Ikterus

Generelt

Frisk lever har stor reservekapasitet til å konjugere og skille ut bilirubin så ved moderat hemolyse eller mild galleveisobstruksjon øker ikke nødvendigvis bilirubin i serum. Ikterus forekommer ved en rekke ulike tilstander.

Anamnese

Familieanamnese (hemolytisk anemi, Gilbert, autoimmune leversykdommer, IBD, kroniske virushepatitter), gallekolikk, feber/frysninger, galleoperasjoner (inkludert stent), tidligere ventrikkeloperasjoner (Billroth II), avfarget avføring, mørk urin, kronisk virushepatitt, andre virusinfeksjoner, blodtransfusjoner, autoimmune tilstander, intermitterende forløp (asymptomatisk ikterus), blødningstendens, utenlandsopphold, anoreksi, vekttap, metabolsk syndrom, kunstige klaffer, malignitet.

Risikoatferd: rusmisbruk, seksualanamnese, alkoholvaner (både på kort sikt og over lenger tid, forgiftninger

Medikamenter: paracetamol, NSAIDs, antihypertensiva, psykofarmaka, "internett-medisiner", naturlegemidler

Sykehistorie: Påvirket AT, sepsiskriterier?

Leverstørrelse, palpabel galleblære/milt, ømhet epigastriet/øvre høyre kvadrant, ascites, økte venetegninger på abdomen, atrofi av proksimal muskulatur, spider nevi, palmart erytem, gynekomasti og redusert kroppsbehåring hos menn, ødemer, encefalopati, punksjonsmerker, tatoveringer, hematomer, glandler, kakeksi, testikler, mammae

Hb, hvite, CRP, trombocytter, MCV, jern, TIBC, ferritin, transaminaser, ALP, GT, bilirubin (direkte/indirekte), amylase, INR, albumin.

Ved mistanke om hemolyse: LD, haptoglobin, retikulocytter, direkte antiglobulin test.

Viral serologi på HBV, HCV, HAV, CMV, EBV. Evt. HIV, HEV og monospot.

Autoimmun serologi: ANA, SMA, AMA, LKM1 IgA, IgG, IgM, evt. IgG-subklasser.

Evt. farmakologiske analyser, paracetamol og ta ekstraglass med citrat til evt. etterbestilling.

Evt. sjeldnere tilstander (TBC, E. histolytica, schistosomiasis, syfilis, leptospira, parasittinfeksjon)

Ved levercirrhose er det aktuelt med proteinelektroforese, alfaføtoprotein, α₁-antitrypsin, s-Fe, TIBC, ferritin, ceruloplasmin, kobber i serum og døgnurin.

Ved ascites, se Ascites og ved spontan bakteriell peritonitt, se Spontan bakteriell peritonitt (SBP).

Ultralyd lever, galleveier og pankreas: galleblærekonkrementer/størrelse, dilaterte intrahepatiske galleganger, levermetastaser, splenomegali, ascites.

MRCP: Ved negativt funn på UL, men fortsatt klinisk mistanke om gallestase; gallegangskonkrementer, dilaterte ekstrahepatiske galleganger og pankreassvulst.

CT-abdomen: tumor, organpatologi for øvrig.

ERCP ved tegn på posthepatisk kolestase.

PTC er aktuelt ved mislykket ERCP.

Leverbiopsi ved tegn på intrahepatisk ikterus hvor diagnosen er uklar. Evt. transjugulær leverbiopsi.

Prehepatisk ikterus: ukonjugert hyperbilirubinemi ( >80 %) som regel holdepunkter for hemolyse: lav Hb, lav haptoglobin (normal ved samtidig akutt fase), høy LD, evt. positiv direkte Coombs´ test, og evt. blodutstryk med økt antall retikulocytter, moderat utfall i leverfunksjonsprøver, negativ serologi og bildediagnostikk. Ved Gilberts syndrom asymptomatisk ukonjugert bilirubinemi utløst av stresstilstander.

Intrahepatisk kolestase: Konjugert eller ukonjugert bilirubin. Som regel høy ALAT og GT, og variabel ALP. Ultralyd og MRCP, evt. ERCP som viser normale galleganger. Ikterus ved akutt på kronisk leversvikt er et prognostisk ugunstig tegn.

Posthepatisk kolestase: Som regel høy ALP og moderat økning i ALAT og GT (konjugert bilirubin > 40 %; normalt 3-5 %). Ultralyd og ERC kan vise utvidede galleganger og gallestein.