Inflammatoriske myopatier

Dette emnet er hentet fra Revmatologi (NRF)
21.10.2021Versjon 0.1

Forord 

Første versjon av prosedyren ble publisert i 2016.

Denne versjonen ble publisert i september 2020.

 

Forfattergruppen består av:

  • Helena Andersson, Revmatologisk seksjon, OUS/Rikshospitalet, Oslo
  • Gunnstein Bakland, Revmatologisk avdeling, UNN, Tromsø
  • Bergljot Dahl-Hofseth, Revmatismesykehuset Lillehammer
  • Maud-Kristine Aga Ljoså, Revmatologisk avdeling, Ålesund

 

For eventuelle spørsmål, kontakt fagrådets representant Jens Vikse.

 

En liste over forkortelser brukt i prosedyren finnes her: Inflammatoriske myopatier (Forkortelser)

 

Bildene i prosedyren kan forstørres ved å klikke på dem.

Introduksjon 

Definisjon

Idiopatisk inflammatorisk myopati (IIM) med fellesnavnet myositt, defineres som immunmediert systemsykdom med muskelaffeksjon av ukjent årsak. Ikke sjelden påvirkes også andre organer som hud, ledd, lunger og hjerte (1).

 

Undergrupper

Tradisjonelt inndeles myositt i følgende undergrupper;

  • Polymyositt (PM)
  • Immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM)
  • Dermatomyositt (DM)
  • Inklusjonslegememyositt (IBM)
  • Myositt overlappende med annen revmatisk sykdom (OM)
  • Cancer-assosiert myositt (CAM)

 

I tillegg finnes antisyntetase syndrom (ASS). ASS er en systemsykdom som kan, men trenger ikke, ha myositt som et kardinalsymptom (PM eller DM), se nedenfor. De siste årene har fageksperter vært delt vedrørende PMs eksistens. Flere mener at PM-gruppen representerer enten IMNM, ASS eller IBM, og ikke en egen myosittentitet (2). Det er nå mer vanlig å dele inn myosittene etter klinisk fenotype med ekstramuskulære manifestasjoner og myosittspesifikke antistoff (MSA), se nedenfor.

 

Epidemiologi

Myositter er sjeldne sykdommer. I en norsk studie fra 2015 var estimert årlig insidens av PM/DM 6-10/million og punktprevalens på 8,7/100 000 i Helse Sør-Øst (3). Estimert prevalens for IBM i samme region var 33/million (4). Myositt debuterer vanligvis i 40-50 års alder og 2/3 er kvinner. Unntak er IBM som affiserer eldre (> 45-50 år) og som oftest menn.

Symptomer 

Symptomer som forekommer ved poly-/dermatomyositt (PM/DM)

  1. Økende svakhet (vanligvis over uker) i proksimal muskulatur i øvre og nedre ekstremiteter
  2. Symmetrisk muskelaffeksjon
  3. Ev muskelsmerte
  4. Dysfagi
  5. Lungeaffeksjon; Interstitiell lungesykdom (ILD); Dyspné, tørrhoste
  6. Hjerteaffeksjon; Myokarditt; Arytmier, ev brystsmerte
  7. Ved hudaffeksjon; Gottrons tegn/papler (spesielt fingerknokler, albuer, kne), Heliotropt eksantem rundt øye, erythem som «V-sign», shawl-sign og Holster sign (se vedlegg). Vaskulittsår forekommer spesielt ved anti-MDA5 positiv dermatomyositt .
  8. Artritt (Vanligvis ikke erosiv)
  9. Raynaud

 

Symptomer som forekommer ved inklusjonslegememyositt (IBM)

  1. Langsomt progredierende (over flere år) muskelsvakhet i øvre og nedre ekstremiteter
  2. Både proksimal og distal muskulatur affiseres (se vedlegg).
  3. Asymmetrisk muskelaffeksjon
  4. Dysfagi
  5. Balansevansker

 

IBM skiller seg derfor klinisk betydelig fra PM. Den har heller ikke symptomer fra hud, ledd eller lunge (ev. aspirasjonspneumoni grunnet øsofagusaffeksjon)

 

Tabell 1. Forskjeller mellom PM og IBM

Symptomer ved antisyntetasesyndrom (ASS)

  1. Myositt, enten PM eller DM (vanligst er PM)
  2. ILD, som kan være alvorlig og med hissig debut
  3. Artralgier, ev artritt. Noen av pasientene er positive for ACPA antistoffer.
  4. Mekanikerhender
  5. Raynaud´s
  6. Feber

 

