For grundig informasjon, se egen prosedyre i Håndbok for akutt indremedisin Tilstander relatert til rusmiddelbruk, eller kontakt Smerteklinikken.

Pasienter med opioidavhengighet har lik rett til god smertebehandling som andre pasienter

Pasienter med opioidavhengighet trenger som oftest høyere doser opioidholdige smertestillende enn andre pasienter, de trenger ikke behandling av lengre varighet

Behandlingen bør være individualisert og det er viktig med tydelig og god informasjon før og under behandlingen

Pasienter som trenger smertestillende behandling må få dette i tillegg til pågående substitusjonsbehandling. Noen ganger er det tilstrekkelig å øke substitusjonsbehandlingen (Suboxone, Metadon eller Subutex). Sterke smerter kan kreve bruk av andre opioider i tillegg, også i injeksjonsform.

Disse pasientene er ofte opioidtolerante og trenger høyere doser enn opioidnaive pasienter. Dosene må ofte titreres opp. NB! Klinisk vurdering: – smertepåvirket, abstinent eller overdosert pasient obs. respirasjonsdepresjon (RR < 8/min).

Bruk NRS (numeric rating scale) eller VAS (visuell analog skala) i størst mulig grad for å vurdere smerteintensitet og effekt av analgetika. Tilstrebe VAS 3 i ro og i bevegelse

Smertebehandling bør som hovedregel være peroral med bruk av depotpreparater p.o. eller transcutant. Hurtigvirkende opioider peroralt (unntaksvis subkutant eller intravenøst) ved dosetitrering eller behandling av gjennombruddssmerter.

Parenteral smertebehandling kan brukes hos fastende pasienter, postoperativt, og ved akutte, sterke smerter. Man foretrekker s.c. fremfor i.v.-tilførsel for å unngå raske svingninger i serumkonsentrasjon. Det kan være aktuelt å bruke kontinuerlig tilførsel s.c. (pumpe). Fordelen er raske justeringer og at man kan blande ulike medikamenter med ulik virkningsmekanisme i pumpen.

Perifert virkende analgetika Som oftest som tilleggsbehandling til opioider. Paracetamol, NSAIDs

Sterke opioider

• Morfin: Depotpreparat Dolcontin (tablett eller dosegranulat), hurtigvirkende morfin mikstur, tabl. eller morfin injeksjon s.c. eller i.v. Obs! nyresvikt: opphopning av toksiske metabolitter
• Ketobemidon: Finnes ikke som depotpreparat. Hurtigvirkende: Ketorax tabl. eller Ketobemidon/Ketorax til injeksjon s.c. eller i.v.
• Oksykodon: Depotpreparat OxyContin kapsler, hurtigvirkende OxyNorm kapsler eller mikstur. OxyNorm til injeksjon s.c. eller i.v.
• Fentanyl: Depotplaster Durogesic, ulike styrker, skiftes hvert 3.døgn

Svake opioider

• Tramadol: Depotpreparat Tramagetic OD eller R, Hurtigvirkende Tramagetic eller Nobligan

Ketamin

• Ved nevropatisk smerte eller som opioidsparende medikament (senker opioidtoleransen)1-2 mg/kg/døgn kontinuerlig s.c. (blandes i glucose 50 mg/ml) eller i.v.

Midler som kan ha analgetisk effekt

• Nevroleptika (Nozinan f.eks. 10-50 mg daglig), antidepressiva (Sarotex f.eks. 25-75 mg daglig)

Medikamenter som bør unngås

• Kodein, Paralgin Forte, Pinex Forte
• Buprenorfin: Resorbitabletter Temgesic
• Lyrica
• Vær tilbakeholden med langvarig, kontinuerlig forskrivning av Neurontin

Regionalanestesi: Blokader, epiduralanalgesi, TENS. Fysioterapi.

Lette til moderate smerter

Metadon: Øke døgndosen med 10-20 mg/døgn. Fordeles på inntil 3 doser per døgn. Opprettholdes i 2-3 dager. Subutex/Suboxone: Øke døgndosen med 2‑4 mg x 2‑3 til smertefrihet. De fleste når takeffekten på 32 mg/døgn.

Behandling i forbindelse med operasjoner

Kontakt anestesilege 1-2 dager før planlagt kirurgi hvis mulig!

Dagkirurgi eller mindre inngrep

Metadon: Vanlig dose om morgen. Supplere med annet opioid i.v. per- og postoperativt. Samme dose metadon p.o. neste dag. Subutex: Vanlig dose Subutex økes med 25 % operasjonsdagen. Supplere med annet opioid i.v. per-operativt. Supplere med Subutex 2-4 mg x 1-2 postoperativt.

Større planlagte kirurgiske inngrep

Metadon: Erstattes med annet opioid 1-2 dager før operasjonen (f.eks. depot-preparat per os), ev. vanlig metadondose om morgenen operasjonsdagen. Titrere med annet opioid per og postoperativt. NB! Beregn tilstrekkelig dose postoperativt. Gjenoppta metadon når pasienten kan ta medikament per os. Delt døgndose (x 2-3) kan gi bedre styring av effekt og ev. bivirkninger (respirasjonsdepresjon).

Subutex/Suboxone: Seponeres minst 48 timer preoperativt. Erstatte med annet opioid (f.eks. depotpreparat per os). Titrere med annet opioid per- og postoperativt. NB! Beregn tilstrekkelig dose postoperativt (substitusjon og «smerte»-dose).

Bruk RR, pulsoxymeter og klinisk vurdering for å monitorere opioid påvirkning.

Akutte, større kirurgiske inngrep

Metadon

Erstatte med annet opioid per- og postoperativt.

Subutex/Suboxone

Erstatte med annet opioid per- og postoperativt. NB! Høye doser kan være nødvendig pga. partiell antagonisme av buprenorfin. Titrere til effekt. Redusere dosene etter 1-2 døgn når Subutex /Suboxone er helt eliminert.

Generelt

Gjenoppta vanlig substitusjonsbehandling (metadon eller Subutex/Suboxone) så fort som mulig postoperativt. Lett økning av dosene som smertelindring (se over «moderate smerter») eller annet opioid i tillegg ved sterke smerter. Ved behandling med annet opioid i.v. eller s.c. bør behandlingen som hovedregel ikke overstige 2-3 døgn. Deretter overgang til peroral form, helst depotpreparat i tillegg til nedtrappende doser hurtigvirkende peroralt opioid.

Nevropatisk smerte

NB! Smerteanamnese, klinisk undersøkelse: Sarotex 10-50 mg x 1 vesp, Neurontin (startdose 300 mg, opptrapping hvert 3 døgn med 300 mg av gangen, maks dose 2400mg fordelt på 3 doser daglig, husk gradvis seponering fordi medikamentet kan utløse epileptisk anfall). Unngå langvarig, kontinuerlig bruk: Vær obs på toleranse-utvikling og tilvenningsfare også på dette medikamentet. Ketamin s.c. eller i.v.