Perinealskade og analsfinkterskade ved fødsel (2025)

Generelt:

Vi anbefaler perineumstøtte og hodestøtte med to hender ved alle vaginale fødsler (II-III)

Vi anbefaler liberal bruk av episiotomi ved operativ vaginal forløsning av førstegangsfødende (I)

Vi anbefaler rektaleksplorasjon for å kartlegge skade i analsfinktermuskulatur etter enhver vaginal fødsel

Perinealskader grad 1-2:

Vi anbefaler infiltrasjons- eller pudendalbedøvelse ved suturering

Vi anbefaler hurtig resorberbart suturmateriale ved suturering

Perinealskader grad 3-4:

Vi anbefaler regional analgesi eller generell anestesi

Vi anbefaler langsomt resorberbart suturmateriale ved suturering av analsfinktermusklaturen

Vi anbefaler «ende-til-ende»- eller overlapp-teknikk ved suturering av analsfinktermuskulaturen (I)

Vi anbefaler engangsdose med antibiotikaprofylakse (I)

Vi anbefaler NSAIDs og paracetamol som postoperativ smertelindring

Vi anbefaler at avføringen holdes myk ved hjelp av avføringsmiddel postoperativt (III)

Vi foreslår at pasienten får skriftlig informasjon om skaden, mulige komplikasjoner samt informasjon om videre oppfølging

Vi anbefaler at pasienten får med kontaktinformasjon og oversikt over fysioterapeuter med kompetanse om bekkenbunnen (III)

Vi foreslår oppfølgingskontroll etter 6-12 måneder (III-IV)

Cochrane Library, PubMed, Ovid

Området fra symfysen til os coccygis (halebenet) deles anatomisk inn i et fremre (urogenitalt) og bakre (analt) triangel. En fremre skade omfatter labia, bulbospongiosus -muskulaturen, fremre vaginalvegg, urethra og klitoris. En bakre skade involverer bakre vaginalvegg, bulbospongiosus-, transversus perinei- og analsfinktermuskulatur som kan også inkludere anal- eller rektalslimhinnen.

EAS: ekstern analsfinktermuskel

IAS: intern analsfinktermuskel

Det er anbefalt å bruke klassifiseringen i tabell 1 ved diagnostikk, registrering og rapportering av perinealskader ved fødsel 1. Klassifiseringen muliggjør en differensiering mellom skade av ekstern analsfinkter (EAS) og intern analsfinktermuskel (IAS). Isolert skade av IAS er sjelden og klassifiseres ikke som en perinealskade grad 3 i dette systemet. Likevel skal slike skader, samt skader i den rektovaginale fascien, sutureres og dokumenteres i pasientens journal. Isolerte lesjoner i rektumveggen («buttonhole» defekt) skal sutureres, men ikke graderes som perinealskade grad 4.

Ved perinealskade grad 2 kan det være nyttig å subklassifisere skaden basert på omfanget, som presentert i tabell 2 2. Skaden kodes som grad 2 (ICD O70.1), men subklassifiseringen kan inkluderes som tillegg i fødejournalen eller operasjonsbeskrivelsen.

Tabell 2 Klassifisering av perinealskade grad 2

Ved episiotomi, bør den anvendte episiotomitypen dokumenteres (mediolateral eller lateral), uavhengig av skadeomfanget. Episiotomier skal ikke dokumenters som perinealskade grad 2. Ved perinealskader som oppstår i tillegg til episiotomi, skal skadene dokumenteres separat.

Graden av perinealskade er nært knyttet til risikoen for komplikasjoner og plager etter fødsel. Perinealskade 3-4 er den viktigste risikofaktoren for anal inkontinens hos kvinner 345. Til tross av umiddelbar primærsutur og rekonstruksjon av analsfinktermuskulatur, rapporterer 25-60% av kvinnene om persisterende analinkontinens 34567. Perinealskade grad 4 er assosiert med høyere forekomst av analinkontinens enn grad 3 789.

Kvinner med analsfinkterskade rapporterer også mere tømmingsvansker og smertefull defekasjon, ubehag, seksual dysfunksjon og dyspareuni enn kvinner uten sfinkterskade 1011 samt økt psykisk belastning og posttraumatisk stresslidelse 1213.