Det finns per i dag ingen klassifikasjonskriterier for ASS, men syndromet karakteriseres av at pasienten har 1 av de 8 kjente antisyntetaseantistoffene positiv (se nedenfor) og 1 eller flere av symptom 1-3 (kardinalsymptomer) med ev tillegg av symptom 4-6 (medfølgende symptomer)

Utredning 

Utredning av muskelaffeksjon

Foruten god anamnese som inkluderer hereditet for muskelsykdom anbefales;

  • Blodprøver; Hematologisk status, elektrolytter (spesielt Ca++), muskelenzymer (CK, LD, Troponin I-T, Myoglobin) der Troponin I er mer hjertespesifikt enn Troponin T. Leverstatus, pro-BNP, ANA, anti-CCP, MSA, myosittassosierte antistoff (MAA), TSH, T4
  • Test av muskelstyrke og utholdenhet. Spesifikke tester er validert for myosittpasienter; Manual muscle test (MMT) ad modum Kendall og Functional index 2 (FI2) (se vedlegg: Testskjemaer ved PM og DM.pdf og MMT 24.pdf). Muskelstyrken graderes 0-10, med 10 som normal styrke. MMT 8 tester 8 spesifikke muskelgrupper er validert til å avdekke ev redusert muskelstyrke hos myositt pasienter. Ved FI2 telles antall repetisjoner av en spesifikk øvelse.
  • MR lår; Viser muskelpatologi som ødem (tegn til inflammasjon), atrofi og fettinfiltrasjon. Gir viktig informasjon om egnet biopsisted.
  • Muskelbiopsi; De forskjellige undergruppene viser spesifikk histologi, som i mange tilfeller kan relateres til myosittspesifikke antistoff. (Se tabell)
  • Røntgen øsofagus; Vurdering av svelgfunksjon og dysmotilitet.
  • EMG; Viser spesifikt mønster ved myositt, men kan være vanskelig å differensiere fra andre myopatier. Interfererer med muskelbiopsi, slik at MR lår er å foretrekke som standard i utredningen før EMG. EMG brukes fremst som et verktøy i differensialdiagnostikk.
  • EKG/ekkokardiografi; Sammen med Troponin, er EKG og ekko nyttig for vurdering av myokarditt. Ved mistanke om alvorlig hjerteaffeksjon anbefales MR cor.

 

Bilde 1: MR lårmuskulatur

 

Bilde 2: Muskelhistologi

 

Tabell 2: Muskelhistologi

 

Utredning av ekstramuskulær organaffeksjon

  • Hud; Hvis typisk klinikk for DM vanligvis ikke biopsi.
  • Kapillaroskopi; Tegn til vaskulopati med neoangiogenese/bushy capillaries.
  • Spirometri inkl måling av gassdiffusjonskapasitet (DLCO); Vurdering av lungeaffeksjon inklusive respirasjonsmuskulatur.
  • HRCT thorax; Vurdering av ev interstitiell lungesykdom. Vanligste CT-mønster ved myosittassosiert ILD er «non specific interstitial pneumonia» (NSIP) med mattglass og bronkiektasier, men andre mønster forekommer også.
  • 6 minutters gangtest (6MWD); Hos pasienter med lungeaffeksjon, men obs ev falsk for lavt verdi grunnet muskelaffeksjon.

 

Bilde 3: Kapillaroskopi

 

Bilde 4: HRCT thorax

 

Myosittspesifikke antistoff (MSA)

MSA er antistoff som er spesifikke for myositt, dvs finnes meget sjelden ved andre tilstander eller hos friske. De ekskluderer vanligvis hverandre og er beskrevet i 40-50 % av alle myosittilfeller. En spesiell gruppe av MSA er anti-aminoacyl t-RNA syntetase antistoff (anti-aaRS), vanligvis benevnt antisyntetase antistoffer, der man per i dag har påvist åtte forskjellige typer. Vanligst forekommende er anti-Jo1 og er beskrevet i ca 20 % av alle tilfeller med myositt.

 

Ved immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM) sees to ulike MSA; anti-SRP og anti HMGCR. IMNM er vanligvis «hissig» med uttalt muskelaffeksjon inklusive høy CK og svelgevansker. Muskelbiopsi viser betydelig nekrose, men forholdsvis lite inflammasjon. Anti-HMGCR (HMG CoA reduktase) er relatert til statinbruk, men forekommer også uten bruk av statin (5).

