Rickettsioser

Rickettsioser er vektoroverførte bakteriesykdommer og gir akutt febersykdom med varierende alvorlighetsgrad. Viktig differensialdiagnose ved importfeber. Ved noen av sykdommene sees utslett og eschar. Klinisk diagnose og behandling med doksysyklin startes på mistanke. Antistofftest er vanligste diagnostiske metode.

Rickettsiaceae-familien inneholder slektene Rickettsia og Orientia som er gramnegative, obligat intracellulære bakterier. De overføres med lus, lopper, flått og midd. Bakteriene gir systemisk vaskulitt. Med unntak av epidemisk tyfus er sykdommene zoonoser der reservoaret utgjøres av vektorene, samt gnagere og hund.

Rickettsia deles i to hovedgrupper:

• Tyfus-gruppen med R. prowasekii og R. typhi
• Flekkfeber-gruppen med f.eks. R. rickettsii, R. conorii og R. africae

Orientia er i en egen krattyfus-gruppe.

Rickettsioser finnes over hele verden, men mer i tropiske og sub-tropiske områder. I de nordiske landene har man i flåtten Ixodes ricinus funnet R. helvetica, R. massiliae, R. sibirica og R. monacensis, alle i flekkfeber-gruppen.

Inkubasjonstid 2-14 dager.  Akutt udifferensiert febersykdom. Hodepine, kvalme, oppkast, magesmerter og myalgi er vanlig. Eschar (ett eller flere nekrotiske sår med en svart kruste) på inokulasjonsstedene er vanlig ved mange av flekkfebersykdommene og et viktig klinisk tegn. Escharet er ikke smertefullt og kan være lokalisert over hele kroppen. Avkledning av pasienten og grundig undersøkelse er derfor nødvendig. Makulopapuløst, petekkialt eller vesikuløst utslett og lymfeknutesvulst forekommer. Alvorlig sykdom kan inkludere ARDS, nyresvikt, ikterus, meningoencefalitt, hørselstap, DIC og død. Risiko for obstetriske komplikasjoner ved smitte under graviditet. Det er stor forskjell i alvorlighetsgrad mellom artene; de importerte rickettsiosene vi vanligvis ser har oftest benignt forløp.

Kort beskrivelse av viktigste arter

Rickettsia africae

“African tick bite fever”/afrikansk flåttbittfeber (AFBF). Hyppigste importerte rickettsiose til Norge. Forekommer mest i savanneområder i Afrika sør for Sahara. Importerte tilfeller, ofte turister som har vært på safari eller jakt. Det kan være flere smittede i samme reisefølge. Overføres med aggressive flått (Amblyomma). Eschar hos ca. 50%, og halvparten av disse har flere eschar. Lokal lymfeknutesvulst er vanlig. Utslett i ca. 50% av tilfellene. Utslettet kan være vesikuløst. Antistoffer kan komme sent, > 3 uker etter symptomdebut. Benignt forløp.

Rickettsia rickettsii

Rocky Mountain spotted fever (RMSF). Amerika. Overføres med flåttbitt. Utslett i ca. 90 % av tilfellene. Utslettet bli petekkialt. Sjelden eschar. Mest alvorlige rickettsiose i flekkfeber-gruppen.

Rickettsia conorii

Mediterranean spotted fever. Middelhavslandene, Afrika, Midtøsten og India. Overføres med brun hundeflått. Utslett og eschar vanlig. Potensielt alvorlig.

Rickettsia sibirica mongolitimonae

Overføres med flått med flest rapporterte tilfeller I Sør-Europa. Ser ut til å være økende forekomst. Ofte eschar, og det kan være flere eschar. Lymfangitt hos ca. 40%, utslett hos ca 50%. Vanligvis mild, men kan være alvorlig.

Rickettsia helvetica

Overføres med flått i Asia og Nord-Europa inkludert Norge. Vanligvis benignt forløp, men meningitt og perimyokarditt er beskrevet. Utslett og eschar er vanligvis ikke til stede.

