Rabdomyolyse

Rabdomyolyse er en skade/nekrose av skjelettmuskulatur med lekkasje av intracellulære muskelkomponenter (bl.a. CK, myoglobin, LD, kalium) ut i blodbanen. Det kliniske bildet og symptomene avhenger av utløsende årsak.

• Traume eller direkte muskelkompresjon (immobilisering/koma, langvarig kirurgi osv.)
• Ikke-traumatisk
  • ytre årsaker (langvarig/kraftig/uvant trening, hypertermi, kramper, agitasjon (amfetamin, psykose) osv.)
  • indre årsaker (forgiftninger - spesielt heroin, kokain, amfetamin, ecstasy og alkohol – især ved langvarig koma, medikamenter (vanligst statiner og antipsykotika), infeksjoner, elektrolyttforstyrrelser, inflammatoriske myopatier, metabolske/genetiske årsaker)

Ofte multifaktorielt!

Rabdomyolyse defineres i litteraturen som CK-verdi over 5 ganger øvre referansegrense, av og til ledsaget av:

• Mørk/rødbrun urin positiv på stix for blod (myoglobinuri), men ikke RBC ved mikroskopi av sediment

• Smerter, svakhet og hevelse i affisert muskulatur - obs kompartmentsyndrom ved nedsatt sensibilitet/puls

Blodprøver:

• CK stiger 2-12 timer etter muskelskaden og når maks. etter 2-3 dager
• Myoglobin stiger raskere og når maks. ofte ila. det første døgnet
• Medisinsk innkomst (inkl. kreatinin, elektrolytter, urat og arteriell blodgass med fritt kalsium)

Akutt nyreskade / akutt tubulær nekrose

• Myoglobin brytes ned til hemepigment og kan skade nyrene på flere måter; tubulær obstruksjon (bindes til Tamm-Horsfall-protein), direkte toksisitet/skade av proksimale tubuliceller (lipidperoksidering og redoks-skader) og renal vasokonstriksjon. Hypovolemi/dehydrering og metabolsk acidose forverrer vasokonstriksjon og tubulær utfelling. Urinsyre kan også forverre tubulær obstruksjon.
• CK er en dårlig prediktor for AKI (bedre korrelert hos traumepasienter). Myoglobin synes å predikere AKI bedre, men få studier.
  –risiko for AKI synes best korrelert med økt myoglobin/CK-ratio (>0,2)
  –M/CK-ratio >0,4 gav 75 % risiko for AKI hos våre medisinske pasienter

Kompartmentsyndrom

• Kompartmentsyndrom må mistenkes ved hoven, spent ekstremitet (sideforskjell?) med bortfall av sensibilitet og svak/opphevet sirkulasjon (marker nivåer med tusj på affisert ekstremitet). Ortoped kontaktes raskt.

Andre

Væske og elektrolyttforstyrrelser, DIC

Målet er å behandle/fjerne underliggende årsak samt forebygge akutt tubulær nekrose og pareser/gangren pga. kompartmentsyndrom. Behandling vurderes ut i fra en totalvurdering av diurese og kreatinin samt risiko for å utvikle akutt nyreskade (diabetes eller hypertensjon?).

AKI

• Tidlig og aggressiv rehydrering med i.v. krystalloider (Ringer eller NaCl) - viktigste tiltak!
  • Initialt sikre diurese på 200-300 ml/time
  • Loopdiuretika kun ved overvæsking eller for å opprettholde adekvat diurese
• Alkalisering av urin kan motvirke toksisk effekt og utfelling av myoglobin, men det er liten evidens for at det forebygger AKI eller bedrer prognosen (6, 7). Kan vurderes ved alvorlige tilfeller etter at adekvat diurese er etablert og urin-pH er ≤6.5.
  • Gi natriumhydrogenkarbonat (NaHCO₃) i en startdose på 1000 ml 167 mmol/l (eller 300 ml 500 mmol/l) i.v. over 15-20 minutter
  • Deretter NaHCO₃ 167 mmol/l, 50-150 ml/t (eller 500 mmol/l 20-50 ml/time) i.v.
  • Kontroller hver time at urinen er alkalisk (pH 7-8)
  • Baseoverskudd bør ikke overskride 14-15
  • O₂-tilførsel kan bli nødvendig pga. respiratorisk kompensasjon med hypoventilering. Forsiktig hos pasienter med høy pCO₂ (KOLS).
  • Alkalisk diurese skal ikke gis / avslutt behandling ved hypokalsemi, arteriell pH over 7,5 og bikarbonat over 30 mmol/L
  • Se også Alkalisk diurese - praktisk veiledning i Norsk Legemiddelhåndbok
• Tilfør ytterligere væske og elektrolytter ved behov. Viktig med nøye væskeregnskap for å unngå overhydrering, syre-/basestatus, elektrolytter, kreatinin og urinstoff følges hver 4. time eller oftere - bruk gjerne blodgassanalysene til å følge elektrolyttsvingninger. Korriger kun symptomatisk hypokalsemi (risiko for rebound hyperkalsemi). OBS polyurisk fase i etterforløpet av nyreskade, risiko for store elektrolyttforstyrrelser.
• Det er ikke indikasjon for dialyse kun for å forhindre rabdomyolyseindusert AKI. Dialysebehov vurderes utfra standard retningslinjer (hyperkalemi, høyt karbamid, acidose, overhydrering). Dialysebehandling med storporede filtre ("cut-off" 40 kDa) synes effektive også til å fjerne myoglobin (MW 18 kDa), med lite tap av albumin (MW 67 kDa), men dokumentasjon mangler. Type dialysebehandling diskuteres med K-vakt/nyrebakvakt, men CVVHD synes mest velegnet.

