Perinealskade og anal sfinkterskade ved fødsel

• Vi anbefaler perineumstøtte og hodestøtte med to hender ved alle vaginale fødsler (II-III).

• Vi anbefaler infiltrasjons- eller pudendalbedøvelse ved suturering av perinealrifter grad 1 og 2 og i tillegg kan isposer benyttes postoperativt (I).

• Vi anbefaler suturering av perinealrifter grad 1 og 2 med hurtig resorberbar sutur (I).

• Vi anbefaler «ende til ende«- eller overlapp-teknikk ved suturering av anal sfinktermuskluaturen (I).

• Vi anbefaler suturering av anal sfinktermusklaturen med monofilament eller flettet sutur (I).

• Vi foreslår antibiotika profylakse ved perinealskade grad 4 og svært kontaminerte sår (IV).

• Vi anbefaler NSAIDS som postoperativ smertelindring (I).

• Vi anbefaler at det benyttes laksantia postoperativt (I).

• Vi foreslår at pasienten får en skriftlig informasjon vedrørende skaden, mulige komplikasjoner samt oppfølging (IV).

• Vi foreslår at pasienten får med rekvisisjon for bekkenbunnstrening hos fysioterapeut (IV).

• Vi foreslår at alle pasienter med perinealskade grad 3 eller 4 tilbys en oppfølging etter 6-12 måneder (III-IV).

Området fra symfysen til os coccyges (halebenet) deles anatomisk inn i fremre urogenitale og bakre anale triangel. En fremre skade defineres som skade av labiae, bulbospongiosus -muskulaturen, fremre vaginalvegg, urethra og klitoris. En bakre perinealskade defineres som skade av bakre vaginalvegg, bulbospongiosus-, transversus perinei- og anal sfinktermuskulatur som kan involvere anal/rektalslimhinne.

EAS: ekstern anal sfinkter.
IAS: intern anal sfinkter.

Det er anbefalt å bruke denne klassifiseringen ved diagnostikk, registrering og rapportering av perinealskader ved fødsel. Bruk av klassifisering er også nyttig ved intern forbedrings- og kvalitetsarbeid ved fødeinstitusjoner. Denne klassifiseringen gjør det mulig å differensiere mellom ruptur av EAS og IAS. IAS spiller en rolle i å opprettholde kontinens, og det er trolig av betydning å reparere ruptur av IAS1.

Isolert skade av IAS er sjeldent, og defineres ikke som skade av anal sfinkter i denne klassifiseringen, men en slik skade skal sutureres og dokumenteres i pasientens journal.

Opp mot 85 % av førstegangsfødende kvinner vil få en eller annen perinealskade ved vaginal fødsel. De fleste av disse kvinnene (60-70 %) behøver suturering på grunn av denne skaden. Flergangsfødende med tidligere vaginal fødsel har betydelig lavere forekomst av perinealskader. Forekomst av 3. og 4. grads perinealskade har blitt kraftig redusert i Norge de siste 15 årene og var 1,7 % i 2017, men varierer mellom de ulike fødeinstitusjonene (fra 0,9 til 2-3 %)23456. Statistikk bør brukes i kontinuerlig forbedring og kvalitetsarbeid på de enkelte fødeinstitusjonene. Institusjonsstatistikken er tilgjengelig på hjemmesidene for Medisinsk fødselsregister5.

Obstetrisk anal sfinkterskade er den viktigste risikofaktoren for anal inkontinens hos kvinner789. På tross av umiddelbar primærsutur med rekonstruksjon av analsfinkter etter skaden, viser en rekke studier at 25-60 % av kvinnene får persisterende analinkontinens78. De fleste av disse har lekkasje begrenset til luft eller fekal urgency. Grad 4 perinealskade er assosiert med høyere forekomst av analinkontinens enn grad 31011. Kvinner med analsfinkterskade rapporterer også mere smerter, ubehag, seksual dysfunksjon og dyspareuni enn kvinner uten sfinkterskade1213 Også psykisk belastning rapporteres14.

Observasjonsstudier viser at forekomsten av anal sfinkterskader kan reduseres 50-70 % med forebyggende tiltak234615. Ved implementering av forebyggende tiltak er reduksjonen i forekomst av sfinkterskader like stor i alle “risikogrupper”, uavhengig av paritet, alder, forløsningsmetode eller barnets fødselsvekt4.