 

Anti-TIF1ɣ og anti-NXP2 relateres til cancer-assosiert myositt. De fleste pasienter med cancer-relatert DM har ett av disse antistoff, med en høy negativ prediktiv verdi på 80-90 %, men med lavere positiv prediktiv verdi (ca 50 %) (6, 7) En sjelden gang finner man et av disse antistoff (spesielt anti-TIF1ɣ) hos pasienter UTEN klinikk på DM. Det finnes foreløpig ikke noen anbefalinger vedrørende oppfølging av slike pasienter, men de fleste klinikere anbefaler at det gjøres en malignitetsscreening ved tidspunktet for påvising av antistoff. Oppfølgende malignitetsutredning må tas stilling til i hvert enkelte tilfelle.

 

Anti- MDA5, sees hos pasienter med dermatomyositt, vanligvis med lite eller ingen muskelaffeksjon (clinical amyopathic dermatomyositis, CADM). Disse pasienter kan ha ulcerasjoner og pannikulitt, men spesielt er en akutt debuterende, hissig lungeaffeksjon (8).

 

Anti-cN1A, noen ganger benevnt anti-MUP44, er et antistoff som finnes hos IBM pasienter. Dessverre ikke så spesifikt som først antatt siden det også forekommer hos f eks Sjøgren og SLE pasienter. Det er foreløpig usikkert om anti-cN1A kan relateres til spesifikk klinikk, eller brukes som prognostisk faktor ved IBM.

 

Tabell 3: MSA

 

Myosittassosierte antistoffer (MAA)

Defineres som antistoff som kan ses ved myositt, men forekommer også ved andre systemsykdommer. Gir klinisk og ev prognostisk tilleggsinformasjon. Eksempler er anti-Ro52 (SS-A) og anti-Ku, som hos myositt pasienter assosieres med ILD. PmSCl 75/100 ses ved myositt/skleroderma overlap.

 

Malignitetsutredning

Myositt er assosiert med bakenforliggende malignitet, spesielt anti TIF1ɣ /NXP2 positiv DM og IMNM uten antistoff (9). Nytten av malignitetsscreening ved myositt er nylig vist i en longitudinal studie av DM-pasienter (10). De vanligst forekommende krefttyper hos DM-pasienter er lunge-, ovarial-, bryst- og kolorektal cancer (adenocarcinom). Kliniske faktorer assosiert med kreft er blant annet høy alder, mannlig kjønn, økte inflammasjonsparametre, høye CK verdier, hudnekroser og dysfagi. Faktorer som ILD, artralgi/artritt, Raynaud og ANA /anti-Jo1 positivitet er ikke assosiert med malignitet (11).

 

Det eksisterer så langt ikke noen vedtatte internasjonale retningslinjer for malignitetsscreening ved myositt. Figur 1 er et foreslått screeningskjema ved diagnosetidspunkt (6, 12). I denne tas det hensyn til type av myositt og forekomst av MSA. Man skiller ikke mellom konvensjonell CT- eller PET/CT undersøkelse som screening metode. Foruten konvensjonell CT (collum-bekken) eller PET/CT undersøkelse anbefales også;

  • Hemofec
  • Ev øvre/nedre endoskopi (alltid ved pos Hemofec)
  • Mammografi
  • Gynekologisk undersøkelse
  • Ev tumormarkører (spesielt CA-125, CEA og PSA siden ovarialtumor og adenocarcinom er hyppige tumørtyper ved CAM)
  • Ev benmargundersøkelse

 

Figur 1: Malignitetsscreening ved myositt

 

Kommentar til Figur 1;

  1. Det er internasjonalt anbefalt at pasienter som er positive for anti-HMGCR eller har en IMNM uten antistoffer bør utføre årlig malignitetsscreening 3-5 år etter diagnose. Dette gjelder ikke for pasienter med positiv anti-SRP.
  2. Det er usikkert hvis anti-SAE positive DM pasienter eller DM pasienter uten myosittspesifikke antistoff bør utføre årlig malignitetsscreening 3-5 år etter diagnose. Derav 2 alternativ for disse pasienter, som bør vurderes for hver enkelte pasient.

Diagnostikk 

Diagnostiske kriterier for PM/DM

Bohan & Peters diagnostiske kriterier er fra 1975 (13). Disse er fortsatt i bruk, men har lav spesifisitet og omfatter ikke MSA. For å klassifiseres som definitiv PM eller DM trengs 4/5 kriterier.

 

Tabell 4: Peter & Bohans diagnostiske kriterier

 

Diagnostiske kriterier for IBM

Det er flere kriteriesett for IBM. Det mest brukte er European Neuro Muscular Centre (ENMC) Diagnostic Criteria, sist revidert i 2011 (14). Her deles diagnosen opp i 3 undergrupper; mulig, klinisk definert og klinisk/patologisk definert IBM. Kriteriene for klinisk/patologisk definert IBM ses i tabell nedenfor.

