Diagnosegrupper

Forekomst og årsaker

Traumatisk hjerneskade (TBI) er definert som endring i hjernefunksjon, eller andre funn av hjernepatologi, forårsaket av ekstern kraft [1]. De aller fleste er stumpe traumer, svært få er penetrerende. Oftest deles TBI inn etter Glasgow coma scale (GCS), hvor GCS 13 -15 er mild, 9-12 er moderat og 3-8 er alvorlig TBI.

Forekomsten av traumatisk hjerneskade hos barn på verdensbasis varierer fra lavest i Nord-Europa med 12 (Sverige) til 70 -75 (USA og Australia) per 100.000 barn/år [2]. Tallene for Oslos barnepopulasjon var 29 per 100 000 barn i alder 0-15 år /år i 2016. Åttiåtte prosent av Oslopasienten hadde lette skader, 11 % moderat og alvorlig TBI. Fordi OUS er traumesykehus for HSØ er mer enn 50 % av TBI pasientene i barnealder som er innlagt på OUS fra andre regioner av HSØ (personlig kommunikasjon H Dahl).

De vanligste skademekanismene på verdensbasis er fall og motoriserte trafikkulykker [3]. I Norge er den hyppigste skademekanismen fall (ca. 50 %) [4]. For barn innlagt ved OUS er fall i hjemmet og ofte fra >2 meter for de yngste, og fall i sport (spesielt alpinløyper) hos tenåringer hyppigst forekommende. Transportulykker kommer på annen plass (ca. 30 %), med hovedsakelig sykkelulykker eller påkjørsler som fotgjenger. Gutter har større forekomst av TBI i alle aldre, men forskjellen i tenårene ser ut til å være mindre enn før. (H. Dahl) Bilkjøring er blitt tryggere, i 2019 var det for første gang ingen barnedødsfall i trafikken [5]. Cirka 80-90 % av TBI er i de fleste internasjonale studier klassifisert som lett/mild traumatisk hjerneskade, mellom 3-7 % er klassifisert som alvorlig skade og dødelighet varierer fra 1-7 % [2].

Konsekvenser/ Følger

Det kan være vanskelig å vurdere rett etter en hodeskade hvem som vil få senskader og hvem som har behov for oppfølging. Vurdering av alvorlighetsgrad må gjøres ikke bare ut fra GCS ved innkomst, men også CT og MR funn (AIS head*), samt forløp og oppholds-lengde [6]. De som har symptomer (uttalt trettbarhet, lys/lyd-skyhet / postraumatisk forvirringstilstand = PTF) som varer i flere døgn, bør få oppfølging, og evt. vurderes mht. fase 3-behov.

Det er vist at barn som får alvorlig skade i ung alder (< 7 år) har økt risiko for senfølger med betydning for funksjonsnivå [7, 8]. Dette har anatomiske og utviklingsmessige årsaker: relativt større hoder, svakere nakker og umodne hjerner.

Vanlige symptomer etter TBI er trettbarhet, konsentrasjonsvansker, eksekutive vansker, vansker med arbeidskapasitet og hukommelse. Dette gjelder de som har vedvarende symptomer etter TBI, uansett skadegrad. Symptomene kan vare i måneder eller flere år etter skaden. Anderson har funnet at utviklingsløpet er mest avvikende i de første 3-5 år, men deretter ser ut til å stabilisere seg til og med mulighet for videre utvikling også for alvorlige TBI skader [9].

Adaptivt funksjonsnivå før EHS har betydning for utvikling/reoppnåelse av adaptive ferdighet og familiefunksjon har betydning for sosialt liv og atferd etter EHS (4-10 år etter skade) Vi har funnet at funksjon før skaden og sårbarheter barn og familie har med seg inn i en skade, bidrar til de symptomene som oppleves etter en hjerneskade [9, 10] [11].

