det har vært langvarig affeksjon av rotatorcuffmuskulaturen. Stigende forekomst av degenerative forandringer med økende alder. Dette er en prosess over tid, uten spesifikt traume i anamnesen.

Rupturer deles også inn i partielle eller gjennomgående/fulltykkelsesrupturer avhengig av om det er deler av eller hele senens tykkelse som er affisert.

Ledsagende skader: Labrumskade, bicepsseneskade eller bruskskade.

• Følgende taler for konservativ behandling: Over 70 år, lite symptomer, lang sykehistorie, intet traume, fettinfiltrasjon i muskelen, røyking og komorbiditet.
• Hos alle pasienter med liten retraksjon av senen på MR og med god funksjon, god styrke og lite smerter kan man avvente operasjon og følge pasienten poliklinisk. Pasienten informeres da om treningsterapi veiledet av fysioterapeut.
• Følgende taler for operasjon: Pasienter under 60 år. Kort sykehistorie, traume i anamnesen, kraftsvikt/pseudoparalyse.
• Pasienter over 65 år i god almenntilstand med akutt skade og pseudoparalyse bør tilbys operasjon.
• Sutur av supraspinatus gjøres artroskopisk, helst innen 4 mnd. etter skadetidspunktet. Totalruptur av infraspinatus opereres så raskt som mulig pga høy forekomst av fettinfiltrasjon og subskapularis gjøres helst innen 6-8 uker etter skaden.

• Pasienter med rotatorcuffruptur bør oppsøke fysioterapeut for å trene bevegelighet så raskt smertene tillater.
• Pasienter med kronisk omfattende rotatorcuffruptur kan vurderes for øvre kapselrekonstruksjon, subacromiell spacer, senetransposisjon eller revers skulderprotese.

Adhesiv kapsulitt hos 3-4%. Manglende tilheling etter sutur av rotatorcuffen. Rerupturer hos 16-68%. Nerveskade og dyp infeksjon hos ca. 1%. Deltoidløsning hos 0,5% ved åpen kirurgi.

• Ved akutte skader hvor man er i tvil om omfanget, bør pasienten kontrolleres etter 14 dager for ny funksjonsundersøkelse og evt MR/ultralyd. Klinisk kontroll etter 3 mnd. ved konservativ behandling.
• Postoperativt skal pasienten ha armen i fatle i 4 uker, deretter kun nattbruk i 2 uker. Bevegelighetstrening de første 4 ukene begrenses til maksimalt 60/60/30 grader for hhv fleksjon/abduksjon/rotasjon. Etter 4 uker: Aktivt assisterte øvelser uten motstand/vekter for rotasjon, fleksjon og abduksjon. Etter 12 uker: Aktive øvelser med økende styrketrening, lette vekter, mange repetisjoner. Etter 6 mnd.: Aktive dynamiske øvelser med vekter uten restriksjoner.
• Kontroll hos fysio etter 2 og 6 uker, kontroll hos operatør etter 3 mnd.

Andel med reruptur er tiltagende med stigende alder, varighet av sykehistorie, rupturstørrelse og grad av fettinfiltrasjon. Fettinfiltrasjon og retraksjon av cuffmuskulaturen vurderes på pre operativ MR og er en viktig prognostisk faktor. Goutallier/Fuchs 3-4 taler imot operasjon pga høy sannsynlighet for reruptur. De fleste pasientene angir imidlertid betydelig bedret funksjon selv ved manglende tilheling.