Rickettsia prowasekii

Epidemisk tyfus. Overføres mellom mennesker med kroppslus. Epidemier der det er dårlig hygieniske forhold som flyktningeleirer og fengsler. Utslett og delirium vanlig. Kan utvikle interstitiell pneumoni og meningoencefalitt. Høy dødelighet ubehandlet. Stor historisk betydning, sjelden i dag.

Rickettsia typhi

Endemisk/murin tyfus. Rotter er viktigste reservoar. Overføres til mennesker med rotte- eller kattelopper. Finnes over hele verden. Ofte utslett. Ikke eschar og sjelden lymfeknutesvulst. Vanligvis mild, men kan være alvorlig.

Orientia tsutsugamushi

Krattyfus. Overføres med bitt fra middlarver. Høy forekomst i Sør- og Sørøst-Asia og Nord-Australia, men finnes også i Afrika og Sør-Amerika. Eschar hos ca 50%. Konjunktival suffusjon kan sees. Lymfeknutesvulst vanlig. Sjelden importsykdom, men vanlig i Asia og ofte med ARDS og multiorgansvikt.

Malaria, denguefeber, andre arbovirus-infeksjoner, leptospirose, tyfoidfeber, m.fl.

Trombocytopeni er vanlig. Leukocytter kan være forhøyede, normale eller lave. Ofte høy CRP, forhøyede transaminaser og hyponatremi.

Antistoffundersøkelse er den viktigste diagnostiske testen. Utføres ved Folkhälsomyndigheten, Sverige, med mikroimmunfluorescens mot R. conorii som representant for flekkfeber-gruppen og mot R. typhi som representant for tyfus-gruppen. Egen test for O. tsutsugamushi. Western blot kan gjøres i tillegg for å påvise spesifikk Rickettisa-art. Det kan ta fra 1 til > 3 uker fra symptomdebut til antistoffer kan påvises, og man skal ideelt sett påvise titer-stigning eller serokonversjon i to påfølgende prøver med 2-4 ukers mellomrom.

PCR kan tas i fullblod, fra biopsi eller penselprøve av eschar og skal kunne påvise alle Rickettsia-artene. Bare rundt 20% sensitivitet i blod. Utføres på Sørlandet sykehus i Kristiansand, eller Folkhälsomyndigheten som også har PCR for Orientia spp.

Ved meningoencefalitt ses pleocytose med dominans av enten polymorfnukleære eller mononukleære celler, normal glukose og lett forhøyet protein.

Behandling må startes på klinisk mistanke da spesifikk og sensitiv diagnostikk i akuttfasen ikke er tilgjengelig. Vanligvis rask klinisk respons på doksysyklin med feberfrihet etter 48-72 timer.

• Førstevalg: Doksysyklin 100 mg x 2 po i 7 dager.
• Ved alvorlig sykdom (inkludert CNS-sykdom): Doksysyklin ladningsdose 200 mg x 2  iv første døgn, deretter 100 mg x 2 po/iv i 7-14 dager.
• Ved alvorlig krafftyfus anbefales dobbelbehandling med doksysyklin + azitromycin 500 mg x 1 iv i 7 dager.

Azitromycin 500 mg x 1 po er et alternativ, men mindre effektivt enn doksysyklin. Betalaktam-antibiotika har ingen effekt.

Gravide

Doksysyklin anbefales ved potensielt alvorlig sykdom. Azitromycin er et alternativ ved mild sykdom.

Smitter ikke mellom mennesker. Ingen vaksine. Noen av rickettsiosene kan forebygges med å unngå vektorene: dekkende klær, innsektsmiddel (DEET), unngå kontakt med lopper og undersøke kroppen for flått.

R. prowasekii (epidemisk tyfus) og R. typhi (murin tyfus) er meldingspliktig til MSIS.