Perinealskade og analsfinkterskade ved fødsel (2025)

Sist oppdatert: 04.06.2025
Utgiver: Norsk gynekologisk forening
Versjon: 2.1
Forfattere: Katariina Laine, Oslo universitetssykehus; kattiksen@yahoo.no, Elham Baghestan, Haukeland universitetssykehus Ingrid Petrikke Olsen, Finnmarkssykehuset Stig Norderval, Universitetssykehuset i Nord Norge Franziska Siafarikas, Akershus universitetssykehus Sindre Grindheim, Haukeland universitetssykehus Munazzah Islam, OUS, Ullevål Hanne Sether Lilleberg, Akershus universitetssykehus Bendik Fiskå, OUS, Ullevål
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Anbefalinger 

Generelt:

Vi anbefaler perineumstøtte og hodestøtte med to hender ved alle vaginale fødsler (II-III)

Vi anbefaler liberal bruk av episiotomi ved operativ vaginal forløsning av førstegangsfødende (I)

Vi anbefaler rektaleksplorasjon for å kartlegge skade i analsfinktermuskulatur etter enhver vaginal fødsel

 

Perinealskader grad 1-2:

Vi anbefaler infiltrasjons- eller pudendalbedøvelse ved suturering

Vi anbefaler hurtig resorberbart suturmateriale ved suturering

 

Perinealskader grad 3-4:

Vi anbefaler regional analgesi eller generell anestesi

Vi anbefaler langsomt resorberbart suturmateriale ved suturering av analsfinktermusklaturen

Vi anbefaler «ende-til-ende»- eller overlapp-teknikk ved suturering av analsfinktermuskulaturen (I)

Vi anbefaler engangsdose med antibiotikaprofylakse (I)

Vi anbefaler NSAIDs og paracetamol som postoperativ smertelindring

Vi anbefaler at avføringen holdes myk ved hjelp av avføringsmiddel postoperativt (III)

Vi foreslår at pasienten får skriftlig informasjon om skaden, mulige komplikasjoner samt informasjon om videre oppfølging

Vi anbefaler at pasienten får med kontaktinformasjon og oversikt over fysioterapeuter med kompetanse om bekkenbunnen (III)

Vi foreslår oppfølgingskontroll etter 6-12 måneder (III-IV)

 

Litteratursøk (oppdatert 2025) 

Cochrane Library, PubMed, Ovid

Definisjon og klassifisering av perinealskader 

Området fra symfysen til os coccygis (halebenet) deles anatomisk inn i et fremre (urogenitalt) og bakre (analt) triangel. En fremre skade omfatter labia, bulbospongiosus -muskulaturen, fremre vaginalvegg, urethra og klitoris. En bakre skade involverer bakre vaginalvegg, bulbospongiosus-, transversus perinei- og analsfinktermuskulatur som kan også inkludere anal- eller rektalslimhinnen.

 

Tabell 1 Klassifisering av perinealskader

Grad av skade

ICD-10

Overfladisk skade av hud i perineum eller vaginalslimhinne

1

O 70.0

Dyp perinealskade med affeksjon av muskulatur i perineum, men uten affeksjon av anal sfinktermuskulatur

2

O 70.1

Skade av perineum som involverer anal sfinktermuskulatur

3

O70.2

Mindre enn 50 % av EAS er skadet

3A

O 70.2

Mer enn 50 % av EAS er skadet

3B

O 70.2

Både EAS og IAS er skadet

3C

O 70.2

Analsfinktermuskulatur og anal/rektalslimhinne

4

O 70.3

EAS: ekstern analsfinktermuskel

IAS: intern analsfinktermuskel

 

Det er anbefalt å bruke klassifiseringen i tabell 1 ved diagnostikk, registrering og rapportering av perinealskader ved fødsel 1. Klassifiseringen muliggjør en differensiering mellom skade av ekstern analsfinkter (EAS) og intern analsfinktermuskel (IAS). Isolert skade av IAS er sjelden og klassifiseres ikke som en perinealskade grad 3 i dette systemet. Likevel skal slike skader, samt skader i den rektovaginale fascien, sutureres og dokumenteres i pasientens journal. Isolerte lesjoner i rektumveggen («buttonhole» defekt) skal sutureres, men ikke graderes som perinealskade grad 4.

Ved perinealskade grad 2 kan det være nyttig å subklassifisere skaden basert på omfanget, som presentert i tabell 2 2. Skaden kodes som grad 2 (ICD O70.1), men subklassifiseringen kan inkluderes som tillegg i fødejournalen eller operasjonsbeskrivelsen.

 

Tabell 2 Klassifisering av perinealskade grad 2

Anatomiske strukturer involvert ved perinealskade grad 2

Grad av skade

ICD-10

Mindre en halve perineum er involvert

2a

O70.1

Mer en halve men ikke hele perineum er involvert

2b

O70.1

Hele perineum er involvert, men analsfinktermuskel er intakt

2c

O70.1

 

Ved episiotomi, bør den anvendte episiotomitypen dokumenteres (mediolateral eller lateral), uavhengig av skadeomfanget. Episiotomier skal ikke dokumenters som perinealskade grad 2. Ved perinealskader som oppstår i tillegg til episiotomi, skal skadene dokumenteres separat.

 

 

 

Komplikasjoner og senfølger 

Graden av perinealskade er nært knyttet til risikoen for komplikasjoner og plager etter fødsel. Perinealskade 3-4 er den viktigste risikofaktoren for anal inkontinens hos kvinner 345. Til tross av umiddelbar primærsutur og rekonstruksjon av analsfinktermuskulatur, rapporterer 25-60% av kvinnene om persisterende analinkontinens 34567. Perinealskade grad 4 er assosiert med høyere forekomst av analinkontinens enn grad 3 789.

Kvinner med analsfinkterskade rapporterer også mere tømmingsvansker og smertefull defekasjon, ubehag, seksual dysfunksjon og dyspareuni enn kvinner uten sfinkterskade 1011 samt økt psykisk belastning og posttraumatisk stresslidelse 1213.

