Distale radiusfrakturer

21.09.2021Versjon 3.1Forfatter: Sondre Hassellund og John H. Williksen

Generelt 

I Norge er distale radiusfrakturer den hyppigst forekommende frakturtypen. Den utgjør ca. 20 % av alle brudd. Vurdert ut fra påviste insidensrater har vi her i landet mer enn 15 000 slike frakturer per år.

Klinikk 

Feilstillinger og ømhet over frakturen. Husk å sjekke sensibilitet og sirkulasjon for å utelukke nevrovaskulær påvirkning, spesielt ved høyenergitraumer. Dette er spesielt viktig for n. medianus, men også n. ulnaris kan komme i klem.

Diagnostikk 

Rtg. i to plan

AP-plan: Vurder radiusforkortning i forhold til ulnas distale leddflate (normalt 0 mm) og radial inklinasjon (normalt 23°). Vurder symmetri og alignement i håndrot for å utelukke skade. For å vurdere ulna+/ ulna- er det viktig at rtg.bildet tas med armen 90º i skulderen.

Sideplan: På et korrekt sidebilde vil den volare cortex av pisiforme normalt ligge mellom den volare pol av scaphoideum og den volare cortex av capitatum. Den normale volare vinklingen er 11°.

 

CT ved komminutte og intraartikulære radiusfrakturer eller ved mistanke om håndrotsfraktur eller dislokasjon av distale radioulnarledd (DRUJ).

 

MR ved mistanke om båndskader eller bløtdelsskade, eller ved frakturer i håndrotsbenene som ikke sikkert lar seg påvise med konvensjonell rtg.

 

Håndleddsskopi: Ved mistanke om bløtdelssskader i håndroten vil ofte håndleddsskopi gi sikrere diagnostikk enn MR.

Differensialdiagnoser 

Metacarpale og karpale frakturer, spesielt skafoidfrakturer. Perilunær luksasjon. Galeazzi-fraktur. Essex-Lopresti. Intraartikulære leddbåndskader, skade på TFCC, det skafolunære leddbånd, eller det luno-triquetrale leddbånd.

Colles´ fraktur 

Frakturer mindre enn 4 cm proksimalt for håndleddet med en typisk dorsal vinkelfeilstilling, med eller uten ledsagende fraktur av proc. styl. ulnae. Ved stabilisering med dorsal gipsskinne/oppklippet sirkulær gips, skal denne gå fra knokene til albuenivå uten fleksjon i håndleddet. Husk at gipsen ikke skal gå lengre distalt i vola enn til distale bøyefure, slik at den tillater aktiv fleksjon i MCP-leddene. Immobiliseringstid 6 uker. Rtg. kontroll etter 10 dager for å vurdere stabilitet og evt. operasjonsindikasjon. Avsluttende kontroll etter 6 uker med røntgen.

Klassifikasjon 

AO klassifikasjonen er den som benyttes mest i dag ved distale radiusfrakturer.

 

AO klassifikasjon

  1. Ekstraartikulære
  2. Partielt intraartikulære (Sjåfør, dorsal og volar Barton)
  3. Intraartikulære

Behandling 

Behandlingsvalget retter seg etter forkortning, dorsal vinkling, inklinasjon, og om bruddet er komminutt og/eller intraartikulært. Det skal tas hensyn til alder, om bruddet er patologisk og graden av ev. osteoporose.

 

Tegn på instabilitet

  • >10º dorsal feilstilling
  • Ulna + >2 mm
  • Intraarticulært step >2 mm
  • Dorsal eller metafysær knusning
  • Samtidig skade av distale ulna

 

Primærbildene gir en indikasjon på hvor stabil frakturen er. I mange tilfeller kan man ut fra disse bildene vurdere om det er operasjonsindikasjon. Retningslinjene fra Norsk ortopedisk forening når det gjelder distale radiusfrakturer, anbefaler at man benytter primærbildene når man vurderer indikasjon for operasjon.

 

Konservativ behandling

Brudd som vurderes som stabile behandles med gips etter forutgående reposisjon (dersom det foreligger dislokasjon) i bruddhematomanestesi. Husk rtg. kontroll etter reposisjon og anleggelse av gips. Ved sekundær dislokasjon i behandlingstiden bør bruddet opereres (re-reposisjon og fiksasjon). Jo lengre tid fra skadetidspunkt, jo større behov for plateosteosyntese. Ved gipsbehandling bør pasienten ha en gips som holder håndleddet i nøytral posisjon. Gipsing i uttalt ulnardeviasjon og/eller fleksjon bør unngås da dette kan øke risiko for carpal tunnel-syndrom og refleksdystrofi.