 

Tabell 5: ENMC-kriterier

 

Klassifikasjonskriterier for inflammatorisk myopati

I 2017 kom EULAR/ACR klassifikasjonskriterier for inflammatorisk myopati/myositt (15). Kriteriesettet består av 2 deler;

 

Del 1; Omfatter sannsynligheten for myositt (uansett hvilken type) der forskjellige variabler med eller uten muskelbiopsi gir en poengscore. Poengscore > 9 poeng gir høy sannsynlighet for myositt.

 

Tabell 6: 2017 EULAR/ACR kriterier for inflammatorisk myopati

 

Del 2; Utgår fra del 1 og klassifiserer deretter forskjellige typer av myositt utfra alder og typiske kliniske variabler. Undergruppene klassifiseres som PM/IMNM, IBM, amyopatisk dermatomyositt (ADM), DM og juvenil myositt/dermatomyositt (JDM).

 

Figur 2: Skjema for subgruppering av inflammatorisk myopati

ADM = amyopatisk dermatomyositt; DM = dermatomyositt; IBM = inklusjonslegememyositt; IMNM = immunmediert nekrotiserende myopati; JDM = juvenil dermatomyositt; NE = nedre ekstremiteter; PM = polymyositt; ØE = øvre ekstremiteter

 

Reumatologiska kliniken ved Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm har laget en kalkulator som vurderer poengscore i del 1 og sannsynlighet for myositt

Differensialdiagnostikk 

Det er mange differensialdiagnoser til inflammatorisk myopati. Noen råd for generell screening av andre diagnoser ses i tabellen nedenfor (16).

 

Legg merke til at mange legemidler så vel som infeksjoner kan gi myosittlignende symptomer, inkludert CK stigning. I denne sammenheng bør også myositt som «komplikasjon» til immunterapi ved kreftsykdom nevnes. Dette gjelder spesielt behandling med checkpoint inhibitorer, der det er beskrevet myositt med alvorlig myokarditt (17). Myositt med myokarditt er ikke den vanligste bivirkningen ved immunterapi, men har høy mortalitet (17).

 

Verktøy til hjelp for differensialdiagnoser er spesielt EMG og muskelbiopsi. Tabellen nedenfor viser en oversikt over de vanligste differensialdiagnosene til myositt.

 

Tabell 7: Differensialdiagnostikk ved myositt

 

Tabell 8: Vanlige differensialdiagnoser ved myositt

Behandling 

Forklaring av forkortelser finnes her: Forkortelser

 

Medikamentell behandling

Behandling av myositt har de siste 10-15 år gått fra generelle til betydelig mer spesifikke og målrettede anbefalinger. Her tar man hensyn til;

  • Type myositt
  • Ev forekomst av MSA
  • Ekstramuskulær affeksjon (lunge, hud)

 

Figur 3 og 4 er behandlingsanbefalinger som er gjennomgått av en skandinavisk interessegruppe for myositt. De skiller seg noe fra andres nasjonale anbefalinger;

  • Prednisolon dose ved induksjonsbehandling er lavere (0,75 mg/kg)
  • Rituximab er mer vanlig å bruke ved myosittassosiert ILD enn Cyclofosfamid

 

Figur 3: Behandling PM/DM/IMNM

Aza = azatioprin; CyA = ciklosporin A; Cyc = cyklofosfamid; DM = dermatomyositt; IMNM = immunmediert nekrotiserende myopati; IVIG = intravenøs immunglobulin; MMF = mykofenolatmofetil; Mtx = metotreksat; PM = polymyositt; Rtx = rituksimab

 

Figur 4: Behandling MA-ILD/CAM

ASS = antisyntetase syndrom; CAM = cancer-assosiert myositt; CyA = ciklosporin A; Cyc = cyklofosfamid; DLCO = diffusjonskapasitet; IVIG = intravenøs immunglobulin; MA-ILD = myositt-assosiert interstitiell lungesykdom; MMF = mykofenolatmofetil; MSA = myosittspesifikke antistoff; Rtx = rituksimab; Tac = takrolimus;

 