 

Studier har vist at kvinner med store grad 2 perinealskader hvor hele perineum er skadet, men sfinkter er intakt (grad 2C), rapporterer mer smerter i perineum og smerter ved samleie i løpet av det første året etter fødsel enn kvinner med mindre alvorlige perineumskader 14. Kvinner med perinealskader ≥ grad 2 har økt risiko for urininkontinens 15.

Forebygging av perinealskade ved fødsel 

Tiltak for å beskytte perineum

Perineumstøtte og støtte av fosterhode med to hender samt god kommunikasjon med den fødende anbefales. Bruk av «hands-off» forløsningsteknikk eller forebyggende manuell perineumbeskyttelse på indikasjon (ved behov, etter fødselshjelperenes subjektive bedømming) er ikke anbefalt strategi 161718192021.

Forebyggende tiltak mot perinealskader bør brukes ved alle vaginale fødsler, både spontane og instrumentelle, fordi det ikke er mulig å predikere perinealskade grad 3-4 på individnivå selv om risikofaktorer er kjent 2223.

Tiltak:

  1. Informere kvinnen om tiltak ved forløsning
  2. Fødselshjelperen bruker to hender ved forløsning (se bilde 1, 2 og 3)
  3. En hånd bremser hodets forløsningshastighet ved kroning
  4. Den andre hånden støtter perineum, enten med modifisert Ritgens manøver (”finske grepet”) eller krummet hånd. Med fingrene "klemmer" man sammen fra sidene for å lette trykket i midtlinjen av bakre perineum
  5. Instruere mor om IKKE å trykke, men bare pese-puste når hodet skjærer ut
  6. Vurdere episiotomi ved behov/indikasjon
  7. Fortsette å støtte perineum når skuldrene forløses
  8. Vurdere å forløse bakre skulder først

 

Kvinnen bør informeres tidlig i fødselen om manuell perineumbeskyttelse, fødestilling, kommunikasjon med fødselshjelperen og pusteteknikk under fødselen. Mor kan velge ønsket fødestilling i åpningsfasen og tidlig i trykkefasen, men når barnet forløses, anbefales en stilling som gjør at fødselshjelperen kan bruke to hender for perineumstøtte . Det er ikke nødvendig med ryggleie eller benholdere for perineumstøtte; man kan støtte perineum halvliggende, i sideleie eller når mor er på alle fire. Hvis kvinnen ønsker en fødestilling hvor perineumstøtte ikke er mulig, anbefales det at kvinnen er orientert om risiko for perinealskade grad 3-4.

 

Episiotomi

Episiotomi brukes kun på indikasjon for å redusere risiko for perinealskade grad 3-4, eller når man ønsker å forløse barnet raskt på grunn av truende fosterasfyksi 24. Ved mediolateral og lateral episiotomi bør vinkelen av klippet være minst 60 grader fra midtlinjen for å forebygge perinealskade grad 3-4 20252627282930. Bruk av medial episiotomi frarådes sterkt. Ved operative forløsninger har korrekt anlagt episiotomi beskyttende effekt mot perinealskade grad 3-4, spesielt hos førstegangsfødende . Ved operativ forløsning av førstegangsfødende bør man derfor være liberal med bruk av episiotomi 2031.

 

Risikofaktorer 

Mange risikofaktorer for perinealskade grad 3-4 er beskrevet 1821323334353637. De fleste studiene konkluderer at de viktigste risikofaktorene er: nulliparitet, stort barn >4kg, operativ forløsning (tangforløsning gir høyere risiko enn vakuumforløsning), tidligere analsfinkterskade og medial episiotomi.

 

Andre risikofaktorer:

 

Maternelle:

Tidligere keisersnitt

Økende maternell alder

Asiatisk opprinnelse

Kvinner som er omskåret

 

Føtale:

Skulderdystoci

Occiput posterior presentasjon

Stor hodeomkrets

 

Obstetriske:

Langvarig stadium 2

Manglende visualisering av perineum

Epidemiologi og organisatoriske tiltak 

Observasjonsstudier viser at forekomsten av perinealskader grad 3-4 kan reduseres med 50-70 % ved implementering av forebyggende tiltak 1617181920213839404142. Forekomst av perinealskade grad 3-4 er kraftig redusert fra 4,5% i 2004 til 1,8% i 2023 i Norge. Reduksjonen i forekomst er lik uavhengig av paritet, alder, forløsningsmetode eller barnets fødselsvekt 2021.

 

Statistikk fra Medisinsk fødselsregister viser signifikante forskjeller mellom fødeinstitusjonene i Norge (fra 1 til 2,8%) 161721384143. Variasjonen mellom fødeinstitusjonene kan tyde på ulik klinisk praksis og et potensial for forbedring. Statistikk bør benyttes som et verktøy for kontinuerlig forbedring og kvalitetsarbeid ved fødeinstitusjonene. Nasjonalt handlingsplan fra 2006 anbefaler opplæring av personalet (leger og jordmødre) i perineumbeskyttende tiltak 44. Personalet på fødeavdelingene bør jevnlig få strukturert praktisk undervisning i perineumstøtteteknikker da fokusering uten konkrete tiltak ikke er nok for å oppnå optimale resultater. Fødeavdelingene bør også jevnlig øve på teknikkene, og nyansatte og vikarer bør læres opp i gode forløsningsteknikker umiddelbart etter ansettelse 44.

 

Forskning på perineumbeskyttende tiltak i RCT-design er utfordrende, da blinding og bruk av placebo er umulig, og kontaminasjon mellom studiegrupper er vanlig. Disse metodologiske utfordringene kan identifiseres i de få publiserte randomiserte kontrollerte studiene som er oppsummert i en Cochrane oversikt fra 2017 45. Studiene som er inkludert har varierende utfall, slik som opplevelse av smerte og perinealskade i sin helhet (inkludert perinealskader grad 1-2), uten å rapportere forekomst av perinealskade grad 3-4. Mange av studiene er for små for å undersøke risiko for perinealskade grad 3-4. Kun én av studiene har perinealskade grad 3-4 som utfall 46, og viser svært høy forekomst i begge studiegruppene. Derfor vil ikke resultatene uten videre kunne overføres til norske forhold, med forekomst av perinealskade grad 3-4 under 2% på nasjonalt nivå 43.