Hos de fleste TBI pasientene bedres og nærmest normaliseres motoriske ferdigheter først, med mindre det er fokale skader relatert til motorisk korteks eller motoriske nervebaner. Pasienten kan derfor blir oppfattet som restituert, men kan ha «skjulte» kognitive og emosjonelle sekveler. For sentrale motoriske skader, se Motorikk – Kartlegging og intervensjon i fase 4. Ved oksipitale skader kan pasienten ha balanseproblemer som har betydning for mobilisering. Ved multitraume kan motoriske vansker og tonusavvik være kamuflert av bruddskader. Utfall i syn, hørsel, lukt og smak vil kunne påvirke re-/habiliteringen og er viktig å kartlegge, se Medisinske problemstillinger i akuttfasen.

Også blant de som har lette og moderate skader er det en gruppe pasienter som har langvarige følger [12]. Etter mild TBI/hjernerystelse er det vanlige forløpet at de fleste har symptomer som varer i 1-2 uker, mens noen har symptomer som strekker seg over 1 måned, sjeldent også over 3 måneder [13, 14]. Disse individer strever med tilbakeføring til skole og sport (Informasjon etter hjernerystelse mild hodeskade ved K. Holm).

Hvis symptomene varer over 3 måneder ved mild TBI, bør andre bidragende faktorer utredes [14].

* AIS head score er en anatomisk poengsum basert på CT eller MR, operativ- og obduksjonsfunn. Det krever en gjennomgang av pasientens journal og røntgendiagnostikk. AIS-koden er etter beskrivelse delt i 1: mindre, 2: moderat, 3: alvorlig, 4: alvorlig, 5: Kritisk, 6: Maksimal (/for tiden ikke behandlingsbar) (Manual AIS 2005, update 2008, [15]) Inndeling i litteratur: Grad 1+ 2: lett, 3+4 moderat, og 5+6 alvorlig.

Definisjon, forekomst og prognose

Kreft kan oppstå i alle deler av sentralnervesystemet (CNS), i hemisfærene, cerebellum, hjernestammen, andre midtlinjestrukturer (inkludert i talamus), synsveiene og spinalkanalen [16]. Tumorens beliggenhet varierer med alder og tumortype. Hos barn dominerer primære CNS-svulster og bortimot en tredjedel oppstår i bakre skallegrop [16].

I Norge fikk gjennomsnittlig 44 barn (0- 17 år) hvert år diagnosen CNS-kreft i årene 2009-2018 (tall fra Barnekreftregisterets årsrapport 2018). Ca. 50 % av disse var hjemmehørende i nedslagsfeltet til HSØ. CNS-kreft er den nest vanligste kreftformen hos barn.

Fem års overlevelse for CNS-kreft sett samlet er på ca. 78 %, men overlevelsen avhenger sterkt av enkeltdiagnose. Barn med diffuse ponsgliomer, høygradige gliomer og embryonale svulster har dårligst prognose, mens de med andre underdiagnoser har meget god overlevelse.

Figuren ovenfor illustrerer de store forskjellene i overlevelse ved de ulike typene av hjerne- og ryggmargssvulster hos barn (fra Barnekreftregisterets årsrapport 2018).

Skader i sentralnervesystemet som følge av kreft skiller seg fra andre former for CNS-skader. Barnet har symptomer og/ eller skader som følge av tumor ved diagnosetidspunkt, og får ofte ytterligere skader under behandlingen, som kan vare i måneder til år etter diagnose. Dersom sykdommen progredierer vil pasienten ofte oppleve økende nevrologiske symptomer. Dette innebærer at man ofte vil se en ytterligere forverring i forløpet, og at tidlig re-/habilitering kan være vanskelig og komme i konflikt med behandling [17].

