Pilonfraktur

13.05.2020Versjon 1.2Forfatter: Carl Erik Alm og Gunnar Birkeland Flugsrud

Definisjon 

Pilonfraktur = Intraartiklulær stemplingsfraktur i distale tibia

Klinikk 

Ofte høyenergiskade. Traume med aksial kraft der talus knuser tibias distale leddflate (plafonden). Sjekk sensibilitet, perifer puls, kapillærfylning, hud- og bløtdelsforhold. Vær oppmerksom på losjesyndrom, utvikling av frakturblemmer og nekroser.

Diagnostikk 

Rtg. front og side. CT med 3D-rekonstruksjon. Kontroller at ev. tilsendte bilder er adekvate, bestill ev. supplerende bilder.

Klassifikasjon 

Etter AO: B-partielt artikulær, C-komplett artikulær.

Ledsagende skader 

Pilonfrakturer er vanligvis assosiert med omfattende bløtdelsskade. Kraftig ødemutvikling, blemmedannelse og nekroser er hyppig forekommende. Losjesyndrom er rapportert i 10% av tilfellene. Nerveskade kan forekomme.

Behandling 

Akuttbehandling

Primært skal pasienten i narkose, lengden gjenopprettes (vanskelig, se også på fibula!) og talusdomen bringes under tibiaplafonden. Det stabiliseres med overbroende deltaramme: 2 Schanzskruer høyt på tibia og gjennomgående, midtgjenget Schanz-skrue i calcaneus. Suppler ev. rammen med Schanzskrue i 1. metatars for spissfotprofylakse, ellers bruk sandalsåle som strikkfestes til rammen.

 

Platefiksasjon av enkel fibulafraktur kan hjelpe til å holde lengden. Kan untaskvis vurderes i samarbeid med kirurgen som skal gjøre den endelige kirurgien.

 

Ved åpne skader gjøres sårrevisjon. Kortikale fragmenter uten bløtdelstilheftning fjernes. Alle leddbærende fragmenter skal bevares. Reposisjon og skruefiksasjon av plafonden kan vurderes dersom man kan oppnå anatomisk reposisjon, stabil fiksasjon og har tilgang til dette gjennom sårskaden.

 

Endelig behandling

Endelig kirurgi når bløtdelene tillater det, vanligvis etter 7-14 dagers avsvelling. Åpne frakturer med behov for lappeplastikk bør opereres endelig og dekkes så raskt som praktisk mulig.

Tilgang(er) velges etter frakturmønsteret. Leddflaten tilstrebes anatomisk reponert, sikres med skruer og/eller minifragmentplater. Leddflaten festes til tibiaskaftet med plater eller ringfiksatør. U-laske i nøytral stilling og postoperativt høyt leie i 2-3 dager.

Etterbehandling 

Stabil osteosyntese tillater tidlig mobilisering med bevegelsestrening og kontaktbelastning maks 10-20 kg, så fort sår og bløtdelsforholdene tillater det. Gradvis økende belastning etter 6-12 uker i takt med tilheling. Intens spissfotprofylakse ved egentrening flere ganger daglig, veiledet av fysioterapeut. Bruk ev. gipslaske eller droppfotskinne natt og dag de første ukene, som bare fjernes for trening og dusj.

Komplikasjoner 

Pasienter med pilonfrakturer er utsatt for tidlige komplikasjoner som sårrandsnekrose, sårruptur, dekningsproblem og infeksjon. Dette kan gi behov for fri lapp, ev. konvertering fra plater til ekstern fiksasjon. Forsinket meta-diafysær tilheling forekommer.

Kontroll 

Poliklinisk kontroll med rtg og evt CT 6 og 12 uker postoperativt.

Prognose 

Prognosen er avhengig av graden av skjelett- og bløtdelsskade, leddkongruens og akseavvik postoperativt. Mange pasienter (ca 30%) får varige plager i form av stivhet, smerter og hevelse i ankelen. Sekundær talocrural artrose er hyppig forekommende og ca 10% av populasjonen får utført ankelartrodese innen de første 10 årene etter skaden

Referanser 

  1. Barei DP. Tibial Pilon Fractures. In: Tornetta P, Ricci WM, Ostrum RF, McQueen MM, Mckee MD, Court-Brown CM, editors. Rockwood and Green`s Fractures In Adults. 9th ed. 2019. Philadephia: Lippincott William and Wilkins, 2019. p. 2752-2821.
  2. Kottmeier SA, Madison RD, Divaris N. Pilon Fracture: Preventing Complications. J Am Acad Ortop Surg.2018;26:640-651.