Kommentarer til behandling

  • Ved PM/DM uten ekstramuskulær affeksjon vurderes Mtx og Aza som likeverdige behandlingsalternativ, en liten studie med 34 pasienter viste fordel for Mtx (18).
  • Behandlingslengde av PM/DM/IMNM er basert på erfaring – det finnes ikke noen data på dette.
  • Ved refraktær PM/DM brukes Rtx som første alternativ, den har også vist effekt i RCT studie (19).
  • Siden IMNM og spesielt anti-SRP+ pasienter ikke sjelden har en hissig myositt anbefales vedlikholddose med Rtx på 1000 mg/6 måned (og ikke 500 mg som kan være alternativ hos annen myositt)
  • MMF og CyA brukes begge ved refraktær PM/DM, men også ved myosittassosiert ILD (MA-ILD) (20, 21). Med hensyn til bivirkningsprofil anbefales MMF foran CyA.
  • Ved MA-ILD med DLCO < 70 % anbefales Rtx foran Cyc grunnet bivirkningsprofil. Rtx har i retrospektiv studie vist god effekt ved behandling av ASS pasienter med ILD (22).
  • Erfaring med behandling av anti- HMGCR positiv IMNM har vist at man mest sannsynlig trenger lavere steroiddose enn ved andre myositter (23). Usikkert om dette også gjelder for anti-SRP positive pasienter, foreløpig brukes «standard-dose» til disse.
  • IVIG brukes dels ved uttalt affeksjon av svelgmuskulatur, men også ved refraktær PM/DM/IMNM. Har mest sannsynlig ikke noen plass i behandling ved MA-ILD.
  • «Rødt flagg» gis til pasienter med anti-MDA5+ og ILD. Noen av disse får «rapid progressive interstitial lung disease», RP-ILD, med betydelig redusert overlevelse (24). Tofacitinib har nylig vist effekt ved refraktær anti-MDA5 positiv ILD, men det er i en liten og ikke kontrollert studie (25). Det anbefales at tertiær revmatologisk avdeling med klinisk erfaring av disse tilstander koordinerer/tar behandlingsansvar for disse pasienter.
  • Tacrolimus (Tac) har i små studier vist effekt ved anti-MDA5 positiv ILD og annen MA-ILD (26, 27). Klinisk erfaring tilsier at Rtx i kombinasjon med Tac eller MMF er et godt behandlingsalternativ ved disse tilstander.
  • (Nintedanib, Ofev®, har nylig blitt godkjent for ILD hos pasienter med systemisk sklerose. Det er så langt lite erfaring med denne behandling hos pasienter med MA-ILD og er per i dag ikke i praktisk bruk)
  • Pasienter med CAM; Behandles med perorale steroider. Som steroidsparende middel anbefales IVIG 1-2 g/kg/måned. Kreftbehandlingen har vanligvis også effekt på CAM.
  • Pasienter med IBM; Generelt lite effekt av immunsuppresjon og lite/ingen medikamentell behandling å tilby. Anbefalinger er som følger;
    • Kan vurdere 3 md forsøk med perorale steroider i nedtrapping fra maks 0,5 mg/kg. Vurdering av effekt med MR lår og test av muskelstyrke/funksjon. Vær oppmerksom på at muskelenzymer (spesielt CK) hos IBM pasienter i prinsippet ALLTID reduseres ved bruk av Prednisolon, men at dette IKKE gjenspeiler klinisk effekt.
    • Hvis effekt av ovenstående anbefales steroidsparende medikasjon i form av Mtx eller Aza.
    • Pasienter med uttalt dysfagi kan ha effekt av IVIG behandling. Anbefales 2g/kg/måned i 4-6 måneder før effektevaluering. Kan også ha nytte av behandling for cricopharyngeal dyssynergi (kirurgi, ev Botoxinjeksjon) ved ØNH spesialist.
    • Det er coeksistens mellom IBM og Sjøgren syndrom. Hos disse pasienter anbefales behandlingsforsøk med Prednisolon som beskrevet ovenfor inkludert oppstart med Mtx eller Aza, uansett behandling med Klorokinfosfat eller ikke. Effektevaluering etter 6 måneder.
    • Hvis ingen effekt (hvilket dessverre er det vanligste) av ovenstående, anbefales ingen andre behandlingsalternativ til immunsuppresjon.

 

Trening/fysisk aktivitet som behandling ved inflammatorisk myopati

Det har lenge vært kjent at trening IKKE forverrer myositt, tvert imot (28). En studie viser også at trening kan gi nedregulering av inflammatoriske gener i muskelbiopsi (29). Det er data som taler for at intens utholdenhetstrening gir muskelvekst og forbedret mitokondriefunksjon i muskelcellene (30). Det anbefales å begynne med lav intensitet under oppfølging av fysioterapeut, og deretter suksessiv økning. Trening vurderes nå som en viktig del i behandling av myositt.

 

Mestringskurs for pasienter med myositt

Flere revmatologiske avdelinger har mestringskurser for pasienter med revmatisk sykdom. På OUS/Rikshospitalet foregår der ca 1 gang årlig en 2 dagers mestringskurs for myositt pasienter og pårørende. Mer informasjon fås ved å kontakte Lmskkt@ous-hf.no.