Studier har vist at kvinner med store grad 2 perinealskader hvor hele perineum er skadet, men sfinkter er intakt (grad 2C), rapporterer mer smerter i perineum og smerter ved samleie i løpet av det første året etter fødsel enn kvinner med mindre alvorlige perineumskader 14. Kvinner med perinealskader ≥ grad 2 har økt risiko for urininkontinens 15.

Tiltak for å beskytte perineum

Perineumstøtte og støtte av fosterhode med to hender samt god kommunikasjon med den fødende anbefales. Bruk av «hands-off» forløsningsteknikk eller forebyggende manuell perineumbeskyttelse på indikasjon (ved behov, etter fødselshjelperenes subjektive bedømming) er ikke anbefalt strategi 161718192021.

Forebyggende tiltak mot perinealskader bør brukes ved alle vaginale fødsler, både spontane og instrumentelle, fordi det ikke er mulig å predikere perinealskade grad 3-4 på individnivå selv om risikofaktorer er kjent 2223.

Tiltak:

1. Informere kvinnen om tiltak ved forløsning
2. Fødselshjelperen bruker to hender ved forløsning (se bilde 1, 2 og 3)
3. En hånd bremser hodets forløsningshastighet ved kroning
4. Den andre hånden støtter perineum, enten med modifisert Ritgens manøver (”finske grepet”) eller krummet hånd. Med fingrene "klemmer" man sammen fra sidene for å lette trykket i midtlinjen av bakre perineum
5. Instruere mor om IKKE å trykke, men bare pese-puste når hodet skjærer ut
6. Vurdere episiotomi ved behov/indikasjon
7. Fortsette å støtte perineum når skuldrene forløses
8. Vurdere å forløse bakre skulder først

Kvinnen bør informeres tidlig i fødselen om manuell perineumbeskyttelse, fødestilling, kommunikasjon med fødselshjelperen og pusteteknikk under fødselen. Mor kan velge ønsket fødestilling i åpningsfasen og tidlig i trykkefasen, men når barnet forløses, anbefales en stilling som gjør at fødselshjelperen kan bruke to hender for perineumstøtte . Det er ikke nødvendig med ryggleie eller benholdere for perineumstøtte; man kan støtte perineum halvliggende, i sideleie eller når mor er på alle fire. Hvis kvinnen ønsker en fødestilling hvor perineumstøtte ikke er mulig, anbefales det at kvinnen er orientert om risiko for perinealskade grad 3-4.

Episiotomi

Episiotomi brukes kun på indikasjon for å redusere risiko for perinealskade grad 3-4, eller når man ønsker å forløse barnet raskt på grunn av truende fosterasfyksi 24. Ved mediolateral og lateral episiotomi bør vinkelen av klippet være minst 60 grader fra midtlinjen for å forebygge perinealskade grad 3-4 20252627282930. Bruk av medial episiotomi frarådes sterkt. Ved operative forløsninger har korrekt anlagt episiotomi beskyttende effekt mot perinealskade grad 3-4, spesielt hos førstegangsfødende . Ved operativ forløsning av førstegangsfødende bør man derfor være liberal med bruk av episiotomi 2031.

Mange risikofaktorer for perinealskade grad 3-4 er beskrevet 1821323334353637. De fleste studiene konkluderer at de viktigste risikofaktorene er: nulliparitet, stort barn >4kg, operativ forløsning (tangforløsning gir høyere risiko enn vakuumforløsning), tidligere analsfinkterskade og medial episiotomi.

Andre risikofaktorer:

Maternelle:

Tidligere keisersnitt

Økende maternell alder

Asiatisk opprinnelse

Kvinner som er omskåret

Føtale:

Skulderdystoci

Occiput posterior presentasjon

Stor hodeomkrets

Obstetriske:

Langvarig stadium 2

Manglende visualisering av perineum

Observasjonsstudier viser at forekomsten av perinealskader grad 3-4 kan reduseres med 50-70 % ved implementering av forebyggende tiltak 1617181920213839404142. Forekomst av perinealskade grad 3-4 er kraftig redusert fra 4,5% i 2004 til 1,8% i 2023 i Norge. Reduksjonen i forekomst er lik uavhengig av paritet, alder, forløsningsmetode eller barnets fødselsvekt 2021.