Følger av kreft i sentralnervesystemet hos barn og unge

CNS-svulster og behandlingen av dem kan gi symptomer og skader av kort eller lang varighet samt en rekke senfølger med betydning for daglig funksjon og re-/habiliteringspotensiale.. Hele 62 % av de som overlever barnekreft rapporterer minst en senfølge, og 1/3 rapporterer tre eller flere [18]. Følgene av CNS-kreft, og omfanget av disse, avhenger av flere faktorer, blant annet barnets alder, hvor i CNS svulsten oppstår, malignitetsgrad, hvor raskt den vokser, hvilken type behandling den krever og eventuelle medisinske/kirurgiske komplikasjoner i tilknytning til behandling, tid etter behandling samt premorbid funksjonsnivå, familiens funksjon og psykososiale betingelser i senforløpet [19].

Tidlige symptomer

Ved diagnosetidspunkt er de vanligste symptomene hodepine, kvalme, oppkast, avvikende gange og koordinasjon og papilleødem [20]. I tillegg forekommer ofte andre motoriske avvik og synsforstyrrelser. Vekttap, økt hodeomkrets, vekst- og endokrinologiske forstyrrelser er andre vanlige debutsymptomer [20]. Symptomene er heterogene, og svulstens beliggenhet er avgjørende for hvilke symptomer pasienten har ved presentasjon. F.eks. er synsfunksjonen ofte påvirket ved supratentorielle midtlinjesvulster og n. opticus-gliomer. Ved cerebellære svulster forekommer ofte balanseforstyrrelser, ved hemisfærelokalisasjon epilepsi og pareser etc. Ved langsomt voksende svulster kan pasientene ofte ha hatt subtile symptomer over år, mens rasktvoksende svulster oftest gir mer akutte symptomer [21].

Behandling og senfølger

Behandling ved CNS-kreft varierer avhengig av tumors beliggenhet og biologi. Noen blir bare operert, noen får bare cellegift eller annen medikamentell behandling og noen får kun strålebehandling. Andre får en kombinasjon av to eller flere av disse behandlingsformene.

Kirurgisk fjerning av alt svulstvev er vesentlig i behandling av CNS-svulstene, og kan i mange tilfeller være kurativt uten behov for ytterligere behandling [22]. Kirurgi kan imidlertid gi sekveler som infeksjon, blødning og slag, samt nevrologiske og endokrinologiske utfall og nevrokognitive sekveler [23, 24]. Posterior fossa syndrom, også kalt cerebellær mutisme syndrom, innebærer tap av talefunksjon, men kan også gi andre nevrologiske følger, og forekommer hos opp til 29 % (en studie med studieperioden 1990- 2007) av pasientene etter kirurgi i bakre skallegrop [18].

Strålebehandling er forbundet med høyest forekomst av senfølger, som slag, cerebral karsykdom, sekundær malignitet og kognitiv dysfunksjon [25-30].

Behandling med cellegift er mindre skadelig enn strålebehandling, men gir også økt risiko for kognitive senfølger [31-34], samt økt risiko for hørsels-, nyre- og hjerteskade, fatigue, epileptiske anfall, perifer nevropati og koagulopati [26].

Nyere behandlingsformer som stamcelletransplantasjon og immunterapi medfører også risiko for senfølger, men for disse behandlingsformene er mye ennå ukjent [26].

De hyppigste kognitive senfølgene etter kreftbehandling er nedsatt mental effektivitet, nedsatt psykomotorisk tempo, vansker med oppmerksomhetskapasitet og -kontroll, og arbeidshukommelse. Hvem som vil få senfølger med behov for re-/habilitering kan være vanskelig å forutsi ved diagnosetidspunkt, eller underveis i eventuell etterbehandling. Over tid kan kognitive funksjonsutfall bli av mer generell karakter, og følgevirkningene mer like de man ser etter annen EHS.