Oppfølging 

Få studier viser forløp ved myositt. Bronner et al beskrev et monosyklisk forløp med remisjon 2 år etter diagnose i 20 % av tilfellene, resterende 80 % hadde relapse eller var kronisk kontinuerende (31). The International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) har utviklet et «disease activity core set» i tillegg til «muscle damage index» som kan brukes for å følge myositt pasienter over tid, se http://www.niehs.nih.gov/research/resources/imacs/abouttools/index.cfm

 

I 2016 ble ACR/EULARs response criteria for PM/DM og JDM publisert. Disse klassifiseres in i 3 grupper; Minimal, moderat og uttalt forbedring (32).

 

Oppfølging avhenger av

  • Alvorlighetsgrad
  • Type MSA
  • Ev ekstramuskulær affeksjon

 

Anbefalinger;

  • Ved «ukomplisert» PM/DM uten ekstramuskulær organaffeksjon;
    • Klinisk kontroll inkludert test av muskelstyrke hver 3. måned det første halvår. Hvis mulig kontroll MR av lårmuskulatur etter 6 måneder. Dette siden nivå av muskelenzymer ikke alltid er overensstemmende med aktivitets tegn på MR. Deretter kontroll hver 6. -12. måned ev med MR (vurdere ev atrofiutvikling/fettinfiltrasjon) Hyppigere kontroller ved nedtrapping av steroidsparende behandling.
  • Ved alvorlig PM/DM/IMNM;
    • Klinisk kontroll inkludert test av muskelstyrke hver 3. måned det første år, ev lenger. MR av lårmuskulatur hver 6. måned. Ved nedtrapping av steroidsparende behandling, anbefales kliniske kontroller hver 3. måned.
  • Ved ASS og MA-ILD med alvorlig lungeaffeksjon;
    • Klinisk kontroll hver 6.-8. uke med spirometri, ev også HRCT thorax avhengig av alvorlighetsgrad første halvår. Deretter hver 3;e måned, første 1-1,5 år, med HRCT thorax hver 6. måned. Ekstra kontroller ved nedtrapping av steroidsparende behandling, som bør skje tidligst etter 2 års behandling, vanligvis senere.
  • Ved CAM; individuelt, og gjerne i samråd med onkolog.
  • Ved IBM;
    • 1 gang årlig med klinisk kontroll og test av muskelstyrke. Obs; tegn på økende svelgvansker. Hos pas som behandles med immunsuppresjon, anbefales kontroll MR av lårmuskulatur for å se utvikling av atrofi/fettinfiltrasjon.

 

Ved reduksjon/seponering av immunsuppresjon anbefales som en generell regel å trappe ned steroider først. Det vites ikke når det er "sikkert" å avslutte immunsuppressiv behandling, men som regel anbefales behandling i 2 års tid, ved mer hissig type og lungeaffeksjon lenger.

Overlevelse 

Overlevelse for myosittpasienter har generelt økt de siste 30 årene. En studie med behandlede PM/DM-pasienter viste 5-års overlevelse på 96 % og 10-års overlevelse på 89% (33). Prognostiske faktorer som reduserer overlevelse er;

  • Forsinket diagnose
  • (Eldre) menn
  • Malignitetsassosiert myositt
  • Svelgvansker
  • Interstitiell lungesykdom
  • Myosittspesifikke antistoff
  • Hjerteaffeksjon

 

Til tross for bedring i overlevelse er det fortsatt en klar forskjell i dødelighet mellom pasienter med myositt og den generelle befolkning. I en nylig publisert svensk epidemiologisk studie med > 700 myosittpasienter (diagnostisert 2002-2011) døde 31% i oppfølgingstiden mot 12% i den generelle befolkning (34).

 

Myositt er således en potensielt alvorlig sykdom som gir både økt mortalitet og morbiditet. Den er sjelden, og det er av stor betydning med tidlig diagnose, behandling og oppfølging.

Forkortelser 

ADM = amyopatisk dermatomyositt

ASS = antisyntetase syndrom

Aza = azatioprin

CADM = clinical amyopathic dermatomyositis

CAM = cancer-associated myositis

CyA = ciklosporin A

Cyc = cyklofosfamid

CK = kreatinkinase

DLCO = diffusjonskapasitet i lunge av karbonmonoksid

DM = dermatomyositt

ENMC = European neuro muscular centre

FI2 = Functional Index test 2

HRCT = high resolution computerized tomography

IBM = inklusjonslegememyositt

IIM = idiopatisk inflammatorisk myopati

ILD = interstitiell lungesykdom

IMACS = International Myositis Assessment and Clinical Studies group

IMNM = immunmediert nekrotiserende myopati

IVIG = intravenøs immunglobulin

LD = laktat dehydrogenase

MAA = myosittassosierte antistoff

MA-ILD = myosittassosiert interstitiell lungesykdom

MMF = mykofenolatmofetil

Mtx = metotreksate

MMT= manuell muskel test

MSA = myosittspesifikke antistoff

NSIP = non-specific interstitial pneumonia

OM = overlap myositt

PET = positronemisjonstomografi

PM = polymyositt

RCT = randomised controlled trial

RP-ILD = rapid progressive interstitial lung disease

Rtx = rituksimab

Tac = takrolimus

6MWD = six minutes of walking distance

Bilde: Gottrons tegn/papler 

 