Statistikk fra Medisinsk fødselsregister viser signifikante forskjeller mellom fødeinstitusjonene i Norge (fra 1 til 2,8%) 161721384143. Variasjonen mellom fødeinstitusjonene kan tyde på ulik klinisk praksis og et potensial for forbedring. Statistikk bør benyttes som et verktøy for kontinuerlig forbedring og kvalitetsarbeid ved fødeinstitusjonene. Nasjonalt handlingsplan fra 2006 anbefaler opplæring av personalet (leger og jordmødre) i perineumbeskyttende tiltak 44. Personalet på fødeavdelingene bør jevnlig få strukturert praktisk undervisning i perineumstøtteteknikker da fokusering uten konkrete tiltak ikke er nok for å oppnå optimale resultater. Fødeavdelingene bør også jevnlig øve på teknikkene, og nyansatte og vikarer bør læres opp i gode forløsningsteknikker umiddelbart etter ansettelse 44.

Forskning på perineumbeskyttende tiltak i RCT-design er utfordrende, da blinding og bruk av placebo er umulig, og kontaminasjon mellom studiegrupper er vanlig. Disse metodologiske utfordringene kan identifiseres i de få publiserte randomiserte kontrollerte studiene som er oppsummert i en Cochrane oversikt fra 2017 45. Studiene som er inkludert har varierende utfall, slik som opplevelse av smerte og perinealskade i sin helhet (inkludert perinealskader grad 1-2), uten å rapportere forekomst av perinealskade grad 3-4. Mange av studiene er for små for å undersøke risiko for perinealskade grad 3-4. Kun én av studiene har perinealskade grad 3-4 som utfall 46, og viser svært høy forekomst i begge studiegruppene. Derfor vil ikke resultatene uten videre kunne overføres til norske forhold, med forekomst av perinealskade grad 3-4 under 2% på nasjonalt nivå 43.

Etter enhver vaginal fødsel bør perineum, vagina, analkanal og distale rektum undersøkes systematisk for å sikre at eventuelle sfinkter-, perineum- og rektumskader blir oppdaget og adekvat behandlet. Alle kvinner hvor man ikke med sikkerhet kan avkrefte en perineumskade grad 3-4 bør undersøkes av en lege som har erfaring i diagnostikk og behandling av perineumskader. Rektaleksplorasjon er nødvendig for å vurdere tilstanden til den anale sfinktermuskulaturen etter vaginal fødsel. Alle kvinner som har født vaginalt (eller forsøkt instrumentell forløsning, uavhengig av endelig forløsningsmetode) bør rektaleksploreres etter fødsel.

Med en grundig klinisk undersøkelse umiddelbart etter fødsel skal de fleste perinealskader grad 3-4 kunne identifiseres (48). Ved bruk av pekefingeren i rektum og tommelfingeren på EAS, kan EAS palperes for å vurdere om skader er til stede, og omfanget av eventuelle skader kan estimeres ved hjelp av «pill rolling» manøveren 4748. Dersom ischioanalt fettvev er synlig, kan dette være et tegn på perinealskade grad 3. Med pekefinger løftes den bakre vaginalveggen, og toppen av riften i vagina undersøkes, slik at rektovaginale fascien, IAS og rektal/analslimhinne kan vurderes. IAS dekkes delvis av EAS. IAS består av glatt muskulatur og har et hvitlig, glinsende utseende. Dersom en isolert skade på IAS identifieres, skal denne sutureres. Isolerte lesjoner i rektumveggen («buttonhole» defekt) skal sutureres 48.

Graden i analsfinkteren skal nøye vurderes, klassifiseres (3A, 3B, 3C eller 4) og beskrives detaljert i operasjonsbeskrivelsen 48.

Perinealskade grad 1-2 49

1. Disse skadene kan sutureres av jordmor eller lege
2. God lokal anestesi (infiltrasjon eller pudendal)
3. Rektaleksplorasjon anbefales før suturering
4. Perineum og vaginalslimhinnen sutureres med fortløpende sutur. Avbrutte suturer kan brukes ved betydelig spenning i vevet eller økt infeksjonsrisiko (I-III). Bulbospongiosus- og transversus perinei-muskulaturen (se bilde 4) identifiseres og adapteres anatomisk før lukking av vaginalslimhinnen (se tabell 3 for anbefaling av suturmateriale).
   