Langtidskonsekvenser for livskvalitet og samfunnsdeltakelse

I løpet av de siste tiårene har et voksende antall studier vist at voksne barnekreftoverlevere har lavere utdanning, oftere ikke er i lønnet arbeid og oftere er avhengig av offentlig stønad [35-41]. Til tross for at det har vært betydelige fremskritt i medisinsk behandling i denne perioden, er undergruppen barn og ungdom behandlet for CNS-kreft en særskilt sårbar gruppe av barnekreftoverlevere [35, 38, 39, 42-44]. Senfølgene påvirker livskvalitet, og begrenser mulighetene til aktivitet og deltagelse. Hver for seg eller sammen kan de hemme normal utvikling i et livsløpsperspektiv, og ha en kumulativ negativ effekt på utdanning, yrkesdeltagelse, økonomisk uavhengighet, sosial deltagelse og muligheten til et selvstendig liv [41, 44-49].

Forekomst

Anoksisk-iskemisk hjerneskade er definert som total mangel av oksygen pga. av insuffisient blodsirkulasjon som fører til en global skade. Individer opplever tilnærmet alltids bevissthetstap og ofte koma. Hypoksisk-iskemisk skade derimot rammer mest ofte premature eller nyfødte terminbarn og refererer til en alvorlig hypoksi som kan gi seg utslag i global og fokal skade [50].

Global anoksi opptrer hyppigst etter hjertestans hos barn og har høy dødelighet, opptil 60- 67 % [51, 52]. Andre årsaker til anoskisk-iskemisk hjerneskade kan være drukning, kvelning, karbonmonoksid-forgiftning etter brannrøyk inhalasjon mm. [53]. Mortaliteten ved karbonmonoksid forgiftning ligger på cirka 2,6 % av tilfellene og er dermed en hel del lavere en ved hjertestans [54].

I en studie med 21 pasienter spant spektret av nevrologiske problemstillinger fra hukommelsesproblemer og afasi til koma og locked-in syndrom. Flere studier viser samme spektret [55, 56]. Seks pasienter i studien hadde store vansker med motorikk, muskeltonus og finmotoriske bevegelser (28 %). En pasient var full pleietrengende. I tillegg ble 4 individer diagnostisert med psykisk utviklingshemming (PU, 19 %). Ni pasienter viste ikke noe tegn til nevrologiske eller kognitive forstyrrelser (42 %). Utfall etter hjertestans/anoksi kan altså være veldig varierende. En høy andel barn har dog nevrologiske/kognitive sekveler. Det finnes også en relativ høy risiko for PU i denne gruppen,

Spesielt barnepopulasjonen er etter anoksisk-iskemisk hjerneskade utsatt for å få sentral dysautonomi med dystoni tidlig i forløpet og dystoni som bevegelsesforstyrrelse senere i forløpet [57, 58].

Det er åpenbart behov for større langtids- og multisenterstudier for å skape god nok evidensgrunnlag mtp. konsekvensene for hele gruppen barn med anoksiskade og prognose for den enkelte pasienten.

Konsekvenser/Følger

Det er en høyere risiko for dysautonomi med akutt dystoni ved anoksisk-iskemisk hjerneskade. Lengden på bevissthetsforstyrrelsen særlig når den varer over 60 dager og alder ved hjertestans/anoksi (< 6 år) ser ut til å være en prognostisk faktor, som er positiv korrelert med funksjonstap og tap av kognitive ferdigheter [59, 60].

Forekomst

CNS infeksjoner kan deles inn i tre hovedtyper: Meningitt, encefalitt og cerebral Malaria [61]. Cerebral Malaria er en lite relevant sykdomstilstand i Norge og omtales ikke videre. Det eksisterer ikke noen norske data for insidens og prevalens for CNS infeksjoner i barnepopulasjonen. Internasjonalt angis det for encefalitt en insidens på 1-16 per 100.000 barn og ungdom årlig i industriland [62, 63]. Meningitt har internasjonalt en insidens fra 4,2 per 100.000 barn [64, 65] dog ligger tall lavere og under forekomst av encefalitt i industriland pga. vaksinasjon bl. A. mot Hemofilus influensa og pneumokokker i spedbarnsalder [66]. I Norge må det derfor regnes cirka 80 barn med encefalitt og 40 barn med meningitt årlig. Mortaliteten for bakteriell meningitt lå i perioden 2000-2013 på 3,3% av alle dødsfall under 5 år [67] og på 0,3% av hele barnepopulasjonen [68]. Det er ikke noe tydelig kjønnsforskjell i forekomst av CNS infeksjoner [63].

