Distale radiusfrakturer

I Norge er distale radiusfrakturer den hyppigst forekommende frakturtypen. Den utgjør ca. 20 % av alle brudd. Vurdert ut fra påviste insidensrater har vi her i landet mer enn 15 000 slike frakturer per år.

Feilstillinger og ømhet over frakturen. Husk å sjekke sensibilitet og sirkulasjon for å utelukke nevrovaskulær påvirkning, spesielt ved høyenergitraumer. Dette er spesielt viktig for n. medianus, men også n. ulnaris kan komme i klem.

Rtg. i to plan

AP-plan: Vurder radiusforkortning i forhold til ulnas distale leddflate (normalt 0 mm) og radial inklinasjon (normalt 23°). Vurder symmetri og alignement i håndrot for å utelukke skade. For å vurdere ulna+/ ulna- er det viktig at rtg.bildet tas med armen 90º i skulderen.

Sideplan: På et korrekt sidebilde vil den volare cortex av pisiforme normalt ligge mellom den volare pol av scaphoideum og den volare cortex av capitatum. Den normale volare vinklingen er 11°.

CT ved komminutte og intraartikulære radiusfrakturer eller ved mistanke om håndrotsfraktur eller dislokasjon av distale radioulnarledd (DRUJ).

MR kan vurderes ved mistanke om båndskader, sjelden i akuttfasen.

Håndleddsskopi: Ved mistanke om leddbåndskader i håndroten vil ofte håndleddsskopi gi sikrere diagnostikk enn MR.

Metacarpale og karpale frakturer, spesielt skafoidfrakturer. Perilunær luksasjon. Galeazzi-fraktur. Essex-Lopresti. Intraartikulære leddbåndskader, skade på TFCC, det skafolunære leddbånd, eller det luno-triquetrale leddbånd.

Frakturer mindre enn 4 cm proksimalt for håndleddet med en typisk dorsal vinkelfeilstilling, med eller uten ledsagende fraktur av proc. styl. ulnae. Ved stabilisering med dorsal gipsskinne/oppklippet sirkulær gips, skal denne gå fra knokene til albuenivå uten fleksjon i håndleddet. Husk at gipsen ikke skal gå lengre distalt i vola enn til distale bøyefure, slik at den tillater aktiv fleksjon i MCP-leddene. Immobiliseringstid 6 uker. Rtg. kontroll etter 10 dager for å vurdere stabilitet og evt. operasjonsindikasjon. Avsluttende kontroll etter 6 uker med røntgen.

AO klassifikasjonen er den som benyttes mest i dag ved distale radiusfrakturer.

AO klassifikasjon

1. Ekstraartikulære
2. Partielt intraartikulære (Sjåfør, dorsal og volar Barton)
3. Intraartikulære

Behandlingsvalget retter seg etter forkortning, dorsal vinkling, inklinasjon, og om bruddet er komminutt og/eller intraartikulært. Det skal tas hensyn til alder, om bruddet er patologisk og graden av ev. osteoporose.

Tegn på instabilitet

• >10º dorsal feilstilling
• Ulna + >2 mm
• Intraarticulært step >2 mm
• Dorsal eller metafysær knusning
• Samtidig skade av distale ulna

Primærbildene gir en indikasjon på hvor stabil frakturen er. I mange tilfeller kan man ut fra disse bildene vurdere om det er operasjonsindikasjon. Retningslinjene fra Norsk ortopedisk forening når det gjelder distale radiusfrakturer, anbefaler at man benytter primærbildene når man vurderer indikasjon for operasjon.

Ikke-operativ behandling

Stabile brudd behandles med gips. Brudd i meget god stilling etter reposisjon kan også behandles med gips, men bør følges med rtg.kontroller. Gipsing i uttalt ulnardeviasjon og/eller fleksjon bør unngås da dette kan øke risiko for carpal tunnel-syndrom og refleksdystrofi.

Studier hos eldre pasienter med dorsalt disloserte håndleddsbrudd tyder på at funksjonen er tilsvarende etter operativ og ikke-operativ behandling 6-12 mnd etter skaden. De fleste av disse pasientene bør behandles ikke-operativt, og operasjon bør forbeholdes pasienter med særlig høyt funksjonskrav eller der det er særlige grunner til å etterstrebe rask rehabilitering (vår veiledende grense: ca 70 år).

Operativ behandling

• Brudd som primært vurderes som ustabile eller uegnet (jmf radiologiske kriterier over) til ikke-operativ behandling.
• Brudd som (re-)dislokerer i gipseperioden.

Følgende behandlingsalternativer foreligger

A-frakturene

• Vinkelstabil volar plateosteosyntese uten immobilisering.
• Pinnefiksasjon: Reponeres lukket og pinnes (2 K-pinner fra radialt og 1 pinne fra dorsoulnart). Frakturen må kunne reponeres anatomisk. Gips og pinner fjernes etter 6 uker.
• Smith´s fraktur (volart angulert metafysær radiusfraktur) opereres med vinkelstabil volar plate.

B-frakturene

• Dorsal Bartonfraktur (ustabil intraartikulær dorsal radiusfraktur) opereres med vinkelstabil dorsal radiusplate alternativt volar plate ved stort fragment.
• Volar Bartonfraktur (ustabil intraartikulær volar radiusfraktur) opereres med vinkelstabil volar plate. Vurder behovet for spalting av karpaltunnelen.
• Chauffeurfraktur (ustabil intraartikulær fraktur gjennom proc. styloideus radii) opereres med perkutane pinner eller skruer (evt radial plate) ved større fragment. Obs! N.radialis sensoriske gren og karpale ligamentskader. Vurdér om det kan foreligge håndrotsskade/indikasjon for håndleddsskopi.