   Skade i den rektovaginale fascien vurderes ved rektal palpasjon og eventuelle defekter lukkes med monofilament eller flettet tråd (se tabell 3 for anbefaling av suturmateriale).
   
   Det anbefales fortløpende sutureringsteknikk for vaginalslimhinne og perinealmuskulatur pga. smertemessig bedre utfall.
5. Hud lukkes med intrakutan fortløpende sutur. Avbrutte suturer kan benyttes dersom dette er indisert.
6. Avsluttende rektal palpasjon utføres for å utelukke suturmateriale gjennom anal- eller rektalslimhinne.
7. Ved omfattende perinealskader, inkludert multiple rifter og store grad 2 skader, anbefales smertelindring med antiflogistika (NSAIDs) og paracetamol. For å opprettholde myk avføring, kan laktulose benyttes i opptil 2 uker.

Tabell 3 Oversikt over anbefalt suturmateriale og teknikk ved sutur av perinealskade 1-2

Perinealskade grad 3-4

Forslag til hva operasjonsbeskrivelsen bør inneholde:

1. Hvor suturering gjennomføres (operasjons- eller fødestue)
2. Beskrivelse av brukt smertelindringsmetode (regional eller generell anestesi)
3. Nøye beskrivelse av skaden
4. Beskrivelse av sfinkter internus og eksternus separat
5. Beskrivelse av operasjonen
   1. Fortløpende, enkeltsuturer, ende-til-ende eller overlapp
   2. Beskrivelse av antall suturer i internus og eksternus
   3. Beskrivelse av type suturmateriale (se tabell 4)
   4. Antibiotika gitt eller ikke, dosering hvis gitt.
6. Plan for postoperativ behandling

1. 1. Smertelindring
   2. Laksantia
   3. Kontroll

To ulike operasjonsteknikker er i litteraturen beskrevet for rekonstruksjon av skadet analsfinktermuskulatur etter fødsel; ende-til-ende eller overlappsteknikk. Overlappsteknikk kan kun brukes dersom eksterne sfinktermuskel er helt avrevet.

Randomiserte kontrollerte studier viser ingen forskjell på forekomsten av analinkontinens etter fødsel når disse to teknikkene sammenlignes 5051. Operatøren bør dermed velge den teknikken som man behersker best. Defekt i analsfinktermuskulaturen etter primærsutur er assosiert med senere analinkontinens, og større grad av defekt er assosiert med større grad av analinkontinens 51525354.

Anbefaling for primærsuturering 55

1. Operasjonen utføres eller assisteres av en operatør med erfaring i suturering av perinealskader grad 3-4.
2. I påvente av operasjon kan saltvannskompresser legges over skadet perineum. Isposer kan redusere ødem.
3. Primærsuturering av sfinktermuskulatur bør utføre så raskt som mulig, men kan utsettes opp til 12 timer etter skadetidspunkt dersom det er nødvendig uten dokumentert negativ effekt på pasientens utfall.
4. Operasjonen bør utføres på operasjonsstuen for å sikre sterile og optimale arbeidsforhold (lys, assistanse, instrumenter).
5. Regionalanestesi eller generell anestesi anbefales.
6. Skaden skal eksploreres grundig for å avdekke hele skadeomfanget.
7. Anal- eller rektumslimhinnen sutureres med fortløpende eller avbrutte suturer, slik at man oppnår eversjon av rektumslimhinnen inn mot lumen.
8. Skade i interne analsfinktermuskel suturereres med 3-0 monofilament sutur eller flettet sutur.
9. Eksterne analsfinkter er tverrstripet muskel og vil ofte være retrahert til sidene og må trekkes frem ved hjelp av instrumenter som Allis tang.
10. Eksterne analsfinkter rekonstrueres med «ende-til-ende»- eller overlappsteknikk med monofilament sutur eller flettet sutur. Ved «ende-til-ende» bør man suturere med liggende madrass-suturer.
11. Skader i de øvrige perineale musklene, m.bulbocavernosus, m. tranversus perinei superficialis og profundus (se bilde 4) må også identifiseres og sutureres ved adaptasjon av de ulike strukturerne (se behandling av perinealskade grad 1-2).
12. Antibiotikaprofylakse anbefales ved perinealskade grad 3-4. Engangsdosering ved oppstart av suturering: cefalotin 2g/ampicillin 2g og metronidazol 1,5g i.v. 56575859. Alternativt kan flere doser gis for å oppnå ett døgns virketid 60. Kvinner som allerede har fått bred-spektret antibiotika (gentamicin, cefalotin) under fødselen kan få metronidazol 1,5mg i.v.
13. Antiflogistika (NSAIDs) og paracetamol anbefales som smertelindring. Laktulose bør benyttes i to uker.