 

Studier hos eldre pasienter tyder på liten forskjell i funksjon mellom operativ og ikke-operativ behandling 6-12 mnd etter skaden. Det er derfor rimelig å akseptere større feilstilling hos eldre pasienter, med mindre det er særlige grunner til å etterstrebe rask rehabilitering (vår veiledende grense: 75 år).

 

Operativ behandling

  • Brudd som primært vurderes som ustabile eller uegnet (jmf radiologiske kriterier over) til ikke-operativ behandling.

  • Brudd som primært er vurdert som stabilt, men hvor man ikke får tilfredsstillende reposisjon/fiksasjon med gipsskinnen, eller at bruddet redislokerer i gipseperioden.

 

Følgende behandlingsalternativer foreligger

A-frakturene

  • Vinkelstabil volar plateosteosyntese uten immobilisering.
  • Pinnefiksasjon: Reponeres lukket og pinnes (2 K-pinner fra radialt og 1 pinne fra dorsoulnart). Frakturen må kunne reponeres anatomisk. Gips og pinner fjernes etter 6 uker.
  • Smith´s fraktur (volart angulert metafysær radiusfraktur) opereres med vinkelstabil volar plate.

 

B-frakturene

  • Dorsal Bartonfraktur (ustabil intraartikulær dorsal radiusfraktur) opereres med vinkelstabil dorsal radiusplate alternativt volar plate ved stort fragment.
  • Volar Bartonfraktur (ustabil intraartikulær volar radiusfraktur) opereres med vinkelstabil volar plate. Vurder behovet for spalting av karpaltunnelen.
  • Chauffeurfraktur (ustabil intraartikulær fraktur gjennom proc. styloideus radii) opereres med perkutane pinner eller skruer (evt plate) ved større fragment. Obs! N.radialis sensoriske gren og karpale ligamentskader. Vurdér om det kan foreligge håndrotsskade/indikasjon for håndleddsskopi.

 

C-frakturene

  • Ved dislokerte/komminutte intraartikulære frakturer utføres osteosyntese med vinkelstabil volar plate +/- postopr.immobilisering, eller ekstern fiksasjon kombinert med pinning.
  • Lunatumfasett-frakturene opereres med volar vinkelstabil plate/ alternativt dorsal plate for å fiksere det dorsale ulnare hjørnet.

 

 

Proc.styl.ulnae fraktur:

Instabiliteten i DRUJ vil oftere være mer uttalt ved en basal fraktur. DRUJ-stabiliteten testes rutinemessig etter at radiusfrakturen er reponert og fiksert. Det er den kliniske vurderingen av stabiliteten som avgjør behovet for fiksasjon. Det er kun et lite fåtall av styloidfrakturene som trenger stabilisering.

 

Ved samtidig fraktur av distale ulna (proksimalt for styloiden) kan på samme måte stabiliteten i frakturen vurderes etter fiksasjon av radius dersom det på forhånd er usikkert om fiksasjon er nødvendig. Fikseres stort sett med pinner eller en distal ulnaplate hvis man ikke lykkes med pinningen. Erfaringsmessig er det sjeldent at den distale ulnafrakturen hos pasienter med osteoporose, trenger operasjon. Ofte legger det seg pent på plass når man har fått reponert radisufrakturen og lagt på en volar plate. Som tilleggsfiksasjon bør imidlertid disse behandles med gipes i 4-6 uker. Hos unge pasienter med høy-energisskade bør man vurdere platefiksasjon av disse frakturene.

 

TFCC

Mange pasienter med radiusfraktur vil ha en samtidig TFCC-skade. Det er ikke indikasjon for å gjøre noe med dette i akuttfasen.Oftest vil dette gro av seg selv ved immobiliseringen som følger av bruddbehandlingen. Ved persisterende plager herfra kan dette evt. behandles senere.Hvis distale ulna peroperativt er ustabil etter behandlingen av radiusfrakturen dvs. at det er lett å ta den ut / inn av sigmodi notch så bør ma fiksere distale ulna til radius med pinner.

 

Anbefalt tykkelse vil være 1.6 til 2.0 avhengig av ulnas tykkelse. Det er anbefalt å sette disse inn fra ulnart og at de rager litt ut gjennom radius slik at man alternativt kan fjerne disse fra radiussiden dersom de skulle brekke. I tillegg bør pasienten ha høy gips i 4 uker. Hos compliante pasienter kan man etter 4 uker gå over til lav gips. ved non-compliant, bruk høy gips i 6 uker.

