Hypertensiv krise

Alvorlig forhøyet blodtrykk ( >180/110 mmHg) som kan deles i 2 hovedgrupper ut ifra tilstedeværelse/fravær av akutt endeorganskade: nyreskade, hypertensiv encefalopati, hjerneslag, akutt koronarsykdom, akutt hjertesvikt, akutt aortadisseksjon, eklampsi osv.

1. Hypertensiv krise: Alvorlig hypertensjon med akutt oppståtte organkomplikasjoner. Skal innlegges på overvåkingsavdeling og behandles med i.v. antihypertensiva. En subtype er malign hypertensjon som er en histopatologisk diagnose med TMA-bilde (trombotisk mikroangiopati). TMA er en fibrinoid nekrose av små arterier i nyre, retina, hjerne, og som leder til DAT-negativ hemolyse. Øyenbunnsforandringer grad 3-4 er som oftest også tilstede.
2. Hypertensiv hastetilstand: Alvorlig hypertensjon uten ledsagende endeorganskade. Nydiagnostisert hypertensjon kan manifestere seg slik, eller en tidligere velregulert HT kan forverre seg, for eksempel hvis pasienten har sluttet med ett eller flere BT-medikamenter. Sykehusinnleggelse er ikke alltid nødvendig, og pasienten kan ligge på vanlig sengepost med peroral medikasjon.

Legg merke til paradigmeskiftet: Fokus er endret fra numerisk BT-verdi til påvisning av endeorganskade. Viktig å lete aktivt etter endeorganskade.

A) Tester som skal tas på alle:

• Klinisk undersøkelse: BT, puls, allmenn indremedisinsk organstatus og orienterende nevrologisk undersøkelse.
• EKG: VVH, akutt/gammel myokardskade?
• Blodprøver: Hb, trombocytter, fibrinogen, LD, haptoglobin, bilirubin (DAT-negativ hemolyse kan sees ved malign hypertensjon), kreatinin, karbamid, eGFR, Na⁺, K⁺, Ca²⁺.
• U-stiks (blod; protein?), AKR og urinmikro.
• (Øyebunnundersøkelse: trenger erfaring, henvis til øyenlegetilsyn samme eller neste dag)
• P-renin/aldosteron, metanefriner (helst før medikamentell behandling iverksettes)

B) Tester på indikasjon:

• Kardiale symptomer: TnT, pro-BNP, rtg. thorax, ekkokardiografi.
• Nyresykdom: Konsekvens eller årsak? Begynn med ultralyd nyre.
• Urinprøve: Intoksikasjon (amfetamin, kokain), graviditet?
• Smertelindring: Ved kraftig smertepåvirket pasient: gi rask smertelindring og vurder effekt på BT! Ingen effekt: vurder CT angiografi/aorta.
• Nevrologiske utfall: CT caput (slag?). Husk at hypertensiv encefalopati er en klinisk diagnose basert på nytilkomne symptomer som hodepine, svimmelhet, synsforstyrrelser, kvalme, sløret sensorium, kramper og koma.
• (Mistanke om sekundær årsak til HT? Se under oppfølging)

Ved konstatert organskade skal pasienten innlegges straks på overvåkningsavdeling (MIO/HIO/intensiv) for kontrollert blodtrykkssenkning med i.v. medikamentinfusjon. Kontinuerlig overvåkning av vitalia: blodtrykk, puls, saturasjon og diurese. Se Tabell 1 for valg av medikament og målblodtrykk. Se Tabell 2 for dosering av anbefalt medikament.

Tabell 1. Mål og tidsperspektiv for blodtrykksbehandling ved ulike typer hypertensive kriser

Preeklampsi: spesialistoppgave, konf. umiddelbart vakthavende gynekolog.

Intoksikasjon med amfetamin eller kokain: førstelinjebehandling av høyt BT er iv. benzodiazepin.

Tabell 2. Intravenøse medikamenter og dosering ved hypertensiv krise.

I.v. Furix: 10-20 mg bolus ved normal nyrefunksjon, betraktelig høyere dose (40-80-120 mg) ved nedsatt nyrefunksjon. Obs! Virksom også hos anurisk pasient pga. dennes vasodilaterende effekt i det lille kretsløp.

Behandling av hypertensiv hastetilstand (urgency)

Pasienter med blodtrykk >180/110 mmHg som ikke har tegn på akutt endeorganskade kan behandles med perorale medikamenter på vanlig sengepost eller sendes hjem fra akuttmottaket med rask oppfølging hos fastlege, hvis BT viser tydelig tegn til bedring. Hos ubehandlede pasienter, start med lav dose ACE-hemmer eller angiotensin II-blokker i kombinasjon med lav dose av enten langtidsvirkende kalsiumblokker (amlodipin eller nifedipin (Adalat Oros)) eller tiaziddiuretikum. Ved redusert nyrefunksjon må oppstart av RAAS-hemmer vurderes nøye, og kontrollprøver av kreatinin og kalium må tas noen dager etter oppstart. Dessuten må kalsiumblokker foretrekkes fremfor tiaziddiuretikum.

NB! Kortidsvirkende nifedipin tabl./dråper skal ikke brukes grunnet fare for ukontrollert BT-fall.

Hypertensiv krise (dersom ikke innlagt på Nyremedisinsk avdeling): Alle pasienter skal henvises til Nyremedisinsk poliklinikk ved avreise.

Hypertensiv hastetilstand: Pasienter som skal utredes/behandles for sekundær hypertensjon, og/eller pasienter med behandlingsresistent hypertensjon (dvs. BT >140/90 mmHg til tross for minst 3 antihypertensiva i maksimal tolerert dose inkludert et diuretikum) bør henvises til Nyremedisinsk poliklinikk ved avreise.