Angående årsakssammenheng er HSV-1 den virusarten som hyppigst står bak en viral encefalitt internasjonalt. Andre virusarter er varicella-zoster virus, HSV-2, arbovirusarter, enterovirus og CMV virus [62]. I Norge er det også rapportert høy forekomst av enterovirusencefalitt. I en eldre retrospektiv studie fra England lå dødsraten på 6,5 % av alle sykehusinnlagte tilfelle av virusmeningitt mens det ikke var dødsfall i en gruppe pasienter i en senere publisert studie fra Sverige [69]. Hovedagens ved bakteriell meningitt er Neisseria meningitidis og pneumokokker og blant barn yngre enn 5 år Hemofilus influensa [70].

Cerebrale abcesser, ventrikulitter og cerebellitter forekommer sjeldent men har relativt høy mortalitet ( cirka 10%) og fører ofte til nevrologiske komplikasjoner [71].

Konsekvenser/Følger

Ved pneumokokkmeningitt er det størst sjanse for å få sekveler i form av PU (PU, IQ< 70), hos cirka 20 % av alle syke barn [66]. Videre har man også med tuberkuløs meningitt og Hemofilus influensa meningitt større sjanse til å bli psykisk utviklingshemmet. Dog lå gjennomsnittlig IQ innenfor normalområdet hos barn etter endt sykdomsperiode ved bakteriell meningitt og viral encefalitt [66].

Nevrologiske komplikasjoner som epileptiske anfall, hemiparese eller synsproblemer oppstår i all hovedsak ved bakteriell meningitt. Disse kan predisponerer til vedvarende funksjonshemming som PU, blindhet eller hørselshemming [72, 73]. Omtrent en tredjedel av barna får et mindre funksjonsproblem som spesifikke lærevansker, atferdsproblemer og lett hørselsnedsettelse og synsnedsettelse [72, 74]. Sjeldnere fører bakteriell meningitt til epilepsi (5 %), hydrocefalus (5 %) og cerebral parese (CP, 2 %), [74] .

Likeledes førte epileptiske anfall og fokale nevrologiske symptomer som hemiparese, ataksi, nystagmus, synsproblemer og hjernenervelammelser ved viral encefalitt til vedvarende nevrologiske symptomer ved utskriving fra sykehuset [75].

Forekomst

Hjerneslag består av to hovedtyper: iskemisk og hemorragisk hjerneslag. Det er usikkerhet knyttet til forekomst av slag i barnealder i Norge. Norsk slagregister har ikke registrert kasus under 18 år. Internasjonalt refereres det til at insidensen for slag hos barn (29 dager postnatalt til 18 år) anslås å være 2-3,7 per 100.000 barn årlig i industriland [76]. Ved perinatal slag (gestasjonsuke 28 til 28 dager postnatal) dominerer den iskemiske slagtypen, mens begge slagtyper er like hyppig i barnealder. Det regnes med cirka 30- 37 slagtilfeller per 100.000 nyfødte internasjonalt slik at det vil forventes at det fødes cirka 18- 22 barn med slag i Norge årlig.

Videre i dokumentet omtales det kun konsekvenser for slagrammede barn, siden perinatale slag ikke defineres som ervervet men medfødt hjerneskade. Mortalitet ved iskemisk hjerneslag i barnealder beskrives til å ligge rundt 4-10 % i de nyeste studiene [77-79]. Barn dør i cirka halvparten av tilfelle av sin underliggende sykdom ved iskemisk hjerneslag [80]. Det er rapportert overvekt av gutter ved hjerneslag i barnealder [81, 82]. Sjelden kan det også forkomme venøs trombose (0,1-0,2 per 100.000 barn internasjonalt). Siden det i praksis dreier seg om cirka 1-2 barnepasienter med problemstillingen per år i Norge omtales det ikke problemstillinger med cerebral venøs trombose videre i teksten.