Diagnostikk 

Etter enhver vaginal fødsel bør perineum, vagina, analkanal og distale rektum undersøkes systematisk for å sikre at eventuelle sfinkter-, perineum- og rektumskader blir oppdaget og adekvat behandlet. Alle kvinner hvor man ikke med sikkerhet kan avkrefte en perineumskade grad 3-4 bør undersøkes av en lege som har erfaring i diagnostikk og behandling av perineumskader. Rektaleksplorasjon er nødvendig for å vurdere tilstanden til den anale sfinktermuskulaturen etter vaginal fødsel. Alle kvinner som har født vaginalt (eller forsøkt instrumentell forløsning, uavhengig av endelig forløsningsmetode) bør rektaleksploreres etter fødsel.

 

Med en grundig klinisk undersøkelse umiddelbart etter fødsel skal de fleste perinealskader grad 3-4 kunne identifiseres (48). Ved bruk av pekefingeren i rektum og tommelfingeren på EAS, kan EAS palperes for å vurdere om skader er til stede, og omfanget av eventuelle skader kan estimeres ved hjelp av «pill rolling» manøveren 4748. Dersom ischioanalt fettvev er synlig, kan dette være et tegn på perinealskade grad 3. Med pekefinger løftes den bakre vaginalveggen, og toppen av riften i vagina undersøkes, slik at rektovaginale fascien, IAS og rektal/analslimhinne kan vurderes. IAS dekkes delvis av EAS. IAS består av glatt muskulatur og har et hvitlig, glinsende utseende. Dersom en isolert skade på IAS identifieres, skal denne sutureres. Isolerte lesjoner i rektumveggen («buttonhole» defekt) skal sutureres 48.

Graden i analsfinkteren skal nøye vurderes, klassifiseres (3A, 3B, 3C eller 4) og beskrives detaljert i operasjonsbeskrivelsen 48.

Behandling 

Perinealskade grad 1-2 49

  1. Disse skadene kan sutureres av jordmor eller lege
  2. God lokal anestesi (infiltrasjon eller pudendal)
  3. Rektaleksplorasjon anbefales før suturering
  4. Perineum og vaginalslimhinnen sutureres med fortløpende sutur. Avbrutte suturer kan brukes ved betydelig spenning i vevet eller økt infeksjonsrisiko (I-III). Bulbospongiosus- og transversus perinei-muskulaturen (se bilde 4) identifiseres og adapteres anatomisk før lukking av vaginalslimhinnen (se tabell 3 for anbefaling av suturmateriale).

    Skade i den rektovaginale fascien vurderes ved rektal palpasjon og eventuelle defekter lukkes med monofilament eller flettet tråd (se tabell 3 for anbefaling av suturmateriale).

    Det anbefales fortløpende sutureringsteknikk for vaginalslimhinne og perinealmuskulatur pga. smertemessig bedre utfall.
  5. Hud lukkes med intrakutan fortløpende sutur. Avbrutte suturer kan benyttes dersom dette er indisert.
  6. Avsluttende rektal palpasjon utføres for å utelukke suturmateriale gjennom anal- eller rektalslimhinne.
  7. Ved omfattende perinealskader, inkludert multiple rifter og store grad 2 skader, anbefales smertelindring med antiflogistika (NSAIDs) og paracetamol. For å opprettholde myk avføring, kan laktulose benyttes i opptil 2 uker.

 

Tabell 3 Oversikt over anbefalt suturmateriale og teknikk ved sutur av perinealskade 1-2

Struktur

Suturmateriale

Salgsnavn

Sutureringstekninkk

Vaginalslimhinne

 Polyglycolsyre (absorberende flettet tråd)

Vicryl®Rapid 2-0 Novosyn®Quick 2-0

Velosorb®2-0

Fortløpende eller ende-til-ende

Perinealmuskulatur

Polyglycolsyre (absorberende flettet tråd)

Vicryl®2-0

Novosyn®2-0

Velosorb®2-0

Fortløpende eller enkle suturer

Hud

Polyglycolsyre absorberende flettet tråd)

Vicryl Rapid®2-0 eller 3-0

Novosyn®Quick 2-0 eller 3-0

Velosorb®2-0 eller 3-0

Fortløpende eller enkle suturer

 

Perinealskade grad 3-4

Forslag til hva operasjonsbeskrivelsen bør inneholde:

  1. Hvor suturering gjennomføres (operasjons- eller fødestue)
  2. Beskrivelse av brukt smertelindringsmetode (regional eller generell anestesi)
  3. Nøye beskrivelse av skaden
  4. Beskrivelse av sfinkter internus og eksternus separat
  5. Beskrivelse av operasjonen
    1. Fortløpende, enkeltsuturer, ende-til-ende eller overlapp
    2. Beskrivelse av antall suturer i internus og eksternus
    3. Beskrivelse av type suturmateriale (se tabell 4)
    4. Antibiotika gitt eller ikke, dosering hvis gitt.
  6. Plan for postoperativ behandling
    1. Smertelindring
    2. Laksantia
    3. Kontroll

 

To ulike operasjonsteknikker er i litteraturen beskrevet for rekonstruksjon av skadet analsfinktermuskulatur etter fødsel; ende-til-ende eller overlappsteknikk. Overlappsteknikk kan kun brukes dersom eksterne sfinktermuskel er helt avrevet.

 

Randomiserte kontrollerte studier viser ingen forskjell på forekomsten av analinkontinens etter fødsel når disse to teknikkene sammenlignes 5051. Operatøren bør dermed velge den teknikken som man behersker best. Defekt i analsfinktermuskulaturen etter primærsutur er assosiert med senere analinkontinens, og større grad av defekt er assosiert med større grad av analinkontinens 51525354.