 

Bilde: Heliotropt eksantem 

Bilde: V-sign 

Bilde: Holster sign 

Bilde: Mekanikerhender 

Bilde: Muskelatrofi ved IBM 

 

 

Referanser 

  1. Selva-O'Callaghan A, Pinal-Fernandez I, Trallero-Araguás E, Milisenda JC, Grau-Junyent JM, Mammen AL. Classification and management of adult inflammatory myopathies. The Lancet Neurology. 2018;17(9):816-28.
  2. Schmidt J. Current Classification and Management of Inflammatory Myopathies. Journal of neuromuscular diseases. 2018;5(2):109-29.
  3. Dobloug C, Garen T, Bitter H, Stjärne J, Stenseth G, Grøvle L, et al. Prevalence and clinical characteristics of adult polymyositis and dermatomyositis; data from a large and unselected Norwegian cohort. Annals of the rheumatic diseases. 2015;74(8):1551-6.
  4. Dobloug GC, Antal EA, Sveberg L, Garen T, Bitter H, Stjärne J, et al. High prevalence of inclusion body myositis in Norway; a population-based clinical epidemiology study. European journal of neurology. 2015;22(4):672-e41.
  5. Allenbach Y, Drouot L, Rigolet A, Charuel JL, Jouen F, Romero NB, et al. Anti-HMGCR autoantibodies in European patients with autoimmune necrotizing myopathies: inconstant exposure to statin. Medicine. 2014;93(3):150-7.
  6. Aggarwal. Malignancy in myositis. Oral presentation ACR, Atlanta GA, Nov 2019.
  7. Fiorentino DF, Chung LS, Christopher-Stine L, Zaba L, Li S, Mammen AL, et al. Most patients with cancer-associated dermatomyositis have antibodies to nuclear matrix protein NXP-2 or transcription intermediary factor 1γ. Arthritis and rheumatism. 2013;65(11):2954-62.
  8. Sakamoto N, Ishimoto H, Nakashima S, Yura H, Miyamura T, Okuno D, et al. Clinical Features of Anti-MDA5 Antibody-positive Rapidly Progressive Interstitial Lung Disease without Signs of Dermatomyositis. Internal medicine (Tokyo, Japan). 2019;58(6):837-41.
  9. Yang H, Peng Q, Yin L, Li S, Shi J, Zhang Y, et al. Identification of multiple cancer-associated myositis-specific autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathies: a large longitudinal cohort study. Arthritis research & therapy. 2017;19(1):259.
  10. Leatham H, Schadt C, Chisolm S, Fretwell D, Chung L, Callen JP, et al. Evidence supports blind screening for internal malignancy in dermatomyositis: Data from 2 large US dermatology cohorts. Medicine. 2018;97(2):e9639.
  11. Lu X, Yang H, Shu X, Chen F, Zhang Y, Zhang S, et al. Factors predicting malignancy in patients with polymyositis and dermatomyostis: a systematic review and meta-analysis. PloS one. 2014;9(4):e94128.
  12. Selva-O'Callaghan A, Martinez-Gómez X, Trallero-Araguás E, Pinal-Fernández I. The diagnostic work-up of cancer-associated myositis. Current opinion in rheumatology. 2018;30(6):630-6.
  13. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). The New England journal of medicine. 1975;292(7):344-7.
  14. Rose MR. 188th ENMC International Workshop: Inclusion Body Myositis, 2-4 December 2011, Naarden, The Netherlands. Neuromuscular disorders : NMD. 2013;23(12):1044-55.
  15. Lundberg IE, Tjärnlund A, Bottai M, Werth VP, Pilkington C, Visser M, et al. 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups. Annals of the rheumatic diseases. 2017;76(12):1955-64.
  16. Michelle EH, Mammen AL. Myositis Mimics. Current rheumatology reports. 2015;17(10):63.
  17. Mahmood SS, Fradley MG, Cohen JV, Nohria A, Reynolds KL, Heinzerling LM, et al. Myocarditis in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitors. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71(16):1755-64.
  18. Joffe MM, Love LA, Leff RL, Fraser DD, Targoff IN, Hicks JE, et al. Drug therapy of the idiopathic inflammatory myopathies: predictors of response to prednisone, azathioprine, and methotrexate and a comparison of their efficacy. The American journal of medicine. 1993;94(4):379-87.