Konsekvenser/følger

I en kanadisk og en europeisk registerstudie hadde 70 % av barn som rammes av unilateral iskemisk hjerneslag milde til alvorlige nevrologiske sekveler [77, 82]. Hyppigste motoriske konsekvenser av slag i barnealder er hemiparese (40- 60 % av tilfellene), dystoni, spasitisitet og vanskeligheter med uavhengige fingerbevegelser [83-85]. Gangfunksjon er mest ofte bevart [83, 84]. 15 til 20 % av barn som har hatt hjerneslag får epilepsi som følge av hjerneslaget, med økt risiko ved større lesjoner [86].

Kognitive avvik omfatter redusert fullskala IQ spesielt hos yngre barn og ved kombinasjon av kortikale og subkortikale skader [87]. Ved iskemisk og hemorrhagisk hjerneslag faller dog fullskala IQ i all hovedsak ikke under 70, altså i området for PU [77, 85, 88]. Samtidig er det også beskrevet økt forekomst av spesifikke lærevansker spesielt i lesing og matematikk [88-90]. Tale og språkvansker er sjeldnere rapportert etter hjerneslag hos barn enn hos voksne [80, 85]. Uavhengig av slagart ser man at eksekutive funksjoner som planlegging og initiering av handlinger og arbeidsminne er redusert. Barna har også økte vanskeligheter med å kontrollere atferd og holde oppmerksomhet [88, 90].

Ved undersøkelser av livskvalitet rapporterer pasienter redusert selvtillit og vanskeligheter med aktiviteter. Foreldre rapporterer emosjonelle og atferdsproblemer hos pasientene [81, 85].

Forekomst

Epilepsikirurgi gjennomføres i Norge hovedsakelig ved medikamentresistent epilepsi og spesielle epilepsisyndromer som mesial temporallappsepilepsi, Rasmussen encefalitt og Lennox-Gastaut syndrom [91]. Årlig er det cirka 15-25 pasienter som får epilepsikirurgi i Norge og 5-20 av disse er barn. Operasjonsteknikker innbefatter fokale reseksjoner (lesjonektomi) og funksjonell hemisferotomi. I enkelte tilfeller forsøkes det corpus callosum diskonneksjon (kallosotomi). Operasjonsteknikker internasjonalt beveger seg også mot mikrokirurgi (Radiofrekvens eller laser ablasjon) [92, 93].

Det er både mulighet for å fjerne områder hvor det antas at anfall oppstår men det kan også kobles av hele hjernehalvdelen som f. eks. i Rasmussen encefalitt, omfattende utviklingsavvik som hemimegalencephali, større gliotiske sekveler etter blant annet perinatal skade eller medfødt karanomali som ved Sturge-Weber syndrom.

Konsekvenser/følger

Resektiv epilepsikirurgi er den eneste potensielt kurative epilepsibehandlingen. Målet med all resektiv epilepsikirurgi er anfallsfrihet eller anfallsreduksjon uten sekvele. Barna blir i cirka to tredjedeler anfallsfrie men det avhenger på etiologien og omfanget av operasjonen [94].

Særtrekk for disse barna er at det preoperativ allerede foreligger en ganske betydelig morbiditet med f. eks. hemiparese og synsfeltutfall samt fungering i lav normalområdet for psykisk utvikling eller i PU-området [95] og forsinket språkutvikling [96].

Etter epilepsikirurgi kan symptomer forverre seg og det kan tilkomme språkproblemer og syns/leseproblemer [97]. Det er forekomst av ny tilkommen hemiparese i 10 % og forverring av andre nevrologiske problemer i cirka 20 % [98]. En del kan også oppleve bedring i kognitiv funksjon avhengig av utgangspunktet [95, 99].