Diaré ved hiv-infeksjon

Definert som tre eller flere løse avføringer hver dag.

Infeksiøse agens som forekommer hyppigere ved hivinfeksjon (og andre cellulære immunsvikttilstander)

Infeksjon med mikrosporidier, kryptosporidier, CMV og MAC kan i tillegg gi affeksjon av lever/galleveier. CMV, patogene tarmbakterier og Entamoeba histolytica kan gi blodig avføring. Agens som Giardia lamblia, kryptosporidier, mikrosporidier, Cystoisospora og Cyclospora gir vanligvis ikke blodig avføring. Patogene tarmbakterier gir generelt mer allmennsymptomer ved hiv enn hos immunfriske pasienter. CMV og MAC gir også ofte allmennsymptomer. Ved uttalt immunsvikt kan virale agens som norovirus og adenovirus gi langvarige infeksjoner. Strongyloides bør vurderes ved aktuell reiseanamnese/innvandring/lang botid i endemisk område og kan gi hyperinfeksjonssyndrom ved uttalt immunsvikt.

• Bivirkning av medikamenter
• Clostridioides difficile
• Idiopatisk hiv-enteropati

Anamnese

Andre kjente tarmsykdommer, stadium av hivinfeksjon, tidl. hiv-relaterte infeksjoner og komplikasjoner, relasjon til inntak av medisiner, reiseaktivitet, langtidsopphold i subtropiske/tropiske strøk, nylig inntak av antibiotika, vekttap, matintoleranse.

Symptomer

Magesmerter, kolikkprega eller konstante magesmerter, blodig eller ikke- blodig avføring, konsistens.

Funn

Feber, kakeksi, dehydrering, palpasjonsømhet i abdomen, tarmlyder

Blodprøver

Hgb, hvite med diff, trombocytter, elektrolytter, CD4, hiv-RNA, CRP, SR, lever/galleparametre, albumin, amylase.

Blodkultur: aerob/ anaerob.

Ved CD4 < 100: MAC (eget glass for dyrkning av mycobakterier i blod) og kvantitativ PCR for Cytomegalovirus DNA i blod.

Feces

Inspeksjon: konsistens, farge, blod, puss, slim

Fecesprøver til mikrobiologisk lab, Ullevål, der remissen må inneholde opplysninger om at pasienten er immunsvekket for at lab`en også skal lete etter andre agens enn hos immunfriske.

1. Avføringsprøve på transportmedium (Fecal transwab/liquid Cary Blair) til screening for patogene tarmbakterier og tarmprotozoer som Giardia lamblia, Entamoeba histolytica og Cryptosporidium parvum (såkalt Fæces multipleks PCR). Laboratoriet avgjør indikasjon for dyrkning og mikroskopi avh av funn og kliniske opplysninger.
2. Fæcesprøve på steril beholder uten tilsetning for
• Mikroskopi av andre tarmparasitter enn over (f eks Microsporidium, Cyclospora og Cystisospora, Strongyloides),
• Mykobakteriedyrkning og mikroskopi
• Clostridioides difficile toksinpåvisning
• Virus-PCR (norovirus og adenovirus, evt. rotavirus)
• Parasitt-PCR (Strongyloides)

Prøver til KIS lab (mulighet for raskere diagnostikk)

Feces uten tilsetning for

1. Mikroskopi av parasitter inkludert Strongyloides, Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium, Cystoisospora, Cyclospora og Microsporidium, samt Giardia/Cryptosporidium antigentest.
2. Clostridioides difficile toxin hurtigtest (se Hurtigtester og fargemetoder)

Dersom ikke patogent agens er påvist etter tre sett med avføringsprøver og det fortsatt er uforklarlig diaré, fortsetter en utredningen med cøliaki-prøver, røver mtp. andre enteropatier, Calprotectin i feces, kolonoskopi og CT abdomen. OBS: mulig bivirkning av hivmedisinen.

• Biopsi til histologi (legges i 4 % formalin eller i sprit)
• Biopsi til virus PCR (legges i saltvann eller virusmedium)
• Biopsi til mykobakteriedyrkning (legges i saltvann)

Salmonella

Se Gastroenteritter (Salmonellose) Dersom residiv, langtidsbehandling, ev. livslang behandling, avhengig av immunstatus

Shigella

Se Gastroenteritter (Shigellose)

Campylobacter

Se Gastroenteritter (Campylobakteriose)

Yersinia

Se Gastroenteritter (Yersiniose)

Entamoeba histolytica

Se Amøbiasis

Giardia

Se Giardiasis

Kryptosporidiose

Vanligvis selvbegrensende ila. 10-14 dager hos immunkompetente, men kan gi kronisk (kolera-liknende) diaré hos hiv-pasienter med sterkt nedsatt immunforsvar (se tabell). Immunrekonstitusjon med adekvat antiretroviral behandling er viktigste tiltak og ofte tilstrekkelig. Ved kroniske plager kan man først forsøke paromomycin (Humatin 500-750 mg x 3) i flere uker, ev. i kombinasjon med azitromycin. Ved manglende effekt eller alvorlig sykdom gis gis nitazoxanide 500 mg x 2 til symptomlette, negativ kontrollprøve i faeces og (helst) til CD4 >200 celler/µl, men dette er ekstremt dyrt.

Microsporidiose

Viktigst med god antiretroviral behandling. Albendazol 400 mg x 2 i 2-4 uker avhengig av grad av immunsuppresjon.

Cyclosporiasis

Viktigst med god antiretroviral behandling. Trimetoprim-sulfametoksasol 2 tabl x 2 i 7-10 dager ved velbehandlet hiv, opptil 3-4 uker ved uttalt immunsvikt. Alternativt ciprofloksacin 500 mg X 2 i 7 dager.

Trimetoprim-sulfametoksasol 1 tablett daglig som sekundærprofylakse dersom CD4 < 200.

Cystoisosporiasis

Viktigst med god antiretroviral behandling. Trimetoprim-sulfametoksasol 2 tabl x 2 i 7-10 dager ved velbehandlet hiv, opptil x 4/dag i inntil fire uker ved uttalt immunsvikt. Alternativt Ciprofloksacin 500 mg x 2 i 7 dager eller pyrimetamin 50-75 mg/dag p.o. med tillegg av folinsyre.

Trimetoprim-sulfametoksasol 1 tablett daglig som sekundærprofylakse dersom CD4 < 200.

Ikke-tuberkuløs mykobakteriose

Behandling vurderes ut fra symptomer på disseminert sykdom. Se Infeksjoner med ikke-tuberkuløse mykobakterier hos hiv-positive og Infeksjoner med ikke-tuberkuløse mykobakterier hos hiv-negative

CMV

Se Cytomegalovirus infeksjon .

Medikamentindusert diare

Skift antiretroviral terapi hvis mulig. Ev. symptomatisk behandling med loperamid.

Idiopatisk

Glutenredusert og laktoseredusert diett, loperamide, kodeinfosfat, tinktura opii, loppefrø (Vi-Siblin granulat)

Campylobakteriose, salmonellose, shigellose, yersinose, giardiasis eller kryptosporidiose

Campylobakteriose, salmonellose, shigellose, yersinose, giardiasis og kryptosporidiose er nominativt meldepliktige sykdommer. Dessuten er kombinasjonene hiv + residiverende salmonella-bakteriemi, hiv + kryptosporidiose med diaré >1 måned og hiv + invasiv CMV-infeksjon meldingspliktige som AIDS. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.