Pes calcaneovalgus

Pes calcaneovalgus er en fotdeformitet hos barn som karakteriseres av overdreven dorsalfleksjon, valgusposisjon av hælen og et kollapset lengdebue. Deformiteten er vanlig hos nyfødte og spedbarn og kan i mange tilfeller korrigeres spontant, men mer alvorlige tilfeller, spesielt de med nevromuskulære komponenter, kan kreve intervensjon. Det finnes et skille mellom pasienter med nevroortopediske tilstander og friske barn; førstnevnte har ofte en mindre gunstig prognose og kan ha behov for mer omfattende behandling.

Det kan foreligge trykkplager medialt, sårdannelser, smerter og skoproblemer. Terskelen for kirurgisk behandling er forholdsvis høy, men ved store plager tross forsøk på konservativ behandling kan operativ korreksjon vurderes.

Typiske kliniske funn inkluderer nedfalt lengdebue, prominens av mediale strukturer og ofte en avflatet fothvelving. Forfoten kan vise pronasjon og abduksjon. Pasienter kan klage over smerte, sårdannelse og utfordringer med skotilpasning, spesielt hvis det er en fast deformitet. Det er også hyppig rapportert trykkplager medialt, spesielt hos barn med en rigid deformitet. Hos nevroortopediske pasienter kan tilstanden medføre ytterligere komplikasjoner og kreve spesialiserte tiltak.

Kliniske tester:

• Silfverskiölds test brukes for å vurdere om akillessenen er kort, spesielt ved stram gastroknemiusmuskel.
• Fleksibilitet og rigiditet av foten vurderes ved å observere hvordan deformiteten responderer på manipulasjon.
• Toe-raise-testen er nyttig for å skille mellom fleksibel og rigid deformitet.
• Jack's test (fleksibel plattfot): Hvis fotens bue hever seg ved dorsifleksjon av stortåen, indikerer dette at foten har en fleksibel plattfot, som vanligvis er mindre alvorlig og lettere å behandle.
  
  

Radiologi:

• Røntgen av føttene, tatt stående, i både front- og sideplan, samt av anklene, kan avsløre valgusstilling i ankelleddet. Typiske funn inkluderer en stor kalkaneotalar vinkel og en abdusert forfot.
• Radiologisk utredning kan også utelukke andre tilstander som Z-fot og tarsal koalisjon, som kan bidra til en lignende presentasjon.

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnoser inkluderer blant annet:

• Z-fot (serpentine eller skewfoot), en mer kompleks deformitet
• Tarsal koalisjon (sammenvoksninger mellom ben i foten)
• Nevromuskulære tilstander som cerebral parese, som ofte fører til en mer rigid deformitet.

Toe-raise-test viser om deformiteten er fleksibel eller rigid:

Radiologi: Røntgen føtter stående front og side, samt av ankler for å avklare evt valgus i ankelleddet.

Typisk sees stor kalkaneotalar vinkel i begge plan og abdusert forfot. Se rtg bilde vist under.

Utelukk Z-fot og tarsal koalisjon.

Bilder av ankel front kan avsløre valgusstilling i ankelen, noe som kan ha uttalt effekt på foten:

Pes calcaneovalgus klassifiseres ofte basert på fleksibiliteten i deformiteten:

• Fleksibel: Deformiteten kan korrigeres manuelt og responderer godt på konservative tiltak.
• Rigid: Ofte assosiert med underliggende nevromuskulære tilstander, hvor deformiteten ikke lar seg korrigere med manipulasjon.

Behandlingsstrategien er basert på deformitetens alvorlighetsgrad og pasientens respons på konservative tiltak:

Konservativ behandling:

Primært anbefales korrigerende fotsenger med avlastning av trykkområder, spesialsko med hælstøtte, og eventuelt AFO. Tøyninger av akillessenen og fysioterapi er også viktige tiltak, særlig hos barn med fleksibel deformitet.

Operativ behandling:

Ved smertefulle og plagsomme valgusføtter som ikke responderer på konservativ behandling, kan kirurgisk korreksjon være nødvendig:

1. Kalkaneusforlengelse: En osteotomi (kapping av hælbenet) utføres via lateral tilgang, og det settes inn en tricortikal benkile for å korrigere deformiteten.
2. Grice-artrodese: Anbefales spesielt ved nevroortopediske tilstander, der det foreligger valgus i ankelen. En beinblokk settes inn for å stabilisere foten.
3. Kalkaneusosteotomi: Brukes ved stive valgusdeformiteter for å opprettholde bevegelse i subtalusleddet. Skruer, kramper eller pinner brukes for fiksering.
4. Subtalar- eller trippelartrodese: Egnet for større barn eller ved omfattende deformiteter hos nevroortopediske pasienter. Korrigerer flere plan samtidig.
   

