Håndtering av håndskader

Ved alle skader gjør man en initial undersøkelse av skadeomfang og vurdering av omsorgsnivå. Der det er behov for konferering eller hvis pasienten planlegges overflyttet til Håndkirurgisk enhet, UNN Tromsø, kontaktes bakvakt hånd via primærvakten ved Ortopedisk avdeling, UNN Tromsø (se her).

Adekvat håndtering av håndskader innbefatter riktig diagnostikk, behandling, bandasjering og opptrening. Alle observasjoner og all informasjon som gis til pasienten skal journalføres. Dette gjelder også alle konferanser med bakvakten og ordinasjoner som gis vedrørende håndskader utenfra som ikke mottas ved UNN (det vil si hvem du har snakket med, hva du er opplyst om og hva du selv har gitt av ordinasjoner). Se forøvrig avsnittet om Hva et poliklinisk notat skal inneholde.

En god anamnese hjelper deg å fokusere på den senere undersøkelsen. Få med hånddominans, eventuelle tidligere håndskader og om det var sekveler etter disse, om skaden er yrkesrelatert, skadetidspunkt og skade­mekanisme. Husk å angi diagnose- og ulykkeskoder i journalen.

Alle skader som mottas pakkes opp. Hvis det dreier seg om mindre barn eller store skader, kontaktes bakvakt slik at dette kan koordineres. Status presens angis med tidspunkt.

Ved klinisk undersøkelse er det optimale er å sitte rett overfor pasienten, som har hendene liggende på et bord eller benk i passe høyde for begge parter. For gjennomføring av klinisk undersøkelse; se kapittelet Evaluering av håndskader og Evaluering av akutt håndleddsskade.

Sagskade av flere fingre. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

• Blødning stoppes ved kompresjon og elevasjon.
• Ta røntgen.
• Ta bakterieundersøkelse på eSwab/Stuarts medium.
• Vask alltid såret primært med f.eks. Iseline-bad (1 del klorheksidin 1% og 3 deler NaCl 0.9%) i 15-20 minutter, skyll deretter med NaCl 0.9%. Pakk såret sterilt.
• Sensibiliteten skal testes for overfladisk berøring og sammenlignes med en uskadet finger/hånd før lokalbedøvelse/anestesi.

• Suturer såret.
• Ved mistanke om nerveskade på hovedstammenivå henvises pasienten til Håndkirurgisk enhet, UNN Tromsø for operasjon i løpet av første døgn. Ved tvil om det er en nerveskade på finger, må pasienten tas til fornyet sensibilitetskontroll etter 1-3 dager. Dersom vedvarende redusert sensibilitet for overfladisk berøring henvises pasienten til eksplorasjon og eventuelt sutur av nerven. Pasienten meldes telefonisk slik at operasjonen kan finne sted i løpet av kortest mulig tid.
• Anlegg en avlastende gipsskinne ved mistanke om partielle seneskader og/eller frakturer.
• Hånden eleveres over hjertehøyde.
• I påvente av kirurgi gis Dicloxacillin 1g x 4 po. til voksen pasient. Ved penicillinallergi gis Klindamycin 300 mg x 3 po.
• Tetanusstatus oppdateres ved behov (se Tetanusimmunisering).

Før en pasient settes opp til operasjon skal pasienten være undersøkt av kirurgen, en diagnose skal være stilt, en behandlingsplan skal være lagt og pasienten skal ha gitt sitt informerte samtykke. Ved alle store håndskader skal bakvakt kontaktes!

• Sensibiliteten skal testes for overfladisk berøring og sammenlignes med en uskadet finger/hånd før lokalbedøvelse/anestesi.
• Motorisk funksjon skal testes ved aktiv bevegelse perifert for skadenivå.
• Informer pasienten om inngrepet og eventuelt behov for høsting av graft.
• Start aldri en operasjon du ikke kan sluttføre! Kontakt bakvakt!
• Blodtomhet settes på 80 mmHg over systolisk blodtrykk før start av kirurgi, men maksimalt 250 mmHg på voksne. På barn maksimalt 70 mmHg over systolisk blodtrykk og maksimalt 220 mmHg. Blodtomheten kan beholdes i opptil 2 timer. Det skal være minimum 20-25 minutter gjennomblødningspause før eventuelle 2 nye timer med blodtomhet.
• Ved infeksjoner og mulige skarpe fremmedlegemer i såret tømmer man armen for blod kun med elevasjon (ikke bruk Esmarks bind eller lignende) før blodtomheten anlegges. Dette for å unngå ytterligere skade.
• Unngå ligatur av fingerarterier siden dette ofte gir nerveskade grunnet nervens nære relasjon til digitalarterien. Blødning fra fingerarterier stopper å blø ved kompresjon.

• Husk å følge opp pasienter hvor situasjonen kan endre seg (infeksjon, sirkulasjon, nervefunksjon, kompartment syndrom etc.).
• Ta alltid bakterieundersøkelse på eSwab/Stuarts medium før antibiotikabehandling.
• Ved antatt rene sår og implantatkirurgi gis relevant antibiotikaprofylakse, oftest Cefazolin 2 g iv. til voksne, alternativt Klindamycin 600 mg iv. ved penicillinallergi (se forøvrig antibiotikaveilederen).
• Ved forurensede skader med sannsynlig multimikrobiell kontaminering gis Cefazolin 2 g x 4 iv. til voksne. Ved penicillinallergi gis Klindamycin 600 mg iv. x 4. Konferer med infeksjonsmedisiner ved spesielle tilfeller.
• Markere ekstremiteten som er planlagt operert med tusj før pasienten tas til operasjonsstuen.

Sikre tetanusimmunisering i form av boostervaksinasjon dersom det er lenge siden siste vaksinedose (se Tetanusimmunisering). Hos pasienter som ikke er vaksinert eller hvor vaksinasjonsstatus er ukjent, vurderes full basisvaksinering. Ved urene sårskader og mangelfull vaksinering må tillegg av immunglobulin vurderes.

Det er viktig å bandasjere hånden i funksjonell stilling: Håndleddet bør stå i 35-40° ekstensjon, MCP-leddene i 70-80° fleksjon, IP-leddene bør være ekstenderte, og tommelen bør stå lett abdusert.

Ved kombinert fraktur og seneskade kan det være aktuelt å lage en dynamisk ortose som sikrer frakturstabilitet samtidig med at senene kan beveges for å forhindre seneadheranser.

Pasienten informeres om viktigheten av at bandasjen­ ikke må stramme og gi smerter. Fin informasjon til pasientene er: Hvis vanlige smertestillende (som f.eks. Ibuprofen og Paracet ved mindre bløtdelsskader) ikke er nok til fjerne de postoperative smertene, må man mistenke trang bandasjering og bandasjen må klippes opp. Det er derfor viktig å tegne med tusj på bandasjen hvor denne kan klippes opp.

Pasienten instrueres i å holde hånden over hjertehøyde for å redusere hevelsen, ødemforebyggende øvelser og bevegetrening av alle ikke-immobiliserte ledd fra skulderen og distalt.

For å unngå stiv albue og hevelse i hånden brukes fatle kun hvis pasienten har plexusbedøvelse som fortsatt har effekt.

Pasienten henvises til ergoterapeut ved mer komplekse skader eller ved spesielle behov. Ergoterapeut veileder i treningsopplegget tilpasset den aktuelle skaden og tilpasser ortoser for hånd- eller håndleddet, samt tar hånd om spesielle ADL-problemer eller øvrige hjelpemiddelbehov. Pasienten får med seg skriftlig instruks vedrørende etterbehandlingen i forbindelse med utskrivelsen.