 

Anbefaling for primærsuturering 55

  1. Operasjonen utføres eller assisteres av en operatør med erfaring i suturering av perinealskader grad 3-4.
  2. I påvente av operasjon kan saltvannskompresser legges over skadet perineum. Isposer kan redusere ødem.
  3. Primærsuturering av sfinktermuskulatur bør utføre så raskt som mulig, men kan utsettes opp til 12 timer etter skadetidspunkt dersom det er nødvendig uten dokumentert negativ effekt på pasientens utfall.
  4. Operasjonen bør utføres på operasjonsstuen for å sikre sterile og optimale arbeidsforhold (lys, assistanse, instrumenter).
  5. Regionalanestesi eller generell anestesi anbefales.
  6. Skaden skal eksploreres grundig for å avdekke hele skadeomfanget.
  7. Anal- eller rektumslimhinnen sutureres med fortløpende eller avbrutte suturer, slik at man oppnår eversjon av rektumslimhinnen inn mot lumen.
  8. Skade i interne analsfinktermuskel suturereres med 3-0 monofilament sutur eller flettet sutur.
  9. Eksterne analsfinkter er tverrstripet muskel og vil ofte være retrahert til sidene og må trekkes frem ved hjelp av instrumenter som Allis tang.
  10. Eksterne analsfinkter rekonstrueres med «ende-til-ende»- eller overlappsteknikk med monofilament sutur eller flettet sutur. Ved «ende-til-ende» bør man suturere med liggende madrass-suturer.
  11. Skader i de øvrige perineale musklene, m.bulbocavernosus, m. tranversus perinei superficialis og profundus (se bilde 4) må også identifiseres og sutureres ved adaptasjon av de ulike strukturerne (se behandling av perinealskade grad 1-2).
  12. Antibiotikaprofylakse anbefales ved perinealskade grad 3-4. Engangsdosering ved oppstart av suturering: cefalotin 2g/ampicillin 2g og metronidazol 1,5g i.v. 56575859. Alternativt kan flere doser gis for å oppnå ett døgns virketid 60. Kvinner som allerede har fått bred-spektret antibiotika (gentamicin, cefalotin) under fødselen kan få metronidazol 1,5mg i.v.
  13. Antiflogistika (NSAIDs) og paracetamol anbefales som smertelindring. Laktulose bør benyttes i to uker.

 

Tabell 4 Oversikt over anbefalt suturmateriale ved perinealskade grad 3-4

Struktur

Suturmateriale

Salgsnavn

Suturteknikk

 EAS

Monofilament

 

eller

 

Flettet

Maxon®2-0

Monoplus®2-0

PDS II®2-0

 

Vicryl®3-0

Novosyn®  

Polysorb® 

Ende-til-ende eller overlappsteknikk  

Liggende madrass-suturer

IAS

Monofilament

 

eller

Flettet

Maxon®3-0

Monoplus®3-0

 

(Vicryl®3-0)

Ende-til-ende, ikke overlapp. Enkle suturer eller madrass suturer

Rektalslimhinne

Monofilament

 

eller

Flettet

Monosyn®3-0

Biosyn®3-0

Monocryl®

Vicryl®3-0

Enkle suturer

EAS: ekstern analsfinkter

IAS: intern analsfinkter

 

 

 

Oppfølging etter fødsel 

Det foreslås at kvinner med perinealskade grad 3-4 informeres om at bekkenbunstrening kan ha en positiv effekt på anal inkontinens, men bedre effekt mot urininkontinens og prolaps 6162

 

Det er sett bedre resultater dersom opptrening ble startet tidlig (<30 dager etter fødsel) enn sent (6-8 uker) 63. Alle pasienter med perinealskade grad 3-4 bør ved utreise få med seg et informasjonsskriv om skaden og videre oppfølging (Pasientinformasjon om rifter og skader etter fødsel (2).pdf), samt råd om hvordan finne en fysioterapeut i hennes bokommune.

 

Kvinner som har gjennomgått en perinealskade grad 3-4 bør tilbys en kontroll etter 6-12 måneder gjerne i den avdelingen hvor hun fødte. Kontrollen bør inneholde kartlegging av symptomer, undersøkelse av bekkenbunnen med vurdering av kontraksjon og palpasjon. St.Marks skår (eller annet validert skåringssystem) kan benyttes for registrering og evaluering av symptomer slik at resultater kan brukes til vurdering av behandlingseffekt og intern kvalitetsforbedring. Hvis kvinnen har analinkontinens eller andre anorektale plager som tømmingsvansker og smertefull defekasjon, bør hun henvises til et senter som utreder og behandler analinkontinens og anorektale funksjonsforstyrrelser 54646566.

 

Vaginal-, transperineal- eller endoanal-ultralyd kan brukes for å visualisere analsfinktermuskulaturen 67. Med transperineal- og vaginalultralyd kan man framstille analslimhinnen, perinealkroppens bevegelighet samt vurdere funksjonaliteten (knip/valsalva) av den dype bekkenbunnsmuskulaturen (levator ani) 65. Kvinnene bør få råd om oppfølging i et neste svangerskap og evt. forløsningsmetode dersom det er mulig, på kontrollen.

Postoperative komplikasjoner/infeksjoner 

Perinealskader grad 3-4 har større infeksjonsrisiko enn lavere grader, inkludert episiotomi 6869. Tidligere studier har funnet opptil 20 % risiko for sårkomplikasjoner (inkludert infeksjon, sårruptur, ny operativ intervensjon og sekundær suturering) etter analsfinkterskade 70.  

 

Smerte er ofte et av de første tegnene på infeksjon. Vanlige infeksjonstegn er: erytem, purulent utflod, ødem, vond lukt, redusert almenntilstand og feber. Sårruptur er ofte et tegn på infeksjon, men begge deler kan forekomme uavhengig av hverandre og det er stort sprik i litteratur på definisjoner 71. Sårruptur uten infeksjon forekommer typisk noe senere enn infeksjoner 72 og kan forekomme pga økt belastning på suturer (asymmetrisk suturering, kraftig ødem, forsert samleie) eller forsinket tilheling (diabetes, røyking, iskemi pga. stram suturering). Sårkomplikasjoner i form av infeksjon eller sårruptur kan være det første tegnet på en oversett sfinkterskade 73og symptomer på anal inkontinens bør kartlegges. 