Kompartmentsyndrom

• Ved kompartmentsyndrom og akutt oppstått høyt losjetrykk (ev. verifisert med trykkmåler) og fortsatt levende muskulatur vurderes trykkavlastende fasciotomi. Incisjoner legges åpne og stelles gjerne hver 3. til 5. dag (hyppigere i starten) til huden kan lukkes eller man gjør delhudstransplantasjon.
• Forsinket kirurgisk vurdering/fasciotomi kan gi varige sekvele (pareser), ev. nødvendiggjøre amputasjon. Dersom kompartmentsyndromet har stått lenge (pasient med overdose som har ligget urørlig I flere dager, og som innkommer med utbredte kompartmentsyndrom på trunkus og ekstremiteter), er fasciotomi antakelig ikke gunstig. Kirurgi vil ikke berge levende vev, men avdekke død muskulatur som da må reseseres med høy komplikasjonsfrekvens. Dersom pasient med omfattende fokale nekroser blir septisk, bør amputasjon vurderes.

• De fleste unge friske pasienter med treningsindusert RM kan behandles poliklinisk i akuttmottaket eller på skadelegevakten
• De med høy risiko for et alvorlig forløp bør legges inn på sykehus
  • CK >20,000 (Tazimi et al. >40,000 ) – høy myoglobin?
  • Forhøyet kreatinin
  • Mistanke om kompartmentsyndrom
  • Elektrolyttforstyrrelser (spes. hyperkalemi, hypokalsemi eller hyperfosfatemi)
  • Annen sykdom som gir risiko for alvorlig forløp som kronisk nyresvikt osv.
  • Begrenset pasientcompliance

Oppfølging/opptrening (fase 1)

• Oppfølging til CK snur (maks. ca. 2-3 dager etter treningen)
• Lab etter ca. 2-3 uker hvis høye verdier eller ved forhøyet ALAT/ASAT (fastlege)
• Oral hydrering, gjerne med salt-/elektrolyttholdig drikke (ca. 1 liter pr. 6 timer)
• Hvile, restituere
• Lett aktivitet av ikke affisert muskulatur ok

Opptrening (fase 2)

• Normale muskelprøver (CK <5000?) og ingen muskelsmerter
• Begynne forsiktig med lett aktivitet inkl. lett styrketrening med kroppsvekt ev. lette vekter
• Når muskulaturen føles normal, kan en gå videre til fase 3

Opptrening (fase 3)

• Gradvis økende belastning
• Hvis ingen symptomer/plager, kan en fortsette med normal trening
• Muskulatur som ikke er skadet, kan trenes som normalt

Prognose

• God! Men:
  • Forvent redusert styrke i lang tid (måneder)
  • Prematur start av trening kan føre til residiverende RM
  • Dersom residiverende RM, vurder utredning
  • Et fåtall vil oppleve treningsintoleranse og tilbakevendende rabdomyolyse

Videre utredning?

• Etter 3.-gangs RM (?) eller de med risiko for residiverende RM
• RM av kun lett til moderat aktivitet
• Muskelsmerter etter trening
• Vedvarende høy CK
• Familiehistorie med rabdomyolyse, muskelsykdom osv.
• Ved OUS henviser vi til Nevrologisk avdeling på Rikshospitalet