C-frakturene

• Ved dislokerte/komminutte intraartikulære frakturer utføres vanligvis osteosyntese med vinkelstabil volar plate +/- postopr.immobilisering
• Lunatumfasett-frakturene opereres med volar vinkelstabil plate/ alternativt dorsal plate for å fiksere det dorsale ulnare hjørnet.

Proc.styl.ulnae fraktur:

Instabiliteten i DRUJ vil oftere være mer uttalt ved en basal fraktur. DRUJ-stabiliteten testes rutinemessig etter at radiusfrakturen er reponert og fiksert. Det er den kliniske vurderingen av stabiliteten som avgjør behovet for fiksasjon. Det er kun et lite fåtall av styloidfrakturene som trenger stabilisering.

Ved samtidig fraktur av distale ulna (proksimalt for styloiden) kan på samme måte stabiliteten i frakturen vurderes etter fiksasjon av radius dersom det på forhånd er usikkert om fiksasjon er nødvendig. Fikseres stort sett med pinner eller en distal ulnaplate. Erfaringsmessig er det sjeldent at den distale ulnafrakturen hos pasienter med osteoporose, trenger operasjon. Ofte legger det seg pent på plass når man har fått reponert radisufrakturen og lagt på en volar plate. Som tilleggsfiksasjon bør imidlertid disse behandles med gipes i 4-6 uker. Hos unge pasienter med høy-energisskade bør man vurdere platefiksasjon av disse frakturene.

TFCC

Mange pasienter med radiusfraktur vil ha en samtidig TFCC-skade. Det er oftest ikke indikasjon for å gjøre noe med dette i akuttfasen. Vanligvis vil plagene etter en TFCC-skade avta over tid. Man bør imidlertiv vurdere stabiliteten i DRUJ etter at radiusfrakturen er fiksert.

Ved persisterende plager kan en TFCC-skade behandles senere. Hvis distale ulna peroperativt er ustabil etter behandlingen av radiusfrakturen dvs. at det er lett å ta den ut / inn av sigmodi notch så bør ma fiksere distale ulna til radius med pinner (, evt samtidig med reinsersjon av TFCC).

Ved behov for transfiksasjon mellom radius og ulna bør man bruke 1.6 til 2.0 pinner avhengig av ulnas tykkelse. Det er anbefalt å sette disse inn fra ulnart og at de rager litt ut gjennom radius slik at man alternativt kan fjerne disse fra begge sider dersom de skulle brekke. I tillegg bør pasienten ha høy gips i 4 uker. Hos compliante pasienter kan man etter 4 uker gå over til lav gips. ved non-compliant, bruk høy gips i 6 uker.

SL-skade

I noen tilfelle vil det være økt avstand mellom scafoid og lunatum og man kan få mistanke om SL-skade. Vurder først om pasienten kan ha en gammel skade og ta også bilde av frisk side til sammenlikning. Mange har bilateralt økt avstand og disse skal ikke opereres. Dersom den scafolunære vinkel er over 60º og lunatum i tydelig DISI og frisk side er normal, vurder fiksasjon av SL samtidig. Hvis det er usikkert om det foreligger en SL-skade bør man vurdere SL-intervallet artroskopisk. SL-skader behandles vanligvis med to pinner fra scafoid til lunatum og en pinne fra scafoid til capitatum.

Spesielt hos eldre er litteraturen er usikker vedrørende indikasjon for behandling SL-skader ved samtidig radiusfraktur.

Volar platefiksasjon

• Standard modifisert Henry`s tilgang. Pronator quadratus løsnes fra radialt. Løse brachioradialis ved behov, det blir da lettere å reponere og gjerne nødvendig ved kommunutte frakturer.
• Platen må ligge “flush” på benet. Hvis platen rager ut, betyr det at frakturen ikke er optimalt reponert.
• Start med den mest ulnare, proksimale skruen – dette for å være sikker på at skruene ikke går i leddet.
• Sy tilbake m. pronator quadratus
• Skrueposisjon under den subchondrale platen (innenfor 2-4 mm)
• Skruene må ikke rage ut på dorsalsiden, da dette kan gi smerter og senerupturer.
• Man får ikke tilgang til radiocarpalleddet fra volarsiden – dorsal tilgang eller skopi for å bedre visualisere reposisjonen.

Indikasjon for ekstern fiksasjon

• Temporær fiksasjon ved akutte, store traumer og ved svært ustabil distal radiusfraktur.
• Meget komminutte distale radiusfrakturer der man ikke klarer å rekonstruere leddflaten.
• Kan vurderes ved infeksjon etter tidligere operativ behandling.

Enkelte høyenergiskader/svært distale frakturer vil ha behov for multiple plater og eller overbroende plate (spanningplate).

Pasienten instrueres i og får med infoskriv om aktive egenøvelser av fingre, albue og skulder i behandlingstiden. Ved stor hevelse, tilkomne parestesier eller smerter utover det vanlige skal pasientene kontakte avdelingen. Vurder behov for gipsskifte. Hvis parestesiene ikke bedres, må behovet for dekompresjon av n. medianus i karpaltunnelen eller nervus ulnaris i Guyons kanal vurderes. I tilfeller med tydelige tegn på kompresjon av nervene er det ikke nødvendig å vente på nevrografi. Pasienter med mye smerteplager og hevelse skal følges spesielt, også av seksjonens håndterapeuter, da de er under risiko for å utvikle et komplekst regionalt smertesyndrom.

Ikke-operativt behandlede brudd og ukompliserte osteosynteser kontrolleres på «Brudd kontroll». Mer kompliserte frakturer kontrolleres etter 2 uker på «Brudd kontroll» og etter 6 uker med rtg hos operatør.