Columnafrakturer

Ortopedisk avdeling håndterer frakturer i thorakal-, lumbal- og sakralcolumna. Cervikale frakturer håndteres av nevrokirurgisk avdeling.

En skiller mellom høyenergi traume og lavenergi skader. Frakturens morfologi deles inn i stabile og ustabile (kan gi fare for nevrologisk utfall / økende feilstilling i forløpet) frakturer.

Akutte smerter. Ofte foreligger punktum maksimum for smerten lokalt over frakturområdet eller rett under. Lavenergiskader kan tilkomme uten akutte smerter. I videre forløp kan en gjennomgått fraktur føre til sekundære smerter både ved høy- og lavenergi brudd.

Nevrologiske utfall kan foreligge ved både stabile og ustabile frakturer. Nevrologiske utfall ved lavenergi skader er meget sjelden og bør gi mistanke om neoplasi eller annen patologi.

Primær vurdering:

Nevrologisk status undersøkes nøye. Nevrologi dokumenteres i journal.

Motorikk: Fleksjon / ekstensjon i hofte, kne, ankel og tær. Kraften graderes fra 1-5.

For å finne nevrologisk nivå (mest kaudale dermatomet med normal sensorikk bilateralt + myotom kraftgrad 3/5 bilateralt) testes sensibiliteten i alle dermatomer på trunkus og i underekstremiteter ved berøring og stikk (tannpirker) samt funksjonen i alle myotomer i underekstremiteter. Sakral funksjon testes ved perianal sensibilitet for stikk og tonus i anal sphinkter ved rektal eksplorasjon. Sphinktertonus vurderes etter tonus og voluntær kontraksjon. Urinblæren skannes ved primær vurdering.

Se også ASIA standard for klassifisering av ryggmargsskade.

Naturlige funksjoner:

Urinretensjon forekommer hyppig. Husk blærescan og lav terskel for å legge inn urinkateter. 

Obstipasjon er meget hyppig ved ryggfrakturer. Behandling med laksantia startes profylaktisk tidlig i forløpet.

Tverrsnittskader:

Tre baner i ryggmargen kan testes klinisk. Ved test av motorikk, babinski-test, temperatur og to-punkt diskriminering dekkes disse klinisk.  

Tverrsnittskader kan forekomme uten radiologisk korrelat (SCIWORA) og er ofte forbigående. Mekanisk kompresjon, separasjon eller infarsering  fører til vedvarende skader og bør dekomprimeres og stabiliseres så fort som mulig. Nevrogent sjokk (funksjonell hypovolemi / bradykardi) kan foreligge ved sympatikus-lesjon i Th1-L2.

Methylprednisolon i akuttfasen er omdiskutert og anbefales ikke som standard. Kan gis til friske unge pasienter, men konferer med ryggvakt først.

Radiologi:

• Røntgen:
  • Tomrøntgen i front- og sideprojeksjon gjøres alltid ved mistanke om fraktur. I frontprojeksjon er sensitiviteten nedsatt grunnet overprojeksjon. I sideprojeksjon kan pedikler tildekke skade i korpus` bakre vegg. Ved mistanke om skade i thorakolumbal overgang bør røntgen helst dekke to nivåer over og under skadesonen.
• CT:
  • CT brukes som findiagnostikk ved okkulte brudd, økt interperdikulær avstand og mistanke av påvirket bakre vegg. Nevrologiske utfall og multitraume indiserer alltid CT. Undersøkelsen er også av verdi som preoperativ vurdering.
• MR:
  • MR er vanligvis ikke nødvendig, men er ofte nyttig i følgende tilfeller: 
    1.  Spørsmål om fraktur hos Bectherew-pasienter med sammenvokste rygger. Undersøker da om det er gjennomgående fraktur som er vanskelig å se på rtg og CT.
    2. Dersom mistanke om bakre ligamentskade.
    3. MR anbefales alltid istedenfor CT hos unge og gravide dersom situasjonen tillater det.    

Kontrollopplegget er det samme både for operativt og konservativt behandlede: 

- Kontroll hos fysioterapeut med stående røntgen 6 uker postoperativt/etter skaden.

