Osteoporose - den akutte kompresjonsfraktur i columna

Osteoporose defineres som beinmineraltetthet mindre enn 2,5 standardavvik under gjennomsnittet for friske, premenopausale kvinner. Tilstanden er asymptomatisk inntil en lavenergifraktur inntrer. Den typiske osteoporotiske pasient, slik det sees ved innleggelse i sykehus, er en eldre kvinne med forkortet ryggrad etter flere kompresjonsfrakturer, øket torakal kyfose og tendens til kroniske ryggsmerter som legges inn med akutte, forverrede ryggsmerter. Det foreligger da en alvorlig (etablert) osteoporose.

Røntgenundersøkelse av columna for å påvise nye og evt. eldre frakturer og for å utelukke evt. skjelettdestruksjoner. En viktig differensialdiagnose er virvelreduksjon av malign natur, som metastase (NB bryst, lunge) eller myelomatose.

Diagnostisere evt. underliggende sykdommer som kan gi sekundær osteoporose.

Aktuelle laboratorieprøver: Hb, SR, kalsium, kreatinin, TSH, ALP, eventuelt PTH. ALP kan stige til 600- 700 kort etter frakturen.

Tilstander som gir økt risiko for sekundær osteoporose: Langvarig kortikosteroidbehandling, revmatoid artritt, hypertyreose, Cushings sykdom, hyperparatyroidisme, malabsorpsjon, kronisk lever- eller nyresykdom, inflammatorisk tarmsykdom, alkoholisme.

Analgesi og mobilisering er de viktigste akutte behandlingstiltakene ved den akutte kompresjonsfraktur.

Smertelindring

Må være rask og effektiv – vær liberal den første tiden når smertene er verst. Dette er en forutsetning for å oppnå ønsket mobilisering. Smertene avtar som regel spontant i løpet av 6 (4 – 8) uker.

1. Basismedikasjon til alle: Paracetamol 0,5-1 g x 4. Som regel utilstrekkelig alene den første tiden, men reduserer opioidbehovet.
2. Supplere med et opioid. Aktuelle muligheter er:

• Morfin. Dolcontin depotpreparat (10-20 mg x 2) supplert med Morfin 10 mg ved gjennombruddssmerter.
• Oksykodon. OxyContin depotpreparat (5-10 mg x 2) supplert med OxyNorm 5 mg ved gjennombruddssmerter, evt. Targiniq (oksykodon + nalokson)

I de aller fleste tilfeller er et opioid nødvendig. Dosen titreres individuelt. Planlegg nedtrapping snarest mulig når de akutte smertene avtar.

Dersom et opioid gir utilstrekkelig effekt eller uakseptable bivirkninger (obs. sedasjon, delirium), kan det være verdt å prøve overgang til et annet. Oksykodon gir muligens lavere forekomst av kvalme, forvirring og kløe enn morfin, men halveringstiden er lengre – obs. nyresvikt.

Obstipasjon skal alltid forebygges ved bruk av opioider. Motvirkes med laktulose 10-15 ml x 2-3 evt. peristaltikkstimulerende middel – Toilax tabl. 10-20 mg eller Laxoberal 10 dråper om kvelden.

Ved alvorlig obstipasjon vurder skifte til Targiniq. Urinretensjon må ikke overses.

NSAID er risikomidler hos gamle. Det er eldre multimorbide pasienter og polyfarmasi, som er mest utsatt for bivirkninger OBS hjertesvikt, nyresvikt, blødningstendens eller ulcusanamnese.

Hos denne pasientgruppen må derfor bruk av NSAIDs frarådes.
NSAID kan evt. gis som supplement ved korttidsbruk i utvalgte tilfeller

Mobilisering

Mobiliseringen skal skje så snart som mulig, OBS tilstrekkelig analgesi. Fysioterapeuten har en rolle fra første dag ved å sikre optimal stilling og evt. øvelser i seng, samt teknikker for å komme ut av sengen. Prekestol, rullator og støttebelte kan være nyttige i en overgangsfase. Riktig løfte-, bære- og arbeidsteknikk instrueres. Overvei fortsatt fysioterapi etter utskrivelsen.

Profylakse

Målet er å redusere risikoen for nye brudd.
Aktuelle tiltak:

• Opprettholde vektbærende, fysisk aktivitet. Evt. treningsopplegg tilpasses individuelt ved fysioterapeut.
• Fallforebyggende tiltak
• Kosthold med tilstrekkelig kalsium, vitamin D og energi.
• Røykestopp.
• Kun moderat alkoholforbruk.
• Hoftebeskytter kan anbefales i tilfeller med stor fare for hoftebrudd pga. osteoporose i kombinasjon med uttalt og intraktabel falltendens. Problemet er manglede bruk, og det må investeres en betydelig innsats for å sikre at evt. hoftebeskyttere faktisk blir benyttet.
• Bruddrisiko og behandling kan vurderes ved hjelp av FRAX

Medikamentell behandling:

• Vitamin D og kalsium som basistilskudd til alle med osteoporose definert enten ut fra beintetthetsmåling eller som har gjennomgått et lavenergibrudd. Anbefalt daglig inntak av 1 g kalsium og 800 IE vitamin D. Aktuell preparat Calcigran Forte
• Ved manifest D-vitaminmangel kan det være behov for høyre doser av vitamin D.
• Bisfosfonat skal vurderes hos alle med osteoporose, særlig hos relativt yngre med lang forventet gjenstående levetid. Både funn av osteoporose ved beintetthetsmåling og det å ha gjennomgått et lavenergibrudd kan gi indikasjon for bisfosfonatbehandling. Aktuell bisfosfonat (alendronat) gis som en ukentlig tablett. Viktig at den tas fastende og at pasienten sitter i den første halvtimen etter at tabletten er tatt. Ved mistanke om gastrointestinale bivirkninger, kan parenterale administrasjonsformer overveies.

OBS nyresvikt. Ved nedsatt nyrefunksjon ved GFR < 35, kontraindisert med bisfosfonater. Subkutan administrasjon med denosumab (Prolia) kan vurderes.

OBS Osteonekrose i kjeven er rapportert hos osteoporosepasienter behandlet med bisfosfonater. Tannlegeundersøkelse med egnet preventiv tannbehandling bør vurderes før oppstart med bisfosfonater, ved dårlig tannstatus.