Det er utfordrende å forske på perineumbeskyttende tiltak i en RCT design. Blinding og bruk av ”placebo” er umulig og kontaminasjon mellom studiearmene vanlig. Disse metodologiske utfordringene kan identifiseres i de få publiserte randomiserte kontrollerte studiene som er oppsummert i en Cochrane oversikt fra 201716. Studiene som er inkludert har ulike endemål slik som opplevelse av smerte og perinealskade i sin helhet (inkludert grad 1 og 2 skader) uten å rapportere forekomst av sfinkterskade. Mange av studiene er for små for å undersøke risiko for sfinkterskade. Kun en av studiene har sfinkterskade som et endemål17. I denne studien er forekomst av sfinkterskade svært høy i begge studiegruppene, og derfor vil ikke resultatene uten videre være overførbare til norske forhold hvor forekomst av sfinkterskader nå er redusert til under 2 % på nasjonalt nivå5. Statistikk fra Medisinsk fødselsregister56 viser signifikante forskjeller mellom fødeinstitusjonene i Norge. At forekomsten gjennom år har vært ulik mellom sykehus tyder på ulik klinisk praksis og et potensiale for forbedring.

Nasjonalt handlingsplan fra 2006 anbefaler opplæring av personalet (leger og jordmødre) i forebyggende tiltak i perineumbeskyttelse18. Personalet på fødeavdelingene bør få strukturert praktisk undervisning i perineumstøtteteknikker, fokusering uten konkrete tiltak er ikke nok for å oppnå beste resultater. Fødeavdelingene bør også øve jevnlig på støtteteknikker, nyansatte og vikarer bør læres opp i gode forløsningsteknikker umiddelbart etter ansettelse18.

Forebyggende tiltak mot perinealskader bør brukes ved alle vaginale fødsler (både spontane og instrumentelle fødsler). Perineumstøtte og hodestøtte med to hender samt god kommunikasjon med den fødende anbefales. Studier viser at man ikke kan predikere/forutsi grad 3-4 perineumskade på individnivå, tross at risikofaktorer er kjent1920. Bruk av forebyggende manuell perineumbeskyttelse på indikasjon (ved behov, etter fødselshjelperenes subjektiv bedømming) er ikke anbefalt strategi.

Målet er å hjelpe alle kvinner slik at færrest mulig rammes av sfinkterskade. Så kalt «hands-off» forløsningsteknikk anbefales ikke346.

Det anbefales ikke så kalt «hands-off» forløsningsteknikk, pga erfaringene av effekten av forebyggende tiltak i Norge, dokumentert i observasjonsstudier. God kommunikasjon med den fødende samt perineumstøtte og hodestøtte med to hender anbefales.

Kvinnen bør informeres på forhånd (under åpningsfasen, stadium 1) om fødestilling, om manuell perineumbeskyttelse, om kommunikasjon med fødselshjelperen samt om pusteteknikk når barnet forløses. Mor kan velge den beste fødestillingen hun ønsker i åpningsfasen og i begynnelsen av trykkefasen (stadium 2), men når barnet forløses skal fødestilling være slik at fødselshjelperen kan visualisere perineum og nå perineum med to hender23415212223. Det er ikke nødvendig å ha den fødende i ryggleie og i benholdere for å støtte perineum; i halvtsittende, sideleie eller ”på alle fire” kan man bruke manuell perineumstøtte. Hvis kvinnen ønsker en fødestilling hvor perinealstøtte ikke er mulig, skal kvinnen være orientert om risiko for sfinkterskade.

Tiltak

1. Informere kvinnen om tiltak ved forløsning.

2. Fødselshjelperen bruker to hender ved forløsning.

3. En hånd bremser hodets forløsningshastighet ved kroning.

4. Den andre hånden støtter perineum, enten med modifisert Ritgens manøver (”finske grepet”) eller krummet hånd. Med fingrene "klemmer" man sammen fra sidene for å lette trykket i midtlinjen av bakre perineum.

5. Instruere mor om IKKE å trykke, men bare pese-puste når hodet skjærer ut.

6. Vurdere episiotomi ved behov/indikasjon.

7. Fortsette å støtte perineum når skuldrene forløses.

8. Vurdere å forløse bakre skulder først.

Disse tiltakene benyttes både under spontan vaginal fødsel og under operativ forløsning.