- Kontroll hos lege med stående røntgen 6 måneder postoperativt/etter skaden. 

Ved Haukeland Sykehus bruker vi AO og TLICS klassifikasjonen.

TLICS beskriver frakturmorfologi, bakre ligament kompleks og nevrologisk status. Anbefalinger for radiologisk diagnostikk fremgår også av klassifikasjonen. Link til Radiology Assistant TLICS

AOSpine-klassifikasjonen illustrerer de hyppigste skadene. Den deler inn i C- (translasjon), B- (distraksjon) og A- (kompresjon) frakturer. Link til AO spine

Målet med behandlingen er:

1. Unngå nevrologiske skader
2. Sikre stabilitet
3. Unngå en kyfosedannelse >20˚ som fører til kronisk smerte

Operativ behandling:

Metode for stabilisering er ofte dorsal instrumentering. Behov for ventral stabilisering kan forekomme i enkelte tilfeller. 

Alle instabile frakturer med nevrologiske utfall stabiliseres som øyeblikkelig hjelp (innen 24 timer). Instabile frakturer uten nevrologiske utfall stabiliseres når pasientens tilstand tillater det. En kontroll av nevrologisk status i forløpet er viktig. 

C (translasjon)- skader vurderes alltid som ustabile. Ofte foreligger nevrologiske utfall. Skaden forårsakes av høy energi, gjerne samtidig som segmenter roteres i forhold til hverandre. Ledsagende skade på indre organer forekommer hyppig. 

B (distraksjon)- skader inneholder alltid en ligamentær skade. Skade i dorsale ligament-kompleks tyder på gjennomgått fleksjonstraume. Skade i fremre ligament-kompleks tyder på gjennomgått ekstensjonstraume. Ligamentskaden ledsages av en fraktur i korpus. Nevrologiske utfall kan foreligge eller tilkomme i forløpet. Ligamentære skader uten ossøs påvirkning kan være okkult på CT og en MR undersøkelse anbefales ved mistanke. Ankylotiske forhold (som f. eks. ved Bekhterev) fører til uttalt instabilitet.

A (kompresjon)- skader omfatter burst (komplette og inkomplette), pincer og enkle korpus frakturer. I denne gruppen må integriteten av bakre korpusvegg vurderes. Pediklene kan skjule en påvirket bakre vegg på siderøntgen. En kompromittert spinalkanal må utredes videre og CT er da anbefalt. Enkle korpus frakturer med intakt dorsal ligament-kompleks vurderes operert ved >50% høydereduksjon i fremre vegg (sammenlignet med tilgrensende nivåer). OBS! Ved stor ventral høydereduksjon bør en skade av dorsale ligament kompleks utelukkes sikkert (MR).

Faktorer som taler for operasjon:

• Thorax-skader
• Multitraume
• Ankylotiske forhold (Bekhterev / Pseudartrose)
• Symptomgivende stenoser

Konservativ behandling:

Stabile frakturer uten nevrologiske utfall behandles stort sett konservativt. Derunder, enkle frakturer i korpus med intakt bakre ligament kompleks og ventral høydereduksjon <50%. Isolerte frakturer av dorsale beinete strukturer behandles også konservativt.

Ofte behandles disse med trepunkts-korsett. I tillegg til å redusere bevegelighet fører korsett til økt lordose, redusert kyfose og dermed til økt belastning på dorsale strukturer. Det gir også god smertelindring. Alternativt kan et støttebelte eller spilekorsett vurderes.

Behandlingstid: Korsett i 10 uker med gradvis nedtrapping etter 6 uker frem til 10 uker da det seponeres.

Få komplikasjoner. Ved kirurgi er det infeksjon, skrueløsning, feilplasserte skruer og lignende.

Ved konservativ behandling kan det være plager fra korsettet eller sterkt økt lokal kyfose i bruddet.

Ryggbrudd uten nevrologiske utfall har vanligvis relativt god prognose. Ca 70 % av pasientene kommer tilbake i full jobb. Pasienter med nevrologiske utfall har dårligere resultat, prognosen avhenger av graden av utfall.