Tabell 4 Oversikt over anbefalt suturmateriale ved perinealskade grad 3-4

EAS: ekstern analsfinkter

IAS: intern analsfinkter

Det foreslås at kvinner med perinealskade grad 3-4 informeres om at bekkenbunstrening kan ha en positiv effekt på anal inkontinens, men bedre effekt mot urininkontinens og prolaps 6162. 

Det er sett bedre resultater dersom opptrening ble startet tidlig (<30 dager etter fødsel) enn sent (6-8 uker) 63. Alle pasienter med perinealskade grad 3-4 bør ved utreise få med seg et informasjonsskriv om skaden og videre oppfølging (Pasientinformasjon om rifter og skader etter fødsel (2).pdf), samt råd om hvordan finne en fysioterapeut i hennes bokommune.

Kvinner som har gjennomgått en perinealskade grad 3-4 bør tilbys en kontroll etter 6-12 måneder gjerne i den avdelingen hvor hun fødte. Kontrollen bør inneholde kartlegging av symptomer, undersøkelse av bekkenbunnen med vurdering av kontraksjon og palpasjon. St.Marks skår (eller annet validert skåringssystem) kan benyttes for registrering og evaluering av symptomer slik at resultater kan brukes til vurdering av behandlingseffekt og intern kvalitetsforbedring. Hvis kvinnen har analinkontinens eller andre anorektale plager som tømmingsvansker og smertefull defekasjon, bør hun henvises til et senter som utreder og behandler analinkontinens og anorektale funksjonsforstyrrelser 54646566.

Vaginal-, transperineal- eller endoanal-ultralyd kan brukes for å visualisere analsfinktermuskulaturen 67. Med transperineal- og vaginalultralyd kan man framstille analslimhinnen, perinealkroppens bevegelighet samt vurdere funksjonaliteten (knip/valsalva) av den dype bekkenbunnsmuskulaturen (levator ani) 65. Kvinnene bør få råd om oppfølging i et neste svangerskap og evt. forløsningsmetode dersom det er mulig, på kontrollen.

Perinealskader grad 3-4 har større infeksjonsrisiko enn lavere grader, inkludert episiotomi 6869. Tidligere studier har funnet opptil 20 % risiko for sårkomplikasjoner (inkludert infeksjon, sårruptur, ny operativ intervensjon og sekundær suturering) etter analsfinkterskade 70.  

Smerte er ofte et av de første tegnene på infeksjon. Vanlige infeksjonstegn er: erytem, purulent utflod, ødem, vond lukt, redusert almenntilstand og feber. Sårruptur er ofte et tegn på infeksjon, men begge deler kan forekomme uavhengig av hverandre og det er stort sprik i litteratur på definisjoner 71. Sårruptur uten infeksjon forekommer typisk noe senere enn infeksjoner 72 og kan forekomme pga økt belastning på suturer (asymmetrisk suturering, kraftig ødem, forsert samleie) eller forsinket tilheling (diabetes, røyking, iskemi pga. stram suturering). Sårkomplikasjoner i form av infeksjon eller sårruptur kan være det første tegnet på en oversett sfinkterskade 73og symptomer på anal inkontinens bør kartlegges. 

De fleste infeksjoner oppstår ila den første uken etter fødsel 74. Nekrotiserende fascitt er meget sjeldent, men ved infeksjonstegn de første 24-48 timene må dette ikke glemmes.  

Ved mistanke om infeksjon, bør det gjøres en grundig undersøkelse og tas prøve til mikrobiologiske undersøkelser. Positiv bakteriedyrkning uten kliniske funn indikerer kolonisering og behøver ikke antibiotikabehandling.  