Episiotomi brukes kun på indikasjon, for eksempel når dette kan redusere risiko for grad 3 eller 4 perinealskade eller når man ønsker å forløse barnet raskt på grunn av truende fosterasfyksi. Korrekt episiotomiteknikk må benyttes når man anlegger episiotomi. Medial episiotomi må ikke brukes. Ved mediolateral og lateral episiotomi bør vinkelen av klippet være minst 60 grader fra midtlinjen for å forebygge sfinkterskader242526272829. Ved operative forløsninger har korrekt anlagt episiotomi beskyttende effekt mot sfinkterskader, spesielt hos førstegangsfødende430313233. Ved operativ forløsning av førstegangsfødende bør man derfor være liberal med bruk av episiotomi.

Mange risikofaktorer for analsfinkterskade er beskrevet4233034353637383940. De fleste studiene konkluderer at de viktigste risikofaktorene for anal sfinkterskade er:

• Primiparitet.
• Stort barn >4kg.
• Operativ forløsning (tangforløsning gir høyere risiko enn vakuumforløsning).
• Medial episiotomi.

Andre risikofaktorer

Maternelle

• Tidligere keisersnitt.
• Tidligere perinealruptur grad 3 og 4.
• Mors alder.
• Asiatisk opprinnelse.
• Kvinner som er omskåret.

Føtale

• Skulderdystoci.
• Occiput posterior presentasjon.
• Stor hodeomkrets.

Obstetriske

• Langvarig 2. stadium.
• Manglende visualisering av perineum.

Etter enhver vaginal fødsel bør man systematisk undersøke perineum, vagina, analkanal og distale rektum for å sikre at alle sfinkter-, perineum- og rektumskader blir oppdaget og adekvat behandlet.

Rektaleksplorasjon er nødvendig for å sikre status i anal sfinktermuskulatur etter vaginal fødsel41. Med pekefingeren i rektum ruller tommelfingeren over EAS og palperer EAS for å vurdere om EAS er skadet, og estimere omfanget av skaden («pill rolling» manøver)1. Med pekefinger løftes bakre vaginalvegg og toppen av riften i vagina slik at rektovaginale fascie, IAS og rektal/anal slimhinne kan undersøkes. IAS dekkes delvis av EAS. Dersom det identifiseres en isolert skade av IAS, skal denne sutureres42. Isolerte lesjoner i rektumveggen skal sutureres, men ikke graderes som sfinkterskade. IAS består av glatt muskulatur og kjennetegnes med hvitlig glinsende utseende. Hvis det ischioanale fettvev er synlig, er det ofte tegn på sfinkterskade1. Sfinkterskaden skal nøye vurderes, klassifiseres, beskrives detaljert i operasjonsbeskrivelsen og evt registreres i institusjonens kvalitetssystem. Alle kvinner som har fått en alvorlig skade av perineum bør undersøkes av en lege som har erfaring i diagnostikk og behandling av perineum- og sfinkterskader.

Perinealruptur grad 1 og 2

1. Disse skadene kan sutureres av jordmor eller lege.
2. God lokal anestesi.
3. Perineum sutureres med fortløpende sutur evt. avbrutte suturer ved stor spenning i vevet eller fare for infeksjon (I-III). Bulbospongiosus- og transversus perineimuskulaturen søkes identifisert og anatomisk adaptert før man lukker vaginalslimhinnen.
4. Hud lukkes med intrakutan fortløpende sutur med polyglactin 3-0 evt. avbrutte suturer hvis dette er indisert (I).
5. For øvrig anbefales polyglactin 2-0 (Ib).

Perinealruptur grad 3 og 4

To ulike operasjonsteknikker er i litteraturen beskrevet for rekonstruksjon av skadet anal sfinkter etter fødsel; «end-to-end» eller «overlap» teknikk. Randomiserte kontrollerte studier viser ingen forskjell på forekomsten av analinkontinens etter fødsel når disse to teknikkene sammenlignes4344. Operatøren bør dermed velge den teknikken som man behersker best. Defekt i sfinktermuskulaturen etter primærsutur er assosiert med senere analinkontinens, og større grad av defekt er assosiert med større grad av analinkontinens10454647.

Anbefaling for primærsuturering

1. Operasjonen utføres eller assisteres av erfaren operatør.

2. I påvente av operasjon kan det legges på saltvannskompresser over skadet perineum. Isposer for å redusere ødem.

3. Primærsuturering av sfinktermuskulatur forsøker man å utføre så raskt det er mulig, men kan utsettes opp til 12 timer etter skadetidspunkt dersom det er nødvendig uten at dette gir et dårligere resultat for pasienten (I).