 

De fleste infeksjoner oppstår ila den første uken etter fødsel 74. Nekrotiserende fascitt er meget sjeldent, men ved infeksjonstegn de første 24-48 timene må dette ikke glemmes.  

 

Ved mistanke om infeksjon, bør det gjøres en grundig undersøkelse og tas prøve til mikrobiologiske undersøkelser. Positiv bakteriedyrkning uten kliniske funn indikerer kolonisering og behøver ikke antibiotikabehandling.  

Poliklinisk undersøkelse og behandling bør foretrekkes, men ved behov for større revisjon eller smertelindring bør undersøkelsen og behandlingen utføres på operasjonsstuen i regional eller generell anestesi. Gjenglemte fremmedlegemer (kompresser) i vagina forekommer dessverre og må utelukkes. Ikke-erkjente sfinkterskader, «button hole»-defekter og fistler må utelukkes.

Antibiotika bør initieres der det foreligger infeksjonstegn eller infeksjonsmistanke, og styres etter alvorlighetsgrad 75. Ved infeksjonstegn de første 24-48 timene etter fødsel er agens ofte gruppe A streptokokker. 

 

Abscesser kan dreneres og skylles etter vanlige kirurgiske prinsipper uten antibiotika så lenge man har utelukket mer omfattende infeksjoner. De fleste sår bør revideres kirurgisk, med mindre det er snakk om helt overfladiske infeksjoner.  

 

Alt suturmateriale og nekrotisk vev bør fjernes. Såret bør deretter ligge åpent, og rengjøres daglig med hånddusj. Ved dyptgående skader kan det være nødvendig med kortvarig innleggelse for assistert sårstell. 

 

Det mangler god evidens for å anbefale resuturering over konservativ behandling med sekundær tilheling og begge kan tilbys 76. Studier har vist at tidlig resuturering opptil 14 dager etter fødsel er assosiert med gode utfall 7778.

Dersom man vurderer resuturering kan dette vurderes 2-3 dager etter kirurgi under pågående antibiotikabehandling. Dersom såret fremdeles har nekrotiske områder eller bærer preg av pågående infeksjon, bør såret på nytt revideres og resuturering utsettes ytterligere 2-3 dager. Resuturering foreslås utført som en 1-stegs prosedyre hvor alle lag lukkes i samme inngrep. Stegvis lukking av sfinkter og deretter perineum i en ny seanse kan teoretisk bidra til unødig belastning av sfinktermuskulaturen.

 

Resuturering utføres i de tilfeller hvor det foreligger en sårruptur uten infeksjon, eller hvor man oppdager en ikke-erkjent sfinkterskade etter fødsel innenfor samme tidsvindu 7980. Resutur av perinealskade grad 2 kan ofte gjøres poliklinisk i lokalanestesi, men resutur av analsfinkterskade anbefales utført på operasjonsstuen med adekvat analgesi.  

Rådgiving vedrørende neste fødsel 

På nåværende tidspunkt har vi dessverre ikke nok evidens for å gi klar anbefaling om forløsningsmetode etter tidligere anal perinealskade grad 3-4 81. En oversiktsartikkel viser at forløsning med keisersnitt etter tidligere perinealskade grad 3-4 ikke nødvendigvis beskytter kvinnen mot anal inkontinens etter neste fødsel 8283.

Valg av forløsningsmetode bør diskuteres med kvinnen, og det bør tas hensyn til både symptomer på analinkontinens og eventuelt påvist defekt i analsfinktermuskulatur. Økende analinkontinens i løpet av svangerskapet kan indikere omfattende skade i analsfinktermuskulatur. Hvis kvinnen ikke har symptomer eller påviste defekter i analsfinktermusklene, er vaginal fødsel et mulig alternativ 8184.

Over 95 % av kvinner med tidligere perinealskade grad 3-4 føder vaginalt uten ny analsfinkterskade. Sammenlignet med kvinner uten tidligere perinealskade grad 3-4, har kvinner med en eller to tidligere perinealskade grad 3-4 henholdsvis 4 og 10 ganger økt risiko for å få en ny analsfinkterskade 8285. Risikoen for ny analsfinkterskade øker betydelig ved instrumentell forløsning med tang eller vacuum, om barnet over 4 kg, eller om mors alder er over 35 år 353785. Kvinner med gjentatt perinealskade grad 3-4 har økt risiko for analinkontinens senere i livet 86.

Vedvarende defekt i analsfinktermuskel er vanlig, spesielt etter perinealskade grad 4, også hos kvinner uten symptomer på analinkontinens 87.

Slike defekter er assosiert med økt risiko for utvikling av analinkontinens etter ny vaginal fødsel, selv i fravær av ny perinealskade grad 3-4.

For kvinner med tidligere perinealskade grad 4 foreslås det derfor ultralyd av anal sfinktermuskulatur gjennomføres før en tar stilling til om ny vaginal fødsel er tilrådelig.

 

 

Bilde 1 Perineumstøtte med to hender 

Bilde 2 Perineumstøtte med to hender ved vacuumforløsning 

Bilde 3 Perineumstøtte ved skulderforløsning 

Bilde 4 Bekkenbunnsanatomi 

Endringslogg 

Kapittelet ble gjennomgått ifm Obstetrisk guidelinemøte 2025. Det ble lagt til anbefaling om bruk av engangsdose antibiotika ved grad 3/4 rift og satt inn et nytt avsnitt om postoperative komplikasjoner og infeksjoner. 

 

Tidligere utgaver av kapitlene finnes her: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/arkiv-utgatte-veiledere/

Endringer etter sept -24 finnes i metodebok, se øverst i kapittelet.