Poliklinisk undersøkelse og behandling bør foretrekkes, men ved behov for større revisjon eller smertelindring bør undersøkelsen og behandlingen utføres på operasjonsstuen i regional eller generell anestesi. Gjenglemte fremmedlegemer (kompresser) i vagina forekommer dessverre og må utelukkes. Ikke-erkjente sfinkterskader, «button hole»-defekter og fistler må utelukkes.

Antibiotika bør initieres der det foreligger infeksjonstegn eller infeksjonsmistanke, og styres etter alvorlighetsgrad 75. Ved infeksjonstegn de første 24-48 timene etter fødsel er agens ofte gruppe A streptokokker. 

Abscesser kan dreneres og skylles etter vanlige kirurgiske prinsipper uten antibiotika så lenge man har utelukket mer omfattende infeksjoner. De fleste sår bør revideres kirurgisk, med mindre det er snakk om helt overfladiske infeksjoner.  

Alt suturmateriale og nekrotisk vev bør fjernes. Såret bør deretter ligge åpent, og rengjøres daglig med hånddusj. Ved dyptgående skader kan det være nødvendig med kortvarig innleggelse for assistert sårstell. 

Det mangler god evidens for å anbefale resuturering over konservativ behandling med sekundær tilheling og begge kan tilbys 76. Studier har vist at tidlig resuturering opptil 14 dager etter fødsel er assosiert med gode utfall 7778.

Dersom man vurderer resuturering kan dette vurderes 2-3 dager etter kirurgi under pågående antibiotikabehandling. Dersom såret fremdeles har nekrotiske områder eller bærer preg av pågående infeksjon, bør såret på nytt revideres og resuturering utsettes ytterligere 2-3 dager. Resuturering foreslås utført som en 1-stegs prosedyre hvor alle lag lukkes i samme inngrep. Stegvis lukking av sfinkter og deretter perineum i en ny seanse kan teoretisk bidra til unødig belastning av sfinktermuskulaturen.

Resuturering utføres i de tilfeller hvor det foreligger en sårruptur uten infeksjon, eller hvor man oppdager en ikke-erkjent sfinkterskade etter fødsel innenfor samme tidsvindu 7980. Resutur av perinealskade grad 2 kan ofte gjøres poliklinisk i lokalanestesi, men resutur av analsfinkterskade anbefales utført på operasjonsstuen med adekvat analgesi.  

På nåværende tidspunkt har vi dessverre ikke nok evidens for å gi klar anbefaling om forløsningsmetode etter tidligere anal perinealskade grad 3-4 81. En oversiktsartikkel viser at forløsning med keisersnitt etter tidligere perinealskade grad 3-4 ikke nødvendigvis beskytter kvinnen mot anal inkontinens etter neste fødsel 8283.

Valg av forløsningsmetode bør diskuteres med kvinnen, og det bør tas hensyn til både symptomer på analinkontinens og eventuelt påvist defekt i analsfinktermuskulatur. Økende analinkontinens i løpet av svangerskapet kan indikere omfattende skade i analsfinktermuskulatur. Hvis kvinnen ikke har symptomer eller påviste defekter i analsfinktermusklene, er vaginal fødsel et mulig alternativ 8184.

Over 95 % av kvinner med tidligere perinealskade grad 3-4 føder vaginalt uten ny analsfinkterskade. Sammenlignet med kvinner uten tidligere perinealskade grad 3-4, har kvinner med en eller to tidligere perinealskade grad 3-4 henholdsvis 4 og 10 ganger økt risiko for å få en ny analsfinkterskade 8285. Risikoen for ny analsfinkterskade øker betydelig ved instrumentell forløsning med tang eller vacuum, om barnet over 4 kg, eller om mors alder er over 35 år 353785. Kvinner med gjentatt perinealskade grad 3-4 har økt risiko for analinkontinens senere i livet 86.

Vedvarende defekt i analsfinktermuskel er vanlig, spesielt etter perinealskade grad 4, også hos kvinner uten symptomer på analinkontinens 87.

Slike defekter er assosiert med økt risiko for utvikling av analinkontinens etter ny vaginal fødsel, selv i fravær av ny perinealskade grad 3-4.

For kvinner med tidligere perinealskade grad 4 foreslås det derfor ultralyd av anal sfinktermuskulatur gjennomføres før en tar stilling til om ny vaginal fødsel er tilrådelig.

Pasientinformasjon om rifter og skader etter fødsel (2).pdf