4. Operasjonen bør utføres på operasjonsstuen.

5. Regional- eller generell narkose anbefales.

6. Lokal anestesi kan benyttes hvis kun overflatiske fibre av anal sfinkter er avrevet.

7. Feltet skal eksploreres grundig for å avdekke hele skadeomfanget, herunder også eventuelle skader av indre anal sfinkter.

8. EAS er tverrstripet muskel og vil ofte være retrahert til sidene og må trekkes frem ved hjelp av instrument (Allis tang).

9. Eksterne anal sfinkter rekonstrueres med «ende til ende»- eller overlappteknikk med monofilament sutur eller flettet sutur (I).

10. Identifiser rift i interne anal sfinkter og suturer denne med 3-0 monofilament sutur eller flettet sutur.

11. Anal/rektumslimhinne sys med fortløpende evt. avbrutte suturer med sutur 3-0 slik at man oppnår eversjon av rektumslimhinnen inn mot lumen.

12. Skader i de øvrige muskler i perineum, m.bulbocavernosus, m. tranversi perinei superficialis og profundus må også identifiseres og sutureres ved adaptasjon av de ulike strukturer.

13. Antibiotikaprofylakse kan benyttes ved grad 4 perineumskade. For eksempel metronidazol 1.5 g x 1 i.v. og cefalotin 2 g (3-4 doser). Primært engangsdosering, men evt. flere doser for å oppnå ett døgns virketid.

Postoperativ behandling

• Antiflogistika (NSAIDs) og paracetamol anbefales for smertelindring. Laktulose kan benyttes i to uker.

Kvinner med sfinkterskade bør henvises til bekkenbunnstrening hos fysioterapeut for å kunne bedre mulighet for kontinens. Alle pasienter med sfinkterskade bør ved utreise få med seg et informasjonsskriv om skaden og videre oppfølging.

Alle kvinner som har gjennomgått en perinealskade grad 3 og 4 bør tilbys en kontroll etter 6-12 måneder hos gynekolog i den avdelingen hvor hun fødte. St.Marks score kan benyttes for registrering av symptomer slik at resultater kan brukes til intern kvalitetsforbedring, sammenligning mellom institusjoner og også på landsbasis. Med høyoppløselige ultralydprober (vaginal, perineal, endoanal) kan man visualisere sfinktermuskulaturen. Perineal- og vaginal ultralyd gjør det mulig å framstille den anale slimhinne og perinealkroppens bevegelighet samt vurdere funksjonaliteten (knip/valsalva) av anal sfinkter og bekkenbunsmuskulatur for øvrig. Hvis kvinnen har symptomer i form av analinkontinens bør hun utredes videre med ultralyd av sfinktermuskulaturen, eventuell direkte henvisning til senter som utreder og behandler analinkontinens484950.

Kvinnene bør ved kontroll få råd vedrørende neste fødsel.

En oversiktsartikkel fra 2018 konkluderer at det finnes ikke nok evidens for å gi klar anbefaling om forløsningsmetode etter tidligere anal sfinkterskade51.

Forløsningsmetode bør diskuteres med kvinnen. Ved valg av forløsningsmetode bør det tas hensyn til både symptomer av analinkontines, ultralydverifisert defekt i anal sfinktermuskulatur eller herniering av analslimhinne. Økende analinkontinens i løpet av svangerskapet kan være tegn på omfattende sfinkterskade. Har kvinnen ingen symptomer og ingen defekter i anal sfinkter, bør hun kunne føde vaginalt på nytt52. Over 90 % av kvinner med tidligere grad 3 og 4 skade føder vaginalt uten ny grad 3 og 4 perinealskade. Sammenlignet med kvinner uten tidligere grad 3 og 4 perinealskade, har kvinner med en eller to tidligere grad 3 og 4 skade henholdsvis 4 og 10 ganger økt risiko for å få en ny grad 3 og 4 skade. Risikoen økes betydelig ved å føde ett barn over 4 kg3839.

• Informasjon om grad av skade. Informasjon om prognose og hvilke symptomer som kan inntre (se informasjonsskriv til pasienter i vedlegg 2 - kommer).
• Laktulose 15 ml. x 2 i 2 uker.
• Rekvisisjon for instruksjon i bekkenbunnsøvelser hos fysioterapeut.
• Informasjon om kontrollopplegg (kontroll 6-12 måneder postpartum).
• Alle bør oppfordres til å ta kontakt med egen lege evt. gynekolog dersom man skulle få symptomer på analinkontinens før man kommer til kontroll eventuelt etter at man har vært til denne kontrollen.