 

SL-skade

I noen tilfelle vil det være økt avstand mellom scafoid og lunatum og man kan få mistanke om SL-skade. Vurder først om pasienten kan ha en gammel skade og ta også bilde av frisk side til sammenlikning. Mange har bilateralt økt avstand og disse skal ikke opereres. Dersom den scafolunære vinkel er over 60º og lunatum i tydelig DISI og frisk side er normal, vurder fiksasjon av SL samtidig. Ofte bør dette gjøres åpent for å sikre at ligamentene kommer i korrekt posisjon. Det settes to pinner fra scafoid til lunatum og en pinne fra scafoid til capitatum for å hindre at scafoid går i fleksjon.

 

Hvilke pasienter skal opr?: Pasienter med sikre skader. Litteraturen er usikker på indikasjon for behandling av kun en økt SL-avstand, spesielt hos eldre.

 

Volar platefiksasjon

  • Standard modifisert Henry`s tilgang. Pronator quadratus løsnes fra radialt. Løse brachioradialis ved behov, det blir da lettere å reponere og gjerne nødvendig ved kommunutte frakturer.
  • Platen må ligge “flush” på benet. Hvis platen rager ut, betyr det at frakturen ikke er optimalt reponert.
  • Start med den mest ulnare skruen – dette for å være sikker på at skruene ikke går i leddet.
  • Sy tilbake m. pronator quadratus
  • Skrueposisjon under den subchondrale platen (innenfor 2-4 mm)
  • Skruene må ikke rage ut på dorsalsiden, da dette kan gi smerter og senerupturer.
  • Man får ikke tilgang til radiocarpalleddet fra volarsiden – vurdér dorsal tilgang hvis reposisjonen er vanskelig.

 

Indikasjon for ekstern fiksasjon

  • Temporær fiksasjon ved akutte, store traumer og ved svært ustabil distal radiusfraktur.
  • Meget komminutte distale radiusfrakturer der man ikke klarer å rekonstruere leddflaten.
  • Evt ved infeksjon etter tidligere operativ behandling.

 

Ekstern fiksasjon er vanligvis noe enklere å sette på enn volare plater, men det kan være desto vanskeligere å reponere bruddet. Etter ti dager vanskeliggjøres slik behandling da frakturen kan være problematisk å få reponert lukket. Ved ekstern fiksasjon er det en fordel å sikre frakturen og den volare vinklingen med pinner i tillegg.

 

Ved svært dislokerte og komminutte frakturer med flere samtidige skader, kan eventuelt ekstern fiksasjon anlegges i påvente av endelig osteosyntese ved håndkirurg.

 

Enkelte høyenergiskader/svært distale frakturer vil ha behov for multiple plater eller overbroende plate (spanningplate).

Etterbehandling av distale radiusfrakturer  

Pasienten instrueres i og får med infoskriv om aktive egenøvelser av fingre, albue og skulder i behandlingstiden. Ved stor hevelse, tilkomne parestesier eller smerter utover det vanlige skal pasientene kontakte avdelingen. Vurder behov for gipsskifte. Hvis parestesiene ikke bedres må behovet for dekomprimering av n. medianus i karpaltunnelen vurderes eller nervus ulnaris i Guyons kanal. I slike tilfelle med tydelige tegn på kompresjon av nervene er det ikke nødvendig å vente på nevrografi. Dette kan forsinke behandlingen. Pasienter med mye smerteplager og hevelse skal følges spesielt, også av seksjonens håndterapeuter, da de er under risiko for å utvikle et komplekst regionalt smertesyndrom. Enkle frakturmønstre og/eller ukompliserte osteosynteser kan kontrolleres på «Brudd kontroll». Mer kompliserte frakturer kontrolleres etter 2 uker på «Brudd kontroll» og etter 6 uker med rtg hos operatør.

Referanser 

  1. Kvernmo HD, Hove LM, Odinsson A, Frønsdal KB, Harboe I, Krukhaug Y. Behandlingsretningslinjer for håndleddsbrudd hos voksne [Internet].
    2018 [cited 2018 Nov 3]. pp. 1–108. Available from: https://files.magicapp.org/guideline/452ee86b-07d4-4e5e-9bb4-99fd6a26f5c8/2_6/pdf/published_guideline_549-2_6.pdf
  2. Pailthorpe C. Best practice for management of Distal Radial Fractures (DRFs). April 2018:1-107.
  3. Green´s Operative Hand surgery 7th Edition