Dersom det foreligger valgus i anklene vil det ofte være svært effektivt å korrigere fotstillingen ved å korrigere aksefeilen (osteotomi) i distale tibia.

Kalkaneusforlengelse

Førstevalg. Lateral tilgang. Retrograd fiksasjon av CC-leddet med pinne. Fripreparering av kalkaneushalsen. Osteotomi ca 1,5 cm proksimalt for CC-leddet. Trikortikal kileformet cristablokk 12-15mm dores inn i osteotomispalten. Syntetisk bein eller bein hentet fra crista.
Oppstramming/plikasjon medialt over TN-leddet.
PF-osteotomi av 1. kuneiforme (hos ikke-utvokste) eller proksimalt av 1.MT (hos utvokste) ved supinasjon av forfoten.

Tricepsforlengelse er som regel nødvendig for å oppnå plantigrad for etter kalkaneusforlengelse.

Forlengelse peroneussenene kan være nødvendig i enkelte tilfeller - typisk ved nevroortopediske tilstander - hvor det er vanskelig å forlenge kalkaneus pga stramhet.
Gips 6-8 uker. Touch belastning 5kg første 6 uker, deretter fri belastning.

Grice artrodese

Alternativ ved nevroortopedisk valgussvikt, og mye brukt ved MMC. Lateral tilgang, fripreparering av tarsal tunnel.

Utmeisling av spor til beinblokk (ofte 20x10mm) fra crista/tibia.

Plassering av beinblokken i tibias lengderetning med foten nøytralstillet.

Gips 8 uker. Touch belastning 5kg første 6 uker, deretter fri belastning.

Kalkaneusosteotomi

Ved stiv valgusdeformitet i bakfoten hvor man ønsker å beholde subtalusleddets bevegelighet.

Variserende kile/forskyvningsosteotomi via lateral tilgang.

Skruer, kramper eller pinner.

Den vanligste måten å varisere hælen på er å ta ut en kile lateralt (figur 1-3 over).
Gips 8 uker. Touch belastning 5kg første 6 uker, deretter fri belastning.

Subtalar artrodese/Trippelartrodese

Aktuelt for større barn/utvokste med stor deformitet hos nevroortopediske barn. Kan korrigere mange plan samtidig.

Lateral tilgang, evt også medial tilgang.
Obs medial prominens av navikulare og sekundær supinasjonsstilling 1.stråle med behov for PF osteotomi 1. kuneiforme/1. metatars.

Gips 10-12 uker. Touch belastning 5kg første 10 uker, deretter fri belastning.

Oppfølgingen og etterbehandlingen vil avhenge av en eventuell grunnlidelse og evne/mulighet til å avlaste foten inntil tilheling.

Som en regel legges en semisirkulær støvelgips etter benete fotoperasjoner. Gipsen skal være semisirkulær for å kunne tillate hevelse.

Gipsskifte etter 3-4 uker kan vurderes.

Kontroll av tilhelingen 6 uker postoperativt, deretter overføring fastlege/lokal barnehabilitering med avtale om ny henvisning ved behov.

Manglende innheling av beingraft.

Tilbakefall av calcaneovalgus-stilling, spesielt aktuelt i tilfeller hvor man ikke har korrigert for deformerende krefter eller ikke utført de mediale prosedyrene (eks kun kalkaneusforlengelse) for å oppnå plantigrad fot ved operasjonens avslutning.

Trang gips - anbefaler å unngå sirkulær gips postoperativt, men heller legge bred laske først som evt byttes til sirkulær gips etter 3-4 uker.

Nekrose og sårproblemer. Viktig med atraumatisk teknikk og skjønnsom sårlukking.

For barn med fleksibel pes calcaneovalgus er prognosen vanligvis god, spesielt med konservativ behandling. I tilfeller med nevromuskulær påvirkning eller ved stive deformiteter kan prognosen være mer variabel, og langsiktig oppfølging kan være nødvendig.