Referanser 

1. Sultan AH. Editorial: Obstetrical perineal injury and anal incontinence. Clin Risk. 1999;5:193-196.
2. Macedo MD, Ellström Engh M, Siafarikas F. Detailed classification of second-degree perineal tears in the delivery ward: an inter-rater agreement study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022;101(8). doi:10.1111/aogs.14369
3. Nordenstam J, Altman D, Brismar S, Zetterström J. Natural progression of anal incontinence after childbirth. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(9):1029-1035. doi:10.1007/s00192-009-0901-2
4. Norderval S, Nsubuga D, Bjelke C, Frasunek J, Myklebust I, Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: incidence in a Norwegian county. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(10):989-994. doi:10.1111/j.0001-6349.2004.00647.x [doi]; AOG647 [pii]
5. Laine K, Skjeldestad FE, Sandvik L, Staff AC. Prevalence and Risk Indicators for Anal Incontinence among Pregnant Women. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:947572. doi:10.1155/2013/947572; 10.1155/2013/947572
6. Laine K, Skjeldestad FE, Sanda B, Horne H, Spydslaug A, Staff AC. Prevalence and risk factors for anal incontinence after obstetric anal sphincter rupture. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(4):319-324. doi:10.1111/j.1600-0412.2010.01057.x; 10.1111/j.1600-0412.2010.01057.x
7. Okeahialam NA, Taithongchai A, Thakar R, Sultan AH. The incidence of anal incontinence following obstetric anal sphincter injury graded using the Sultan classification: a network meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(6). doi:10.1016/j.ajog.2022.11.1279
8. Roos AM, Thakar R, Sultan AH. Outcome of primary repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS): does the grade of tear matter? Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36(3):368-374. doi:10.1002/uog.7512
9. Laine K, Skjeldestad FE, Sanda B, Horne H, Spydslaug A, Staff AC. Prevalence and risk factors for anal incontinence after obstetric anal sphincter rupture. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(4). doi:10.1111/j.1600-0412.2010.01057.x
10. Fodstad K, Staff AC, Laine K. Sexual activity and dyspareunia the first year postpartum in relation to degree of perineal trauma. Int Urogynecol J. 2016;27(10). doi:10.1007/s00192-016-3015-7
11. Fodstad K, Staff AC, Laine K. Effect of different episiotomy techniques on perineal pain and sexual activity 3 months after delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2014;25(12). doi:10.1007/s00192-014-2401-2
12. Lindqvist M, Persson M, Nilsson M, Uustal E, Lindberg I. ‘A worse nightmare than expected’ - a Swedish qualitative study of women’s experiences two months after obstetric anal sphincter muscle injury. Midwifery. 2018;61:22-28. doi:10.1016/j.midw.2018.02.015
13. Baumann S, Staudt A, Horesh D, Eberhard-Gran M, Garthus-Niegel S, Horsch A. Perineal tear and childbirth-related posttraumatic stress: A prospective cohort study. Acta Psychiatr Scand. Published online 2023. doi:10.1111/acps.13595
14. Risløkken J, Dalevoll Macedo M, Bø K, Ellström Engh M, Siafarikas F. The severity of second-degree perineal tears and perineal pain during three months postpartum: A prospective cohort study. Midwifery. 2024;131. doi:10.1016/j.midw.2024.103930
15. Gommesen D, Hjorth S, Nohr EA, Qvist N, Rasch V. Obstetric Perineal Tears, Birth Characteristics and the Association with Urinary Incontinence Among Primiparous Women 12 Months Postpartum: A Prospective Cohort Study. Int Urogynecol J. Published online September 16, 2024. doi:10.1007/s00192-024-05920-2
16. Hals E, Øian P, Pirhonen T, et al. A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears. Obstetrics and gynecology. 2010;116(4):901-908. doi:10.1097/AOG.0b013e3181eda77a
17. Laine K, Pirhonen T, Rolland R, Pirhonen J. Decreasing the Incidence of Anal Sphincter. 2008;111(5):1053-1057.
18. Stedenfeldt M, Øian P, Gissler M, Blix E, Pirhonen J. Risk factors for obstetric anal sphincter injury after a successful multicentre interventional programme. BJOG. 2014;121(1). doi:10.1111/1471-0528.12274
19. Gyhagen M, Ellström Engh M, Husslein H, et al. Temporal trends in obstetric anal sphincter injury from the first vaginal delivery in Austria, Canada, Norway, and Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100(11). doi:10.1111/aogs.14244
20. Fodstad K, Laine K, Räisänen S. Obstetric anal sphincter injuries during instrumental vaginal delivery: An observational study based on 18-years of real-world data. BJOG. 2024;(July):1-8. doi:10.1111/1471-0528.17914
21. Laine K, Skjeldestad FE, Sandvik L, Staff AC. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum: Cohort study. BMJ Open. 2012;2(5). doi:10.1136/bmjopen-2012-001649
22. Williams A, Tincello DG, White S, Adams EJ, Alfirevic Z, Richmond DH. Risk scoring system for prediction of obstetric anal sphincter injury. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology; BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2005;112(8):1066-1069. doi:BJO00652 [pii]; 10.1111/j.1471-0528.2005.00652.x [doi]
23. Webb SS, Hemming K, Khalfaoui MY, et al. An obstetric sphincter injury risk identification system (OSIRIS): is this a clinically useful tool? Int Urogynecol J. 2017;28(3):367-374. doi:10.1007/s00192-016-3125-2 [doi]
24. Laine K, Yli BM, Cole V, et al. European guidelines on perinatal care- Peripartum care Episiotomy. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2022;35(25). doi:10.1080/14767058.2021.2005022
25. Tincello DG, Williams A, Fowler GE, Adams EJ, Richmond DH, Alfirevic Z. Differences in episiotomy technique between midwives and doctors. BJOG. 2003;110(12):1041-1044. doi:S1470032803039302 [pii]
26. Eogan M, Daly L, O’Connell PR, O’Herlihy C. Does the angle of episiotomy affect the incidence of anal sphincter injury? BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology; BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2006;113(2):190-194. doi:BJO835 [pii]; 10.1111/j.1471-0528.2005.00835.x [doi]
27. Kalis V, Laine K, De Leeuw JW, Ismail KM, Tincello DG. Classification of episiotomy: Towards a standardisation of terminology. BJOG. 2012;119(10). doi:10.1111/j.1471-0528.2012.03424.x