  19. Oddis CV, Reed AM, Aggarwal R, Rider LG, Ascherman DP, Levesque MC, et al. Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis and rheumatism. 2013;65(2):314-24.
  20. Huapaya JA, Silhan L, Pinal-Fernandez I, Casal-Dominguez M, Johnson C, Albayda J, et al. Long-Term Treatment With Azathioprine and Mycophenolate Mofetil for Myositis-Related Interstitial Lung Disease. Chest. 2019;156(5):896-906.
  21. Kotani T, Takeuchi T, Makino S, Hata K, Yoshida S, Nagai K, et al. Combination with corticosteroids and cyclosporin-A improves pulmonary function test results and chest HRCT findings in dermatomyositis patients with acute/subacute interstitial pneumonia. Clinical rheumatology. 2011;30(8):1021-8.
  22. Andersson H, Sem M, Lund MB, Aaløkken TM, Günther A, Walle-Hansen R, et al. Long-term experience with rituximab in anti-synthetase syndrome-related interstitial lung disease. Rheumatology (Oxford, England). 2015;54(8):1420-8.
  23. Mammen AL, Tiniakou E. Intravenous Immune Globulin for Statin-Triggered Autoimmune Myopathy. The New England journal of medicine. 2015;373(17):1680-2.
  24. Labrador-Horrillo M, Martinez MA, Selva-O'Callaghan A, Trallero-Araguas E, Balada E, Vilardell-Tarres M, et al. Anti-MDA5 antibodies in a large Mediterranean population of adults with dermatomyositis. Journal of immunology research. 2014;2014:290797.
  25. Kurasawa K, Arai S, Namiki Y, Tanaka A, Takamura Y, Owada T, et al. Tofacitinib for refractory interstitial lung diseases in anti-melanoma differentiation-associated 5 gene antibody-positive dermatomyositis. Rheumatology (Oxford, England). 2018;57(12):2114-9.
  26. Romero-Bueno F, Diaz Del Campo P, Trallero-Araguás E, Ruiz-Rodríguez JC, Castellvi I, Rodriguez-Nieto MJ, et al. Recommendations for the treatment of anti-melanoma differentiation-associated gene 5-positive dermatomyositis-associated rapidly progressive interstitial lung disease. Seminars in arthritis and rheumatism. 2020;50(4):776-90.
  27. Sharma N, Putman MS, Vij R, Strek ME, Dua A. Myositis-associated Interstitial Lung Disease: Predictors of Failure of Conventional Treatment and Response to Tacrolimus in a US Cohort. The Journal of rheumatology. 2017;44(11):1612-8.
  28. Alexanderson H, Dastmalchi M, Esbjörnsson-Liljedahl M, Opava CH, Lundberg IE. Benefits of intensive resistance training in patients with chronic polymyositis or dermatomyositis. Arthritis and rheumatism. 2007;57(5):768-77.
  29. Munters LA, Loell I, Ossipova E, Raouf J, Dastmalchi M, Lindroos E, et al. Endurance Exercise Improves Molecular Pathways of Aerobic Metabolism in Patients With Myositis. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ). 2016;68(7):1738-50.
  30. Alexanderson H. Exercise in Myositis. Current treatment options in rheumatology. 2018;4(4):289-98.
  31. Bronner IM, van der Meulen MF, de Visser M, Kalmijn S, van Venrooij WJ, Voskuyl AE, et al. Long-term outcome in polymyositis and dermatomyositis. Annals of the rheumatic diseases. 2006;65(11):1456-61.
  32. Aggarwal R, Rider LG, Ruperto N, Bayat N, Erman B, Feldman BM, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria for minimal, moderate, and major clinical response in adult dermatomyositis and polymyositis: An International Myositis Assessment and Clinical Studies Group/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation Collaborative Initiative. Annals of the rheumatic diseases. 2017;76(5):792-801.
  33. Danieli MG, Gambini S, Pettinari L, Logullo F, Veronesi G, Gabrielli A. Impact of treatment on survival in polymyositis and dermatomyositis. A single-centre long-term follow-up study. Autoimmunity reviews. 2014;13(10):1048-54.
  34. Dobloug GC, Svensson J, Lundberg IE, Holmqvist M. Mortality in idiopathic inflammatory myopathy: results from a Swedish nationwide population-based cohort study. Annals of the rheumatic diseases. 2018;77(1):40-7.