Ped germinom

Testikulære, retroperitoneale og mediastinale germinalcellesvulster. PEI velges der bleomycin er kontraindisert, etter BEP eller ved hjernemetastaser. Kuren er basert på SWENOTECA X-protokollen som egentlig gjelder voksne (over 18 år).

Kurmatrise

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Behandlingsdager
Δ Etoposid	100 mg/m²	iv infusjon	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 0,35 mg/ml	2 timer	Dag 1-5. Gis før cisplatin
Mannitol 15 % (150 mg/ml)	7500 mg/m² (tilsvarer 50 ml/m²) x 3	iv		Bolus/kort infusjon	Dag 1-5, se også under hydrering/ væskebalanse
Δ Cisplatin	20 mg/m²	iv infusjon	100 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1-5
Mesna	240 mg/m²	iv		Bolus	Dag 1-5. Gis før ifosfamid
Δ Ifosfamid	1200 mg/m²	iv infusjon	100 ml NaCl 9 mg/ml	2 timer	Dag 1-5

Kurintervall: 21 dager

Kuren bør startes på omtrent samme tidspunkt hver dag

Forundersøkelser

Audiometri før første kur og ved behov senere. Kreatinin før hver kur, GFR tas ved forhøyet aldersrelatert kreatinin. Tumormarkører (AFP, β-HCG).

Nyreterskel for reabsorpsjon av fosfat bør beregnes ved oppstart av behandlingen og kontrolleres med jevne mellomrom pga høye doser ifosfamid.

http://www.scymed.com/en/smnxps/pshpd274.htm

Blodprøver / kurkriterier

Kriterier for kurstart:

Pasienten må være infeksjonsfri

Nøytrofile granulocytter ≥ 1,00, Trombocytter ≥ 50 *), normal aldersrelatert kreatinin.

GFR ≥ 60 ml/min/ 1,73 m²

*) I SWENOTECA-protokollen er trombocytter ≥ 50 angitt som kriterium for å starte kur. Ved andre tilsvarende kurer har vi vanligvis brukt tr.c. ≥ 100 som grense

For daglige prøver: Se under spesielle forholdsregler

Hydrering/væskebalanse

Glukose 50 mg/ml 3000 ml/m²/24 timer tilsatt mesna 480 mg, NaCl 70 mmol, KCl 20 mmol og MgSO₄ 4 mmol per 1000 ml.
Hydreringen startes minst en time før cisplatin og går kontinuerlig i 6 døgn, dvs til 24 timer etter avslutning av siste ifosfamiddose.
NB! Det har vært praksis å tilsette kalsium i hydreringsvæsken, men dette er uheldig av stabilitetshensyn i kombinasjon med MgSO₄. Følg elektrolytter (Na, K, Ca, Mg og fosfat) en gang daglig (oftere ved behov), og gi eventuelt kalsiumtilskudd ved siden av om nødvendig.
Mannitol 15 % (150 mg/ml) 50 ml/m² gis rett før cisplatin, deretter 3 og 6 timer etter hver dose avsluttet cisplatininfusjon.
Det må føres nøyaktig væskeregnskap
Ved diurese under 400 ml/m²/6 timer, gi mannitol 15 % (150 mg/ml) iv, dose 50 ml/m²
Man bør ikke gi furosemid samtidig med cisplatin da det kan øke faren for nefrotoksisitet.
Under cytostatikainfusjonene reduseres infusjonshastigheten på hydreringen, ev. stoppes helt, slik at total væskemengde per time holdes omtrent uendret. Bør ikke overstige 4000 ml/m²/24 timer.

Premedikasjon

Ingen bortsett fra antiemetika

Antiemetika

Kuren er sterkt emetogen. Individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Spesielle forholdsregler

Etoposid:
- OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter
- Anafylaksiberedskap ved etoposid/etoposidfosfat: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
Urinstix (blod) tas før start av ifosfamid og hver morgen
Blodprøver:
- Daglige blodprøver: Elektrolytter inkludert Mg og fosfat, syre/basestatus, S-bikarbonat, kreatinin.
- På dag 4 tas også Hb, hvite/diff og trombocytter
Unngå potensielt nyretoksiske medikamenter (aminoglykosider) i inntil 1 måned etter kjemoterapien.
Ved CNS-toksisitet av ifosfamid (nedsatt bevissthet, kramper) .

ATC V03AB17 METYLTIONINKLORID (Metyltioninklorid) (legemidlertilbarn.no)
1. Avbryt ifosfamidinfusjonen
2. Gi antidot: Metyltioniniumklorid (metylenblått) 30 mg/m² (maks-dose 50 mg) løst i 50 ml NaCl 0,9 mg/ml som iv infusjon på 30-45 minutter hver 8. time til situasjonen er under kontroll
3. Ved senere kurer: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk hver 8. time, ev. per os
4. Etter alvorlig CNS-toksisitet kan ifosfamid ev. senere erstattes av syklofosfamid, se protokoll

Dosejustering

Se også SWENOTECA-protokoll (Appendix, s. 101).

http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/testikkelkreft/appendix-5-kurskjemaer/pei

Tabell for håndtering av benmarkstoksisitet:

Nøytrofile (10⁹/L)	Trombocytter (10⁹/L)	Etoposid	Cisplatin	Ifosfamid og mesna	Kommentar
0,5-1,0	≥50	100 %	100 %	100 %	Gi kur, med støtte med G-CSF. Om trombocytter er ca. 50 skal nadir være passert
< 0,5	≥50	100 %	100 %	100 %	Behandlingen utsettes i inntil 3 dager. Behandling kan gis tidligere med G-CSF, hvis situsajonen krever det. Om trombocytter er ca. 50 skal nadir være passert.
	< 50				Behandlingen utsettes til trombocytter >50.

I SWENOTECA-protokollen s. 101 er det også en tabell for hva man gjør ved nyretoksisitet

Utskillelse

Etoposid: Dels renal, dels fekal utskillelse

Cisplatin: Vesentlig renal utskillelse

Ifosfamid: Vesentlig renal utskillelse

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Evaluering / kontroll

Etter SWENOTECA-protokollen eller individuell vurdering

Ekstravasasjon

Etoposid, cisplatin og ifosfamid er alle vevsirriterende, men ikke vevstoksiske.
Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Bivirkninger

Etoposid kan gi anafylaktoid reaksjon. Reaksjon inntreffer som regel i løpet av de første 10 minuttene av første infusjon. Benmargshemmende.

Cisplatin er nefro- og ototoksisk, men lite benmargshemmende. Svært emetogent, optimal kvalmebehandling nødvendig.

Ifosfamid: Benmargshemmende. Kan gi hemorragisk cystitt, forebygges ved mesna og god hydrering. Nefrotoksisk, gir først og fremst redusert tubulær reabsorpsjon som kan utvikle seg til et komplett renalt Fanconi-syndrom som ikke alltid er reversibelt. Obs. CNS-toksisitet, se under spesielle forholdsregler.