28. Fodstad K, Laine K, Staff AC. Different episiotomy techniques, postpartum perineal pain, and blood loss: An observational study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2013;24(5). doi:10.1007/s00192-012-1960-3
29. Stedenfeldt M, Pirhonen J, Blix E, Wilsgaard T, Vonen B, Øian P. Episiotomy characteristics and risks for obstetric anal sphincter injuries: A case-control study. BJOG. Published online 2012. doi:10.1111/j.1471-0528.2012.03293.x
30. Kalis V, Stepan Jr J, Horak M, Roztocil A, Kralickova M, Rokyta Z. Definitions of mediolateral episiotomy in Europe. Int J Gynaecol Obstet. 2008;100(2):188-189. doi:10.1016/j.ijgo.2007.07.022
31. Bergendahl S, Jonsson M, Hesselman S, et al. Lateral episiotomy or no episiotomy in vacuum assisted delivery in nulliparous women (EVA): multicentre, open label, randomised controlled trial. Bmj. Published online 2024:e079014. doi:10.1136/bmj-2023-079014
32. Baghestan E, Irgens LM, Bordahl PE, Rasmussen S. Trends in risk factors for obstetric anal sphincter injuries in Norway. Obstetrics and gynecology. 2010;116(1):25-34. doi:10.1097/AOG.0b013e3181e2f50b
33. Samuelsson E, Ladfors L, Wennerholm UB, Gåreberg B, Nyberg K, Hagberg H. Anal sphincter tears: prospective study of obstetric risk factors. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology; BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2000;107(7):926-931.
34. de Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology; BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2001;108(4):383-387.
35. Baghestan E, Irgens LM, Bordahl PE, Rasmussen S. Risk of recurrence and subsequent delivery after obstetric anal sphincter injuries. BJOG. 2012;119(1):62-69. doi:10.1111/j.1471-0528.2011.03150.x; 10.1111/j.1471-0528.2011.03150.x
36. Räisänen S, Vehviläinen-Julkunen K, Cartwright R, Gissler M, Heinonen S. A prior cesarean section and incidence of obstetric anal sphincter injury. Int Urogynecol J. Published online December 2012. doi:10.1007/s00192-012-2006-6
37. Spydslaug A, Trogstad LI, Skrondal A, Eskild A. Recurrent risk of anal sphincter laceration among women with vaginal deliveries. Obstetrics and gynecology; Obstetrics and gynecology. 2005;105(2):307-313. doi:105/2/307 [pii]; 10.1097/01.AOG.0000151114.35498.e9 [doi]
38. Laine K, Rotvold W, Staff AC. Are obstetric anal sphincter ruptures preventable?- Large and consistent rupture rate variations between the Nordic countries and between delivery units in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(1). doi:10.1111/aogs.12024
39. Leenskjold S, Høj L, Pirhonen J. Manual protection of the perineum reduces the risk of obstetric anal sphincter ruptures. Dan Med J. 2015;62(5).
40. Rasmussen OB, Yding A, Andersen CS, Boris J, Lauszus FF. Which elements were significant in reducing obstetric anal sphincter injury? A prospective follow-up study. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21(1). doi:10.1186/s12884-021-04260-z
41. Eggebø TM, Rygh AB, von Brandis P, Skjeldestad FE. Prevention of obstetric anal sphincter injuries with perineal support and lateral episiotomy: A historical cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. Published online December 5, 2023. doi:10.1111/aogs.14742
42. Verghese TS, Champaneria R, Kapoor DS, Latthe PM. Obstetric anal sphincter injuries after episiotomy: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2016;27(10):1459-1467. doi:10.1007/s00192-016-2956-1 [doi]
43. Medisinsk fødselsregister. The Medical Birth Registry, Norwegian Institute of Public Health.
44. Helsedirektoratet. Sfinkterskader Ved Fødsel Bør Reduseres i Norge.
45. Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2011;(12)(12):CD006672. doi:10.1002/14651858.CD006672.pub2
46. Jönsson ER, Elfaghi I, Rydhström H, Herbst A. Modified Ritgen’s maneuver for anal sphincter injury at delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2008;112(2 Pt 1):212-217. doi:10.1097/AOG.0b013e31817f2867
47. Ismail K. Perineal Trauma at Childbirth.; 2016. doi:10.1007/978-3-319-14860-1
48. Sultan A. Pelvic Floor, Perineal, and Anal Sphincter Trauma During Childbirth. Springer Nature; 2024. doi:https://doi.org/10.1007/978-3-031-43095-4
49. Kettle C, Dowswell T, Ismail KM. Continuous and interrupted suturing techniques for repair of episiotomy or second-degree tears. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000947. doi:10.1002/14651858.CD000947.pub3 [doi]
50. Rygh AB, Korner H. The overlap technique versus end-to-end approximation technique for primary repair of obstetric anal sphincter rupture: a randomized controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(10):1256-1262. doi:10.3109/00016349.2010.512073
51. Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, Thakar R. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12):CD002(12):CD002866. doi:10.1002/14651858.CD002866.pub3 [doi]
52. Norderval S, Rãssaak K, Markskog A, Vonen B. Incontinence after primary repair of obstetric anal sphincter tears is related to relative length of reconstructed external sphincter: A case-control study. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2012;40(2). doi:10.1002/uog.10154
53. Norderval S, Øian P, Revhaug A, Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: outcome of anatomic primary repairs. Dis Colon Rectum. 2005;48(5):1055-1061. doi:10.1007/s10350-004-0887-2
54. Norderval S, Dehli T, Vonen B. Three-dimensional endoanal ultrasonography: intraobserver and interobserver agreement using scoring systems for classification of anal sphincter defects. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33(3):337-343. doi:10.1002/uog.6295
55. RCOG. The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. 2015. https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
56. Goh R, Goh D, Ellepola H. Perineal tears - A review. Aust J Gen Pract. 2018;47(1-2). doi:10.31128/AFP-09-17-4333
57. RCOG. The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. Green-top Guideline no 29. 2015. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-29.pdf
58. Freret TS, James K, Kaimal AJ. Antibiotic administration and wound complications after obstetric anal sphincter injuries. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023;5(4). doi:10.1016/j.ajogmf.2023.100883
59. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B. Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;2014(10). doi:10.1002/14651858.CD005125.pub4
