Clostridioides difficile-infeksjon

Diaretilstand med samtidig positivt funn av Clostridioides difficile-toksin i avføringsprøve.

Taksonomiske undersøkelser medførte at Clostridium difficile i 2016 endret navn til Clostridioides difficile. C. diff. er derfor fortsatt gangbart, heldigvis.

Clostridioides difficile er en grampositiv anaerob stavbakterie som kan forekomme normalt i tarmlumen, men som også kan lage tarminfeksjon, særlig under eller etter bruk av antibiotika. Antibiotika forandrer den økologiske balansen og nedsetter koloniseringsresistensen i tarmlumen. Vanligvis oppstår Clostridioides difficile-infeksjon 4-10 dager etter seponering av antibiotika, men kan sees opptil tre måneder etter avsluttet antibiotika.

Risikofaktorer for utvikling av toksinkolitt:

• Bruk av antibiotika (særlig kefalosporiner, kinoloner, klindamycin, aminopenicilliner)
• Cytostatika, immunsvikt
• Alvorlig grunnsykdom
• Kronisk tarmsykdom
• Langvarig institusjonsopphold
• Høy alder
• Kirurgiske prosedyrer
• Nosokomial smitte

Risikopasienter for utvikling av alvorlig kolitt:

• Alder >65 år
• Leucocytose >15
• Hypoalbuminemi
• Komorbiditet (særlig nyresykdom)
• Høy feber
• Høy CRP, høy laktat
• Residiv av C. difficile-infeksjon

Symptomer og funn (mild/moderat infeksjon)

• Magesmerter
• Diare
• Generelt infeksjonspreget
• Abdomen: diffust palpasjonsøm og ofte utspilt
• Feces: suppetynn, illeluktende, grønnlige flak på overflaten, iblant blodig

Kriterier på fulminant infeksjon

• Tegn til alvorlig inflammasjon (hvite >15, CRP >150, albumin <25 og feber)
• Nyoppstått nyresvikt (kreatinin >130, urinstoff >15)
• Tegn til alvorlig kolitt (sterke buksmerter, kolondilatasjon >6 cm og inflammasjon i parakolisk fettvev ved CT, pseudomembranøs kolitt ved endoskopi)

• Blodprøver: Hb, CRP, leukocytter m/diff, elektrolytter, albumin, syre/base, laktat
• Feces: sendes uten tilsetning til MIKA for Clostridioides difficile-toksinpåvisning.
  • Høy sensitivitet og spesifisitet (>95 %). Nok med en prøve. LAMP-teknikk. Telefonsvar til kliniker dersom PCR-pos. prøve.
• Ved infeksjonsmedisinsk laboratorium har vi en C. difficile-toksinhurtigtest (sensitivitet 86 %) (se Hurtigtester og fargemetoder (Hurtigtester)).

Hvis mulig: seponere antibiotikum og se tilstanden an 2-3 dager, ev. overgang til mindre toksindrivende antibiotikum.

Væske, elektrolytter, analgetika.

Antibiotikavalg ved ukomplisert infeksjon

• Metronidazol 500 mg x 3 p.o. i 10 dager ved mildere klinisk bilde og ikke-risikopasient for utvikling av alvorlig kolitt. Ved manglende effekt etter 4-5 dagers behandling vurderes overgang til vancomycin
• Vankomycin 125 mg x 4 p.o. i 10 dager
• førstevalg ved moderat og alvorlig klinisk sykdomsbilde
• hos pasienter med høy risiko for å utvikle alvorlig kolitt
• OBS: Vankomycin-behandlingen ved Clostridioides-kolitt skal alltid være peroral

• 75-90 % helbredelse ved førstegangsinfeksjon.

Antibiotikavalg ved fulminant infeksjon

• Metronidazol 500 mg x 3 i.v. + Vankomycin kapsler 500 mg x 4 p.o. eller som infusjonsløsning i NaCl 100 ml x 4 enten via gastrisk sonde eller via klyster/sigmoidoskopi/koloskopi
• Tillegg med tigecyklin kan vurderes ved alvorlig, refraktær sykdom
• Etabler tidlig kontakt med gastrokirurg, vurder kolektomi

OBS: noen hypervirulente bakteriestammer, vesentlig påvist utenlands til nå, gir særlig alvorlige sykdomsbilder.

• Definisjon av residiv: Nye kliniske symptomer innen åtte uker etter forrige episode.
• Forekommer hos 15-30 % etter metronidazol og vancomycin, 15 % etter fidaksomicin.
• Risikopasienter for residiv: høy alder, vedvarende antibiotika, tidligere residiv, tidligere alvorlig kolitt, komorbiditet

Antibiotikabehandling ved residiv (forsøk én av følgende)

• Vankomycin i 10 dager med a) påfølgende avtrappende vankomycindose over flere uker (se tabell), eller b) påfølgende pulsbehandling vankomycin 250 mg x 2 i tre påfølgende dager over tre påfølgende uker

Tabell. Vankomycin i avtrappende dose

• Fidaksomicin (Dificlir®, 200 mg x 2) har samme effekt ved førstegangsinfeksjon som vankomycin og har nedsatt forekomst av residiv, men er svært dyrt.

• Rifaksimin (Xifaxan, 550 mg X 2-3) i 20 dager etter 10 dagers initial vankomycinbehandling er et alternativ til langvarig vankomycin i nedtrappende dose eller pulsbehandling.

Etter to kurer med metronidazol/vankomycin ev. fidaksomicin: fekal mikrobiota-transplantasjon (se nedenfor).

Fekal mikrobiota-transplantasjon har vist seg overlegen i forhold til antibiotikabehandling ved residiv av CDI. Det er frossen feces tilgjengelig på infeksjonsmedisinsk laboratorium (KIS). Feces er donert fra friske givere som er screenet for relevante sykdommer.

Kontraindikasjoner: alvorlig matvareallergi, pågående antibiotikabehandling, sterk immunsvikt (relativ kontraindikasjon).

Praktisk gjennomføring

• Forbehandling med vankomycin 125 mg x 4 p.o. i noen dager til den akutte episoden har roet seg. Deretter 24-timers antibiotikapause.
• Instillasjon av fekal mikrobiota til duodenum via øvre endoskopi. Dette avtales med infeksjonsmedisinsk laboratorium (som tiner og forbereder feces) og gastromedisiner dagen før instillasjon. Tlf til inf lab 27869, evt. calling 581-19111 (Mette Sannes).
• Pasienten må være fastende fra kl 24:00 dagen før, kan spise normalt etter gjennomført instillasjonen.
• Prosedyren kan gjentas ved manglende effekt.
• I tilfeller hvor øvre endoskopi ikke er gjennomførbart kan feces instilleres som klyster.
• I tilfeller hvor det gjennomføres koloskopi kan instillasjon av fekal mikrobiota foretas i samme seanse (høyt i colon).

• Fekal mikrobiota transplantasjon kan gis ved første gangs residiv dersom alvorlig kolitt første gang eller ved stor risiko for ytterligere residiv.
• Monoklonale anti toxin B antistoffer som gis i forløpet av behandlingen med Vankomycin: (bezlotoxumab) Zinplava 10 mg /kg IV som engangsdose.

Kontaktsmitte så lenge pasienten er innlagt. Enerom.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) på eget skjema til MSIS med kopi til Smittevernoverlegen i Oslo (Helse- og velferdsetaten, PB 30 Sentrum, 0101 Oslo) og Bydelsoverlegen; kopi sendes til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Alternativt kan man sende elektronisk melding direkte til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Smittevernoverlegen og Bydelsoverlegen, samt å skanne en papirkopi til journalen.