60. Rygaard A, Jonsson M, Wikström AK, Brismar-Wendel S, Hesselman S. Obstetric anal sphincter injury in the second birth after perineal wound complication in the first birth: A nationwide register cohort study. BJOG. 2024;131(10):1378-1384. doi:10.1111/1471-0528.17830
61. Woodley SJ, Lawrenson P, Boyle R, et al. Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;2020(5). doi:10.1002/14651858.CD007471.pub4
62. Höder A, Stenbeck J, Fernando M, Lange E. Pelvic floor muscle training with biofeedback or feedback from a physiotherapist for urinary and anal incontinence after childbirth - a systematic review. BMC Womens Health. 2023;23(1). doi:10.1186/s12905-023-02765-7
63. Mathé M, Valancogne G, Atallah A, et al. Early pelvic floor muscle training after obstetrical anal sphincter injuries for the reduction of anal incontinence. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2016;199. doi:10.1016/j.ejogrb.2016.01.025
64. Olsen IP, Wilsgaard T, Kiserud T. Transvaginal three-dimensional ultrasound: A method of studying anal anatomy and function. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011;37(3). doi:10.1002/uog.8873
65. Majida M, Braekken IH, Umek W, Bo K, Saltyte Benth J, Ellstrom Engh M. Interobserver repeatability of three- and four-dimensional transperineal ultrasound assessment of pelvic floor muscle anatomy and function. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33(5):567-573. doi:10.1002/uog.6351
66. Arbeidsgruppe. Helsekompetanse.no. Faglige retningslinjer for utredning og konservativ behandling av anorektale funksjonsforstyrrelser. 2019. https://nekib.helsekompetanse.no/wp-content/uploads/2023/02/AI-retningslinjer-2019-pdf.pdf
67. Stuart A, Ignell C, Örnö AK. Comparison of transperineal and endoanal ultrasound in detecting residual obstetric anal sphincter injury. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;98(12). doi:10.1111/aogs.13701
68. Gommesen D, Nohr EA, Drue HC, Qvist N, Rasch V. Obstetric perineal tears: risk factors, wound infection and dehiscence: a prospective cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2019;300(1). doi:10.1007/s00404-019-05165-1
69. Zhang H, Han S. Risk factors and preventive measures for postoperative infection in episiotomy of puerperal. Biomedical Research (India). 2017;28(20).
70. Bonet M, Ota E, Chibueze CE, Oladapo OT. Antibiotic prophylaxis for episiotomy repair following vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;2017(11). doi:10.1002/14651858.CD012136.pub2
71. Jones K, Webb S, Manresa M, Hodgetts-Morton V, Morris RK. The incidence of wound infection and dehiscence following childbirth-related perineal trauma: A systematic review of the evidence. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2019;240. doi:10.1016/j.ejogrb.2019.05.038
72. Jallad K, Steele SE, Barber MD. Breakdown of Perineal Laceration Repair after Vaginal Delivery: A Case-Control Study. Female Pelvic Med Reconstr Surg. Published online 2016. doi:10.1097/SPV.0000000000000274
73. Adanna Okeahialam N, Thakar R, Sultan AH. The clinical progression and wound healing rate of dehisced perineal tears healing by secondary intention: A prospective observational study. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2022;274. doi:10.1016/j.ejogrb.2022.05.035
74. Sweet R. Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Fifth. Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2009.
75. Helsedirektoratet. Antibiotika. https://www.helsedirektoratet.no/tema/antibiotika
76. Dudley LM, Kettle C, Ismail KM. Secondary suturing compared to non-suturing for broken down perineal wounds following childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD008977. doi:10.1002/14651858.CD008977.pub2 [doi]
77. Soerensen MM, Bek KM, Buntzen S, Hojberg KE, Laurberg S. Long-Term Outcome of Delayed Primary or Early Secondary Reconstruction of the Anal Sphincter after Obstetrical Injury. Dis Colon Rectum. Published online January 25, 2008. doi:10.1007/s10350-007-9084-4
78. Okeahialam NA, Thakar R, Sultan AH. Early secondary repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIs): experience and a review of the literature. Int Urogynecol J. 2021;32(7). doi:10.1007/s00192-021-04822-x
79. Stock L, Basham E, Gossett DR, Lewicky-Gaupp C. Factors associated with wound complications in women with obstetric anal sphincter injuries (OASIS). Am J Obstet Gynecol. 2013;208(4). doi:10.1016/j.ajog.2012.12.025
80. Lewicky-Gaupp C, Leader-Cramer A, Johnson LL, Kenton K, Gossett DR. Wound complications after obstetric anal sphincter injuries. Obstetrics and Gynecology. 2015;125(5):1088-1093. doi:10.1097/AOG.0000000000000833
81. Webb SS, Yates D, Manresa M, Parsons M, MacArthur C, Ismail KMK. Impact of subsequent birth and delivery mode for women with previous OASIS: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. Published online 2017. doi:10.1007/s00192-016-3226-y
82. Barba M, Bernasconi DP, Manodoro S, Frigerio M. Risk factors for obstetric anal sphincter injury recurrence: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2022;158(1). doi:10.1002/ijgo.13950
83. Carter E, Hall R, Ajoku K, Kearney R. Is caesarean section protective against anal incontinence in women after obstetric anal sphincter injury (OASI)? A systematic review and meta-analysis. Continence. 2023;7. doi:10.1016/j.cont.2023.100719
84. Scheer I, Thakar R, Sultan AH. Mode of delivery after previous obstetric anal sphincter injuries (OASIS)-a reappraisal? Int Urogynecol J. 2009;20(9). doi:10.1007/s00192-009-0908-8
85. Jha S, Parker V. Risk factors for recurrent obstetric anal sphincter injury (rOASI): a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2016;27(6). doi:10.1007/s00192-015-2893-4
86. Jangö H, Langhoff-Roos J, Rosthøj S, Sakse A. Recurrent obstetric anal sphincter injury and the risk of long-term anal incontinence. In: American Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol 216. ; 2017. doi:10.1016/j.ajog.2017.02.010
87. Taithongchai A, Thakar R, Sultan AH. Management of subsequent pregnancies following fourth-degree obstetric anal sphincter injuries (OASIS). European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2020;250. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.04.063