Nyreskader

• 1-5 % av traumerelaterte skader
• 70-90 % skyldes stumpe traumer
• Høygradige skader (grad 3-5) ofte assosiert med andre skader
  • Stumpe traumer ~65 %
  • Penetrerende traumer ~85 %
• 80 % av høygradige skader kan behandles ikke-operativt
• 15 % av høygradige skader medfører nefrektomi
• Ikke-operativ behandling lavere mortalitet og morbiditet ved både lav- og høygradige skader

Nyreskader skal mistenkes ved:

• stumpe abdominalskader/flanketraumer med
  • hematuri
  • oppfylning i flanken
  • frakturer av de nedre costae / øvre lumbale tverrtagger
  • større hudavskrapninger i flanken
• deselerasjonstraume og hematuri (kollisjoner / fall fra høyder) (Obs. nyrestilkskade)
• penetrerende skader der lokalisering av skudd- eller stikkåpninger kan indikere nyreskade (nedre del av thorax, flanke, øvre del av abdomen)

Generelt gir makroskopisk hematuri større sannsynlighet for at nyreskade foreligger enn ved mikrohematuri. Mikrohematuri som uttrykk for mulig urinveisskade kan bare evalueres før kateterisering. Graden av hematuri korrelerer ikke nødvendigvis med skadens alvorlighetsgrad. Hematuri kan være fraværende selv ved alvorlig skade (eks. avriving av ureteropelvin-overgangen, skade av nyrestilken).

Tabell 13.1 Inndeling av nyreskader

De fleste skader er grad 1–2 (85 %). Grad 3–4 utgjør ca. 10 % og grad 5 ca. 5 %.

* Det er grunnlag for å subklassifisere grad 4 i hhv. 4a og 4b ( > 3,5 cm hematom, kontrastlekkasje, medial laserasjon. To kriterier øker sannsynlighet for intervensjon 5 x, og dersom tre kriterier vil 80-85 % ha behov for blødningskontrollerende tiltak. Se flytskjema.

AAST klassifisering av nyreskadegrad

Vanligvis vil nyrene også kartlegges i forbindelse med undersøkelse for andre indre skader. Generelt gjelder de samme indikasjonene for målrettet radiologisk utredning av nyreskade som for bukskader forøvrig. Hematuri skal utredes med mindre det dreier seg om mikrohematuri hos stabil pasient uten annen mistanke om bukskade. Indikasjoner for utredning er:

• penetrerende skade i flanke, rygg eller abdomen, uavhengig av graden av hematuri
• stumpt traume hos pasient med makroskopisk hematuri
• deselerasjonsskader
• ved andre alvorlige intraabdominale skader med mikrohematuri (uavhengig av sjokk)

Radiologisk utredning av mistenkt nyreskade gjøres ved CT med iv. kontrast. Denne undersøkelsen må utføres slik at både parenkym- og ekskresjonsfasen (altså senfase i tillegg) fremstilles.

Diagnostisk angiografi bør vurderes dersom nyreskade grad 4b ( > 3,5 cm hematom, kontrastlekkasje på CT, medial laserasjon) dersom ikke andre forhold tilsier kirurgi eller intervensjonsradiologiske tiltak.

Flytskjema håndtering av nyreskader.pdf

De aller fleste stumpe nyreskader skal behandles ikke-operativt. En forutsetning for dette er god evaluering med CT og fysiologisk normal pasient. Absolutte indikasjoner for akutt-kirurgisk eksplorasjon av nyre:

• Ekspanderende eller pulserende retroperitonealt hematom som oppdages ved eksplorativ laparotomi og der hematomet forårsaker hemodynamisk påvirkning
• Livstruende blødning som skyldes kjent nyreskade

Radiologisk embolisering er et aktuelt alternativ til kirurgi ved nyreblødning hos pasienter som ikke skal opereres av andre grunner og der deler av nyren er viabel. Den hemodynamiske situasjon må tillate minst 2 timers intervensjon. Målsettingen må da være selektiv embolisering av blødende kar, som vil bevare mer funksjonelt nyrevev enn en operasjon som ender med nefrektomi. Hos mulititraumatiserte pasienter der det er aktuelt å embolisere andre abdominal-/bekkenorganer, kan nyrekarembolisering overveies samtidig etter samråd mellom kliniker og intervensjonsradiolog.

Spesielle situasjoner

I visse situasjoner i akuttfasen er det ikke entydige råd i litteraturen om hva som er korrekt behandlingspolitikk. Noen veiledende kommentarer kan gis.

Nyreeksplorasjon ved eksplorativ laparotomi

Retroperitoneale hematomer lokalisert i nyrenivå kan ha sitt utgangspunkt i større bekkenfrakturer, som kan gi hematomer som stiger helt opp til og forbi nyrenivå til diafragma. Slike hematomer skal ikke eksploreres.

Når operativ intervensjon er aktuelt, vil en hovedregel være nefrektomi fremfor mer omfattende nyrebevarende rekonstruktive prosedyrer hvis pasienten også har andre livstruende skader og påvirket hemodynamikk.

Helt enkle reparasjoner som for eksempel sutur av overfladiske blødende rifter eller enkle polreseksjoner, som ikke affiserer samlesystemet, kan likevel vurderes når hemodynamisk situasjon og tidsbruk tillater det.

Kommersielle hjelpemidler for hemostase (TachoSil®, Floseal® ol.) kan eventuelt anvendes.

Fullstendig knust nyre

Kan behandles konservativt, men nefrektomi vil være aktuelt hvis laparotomi utføres av andre årsaker.

Nyrearterieskade (a. renalis)

Selv om kirurgisk eller intervensjonsradiologisk reparasjon (stenting) av sentral karskade teknisk lar seg gjennomføre, er resultatet som oftest mislykket da nyrens maksimale varme ichemitid er kort (ca. 30 minutter) og fordi det raskt inntrer trombosering av intrarenale kar. Nyrearterieskade med radiologisk totalt opphevet nyresirkulasjon er i seg selv ikke behandlingsindikasjon. Hvis slik skade likevel er årsak til blødning med intervensjonsbehov, har nefrektomi høyere suksessrate enn embolisering.

Penetrerende skader

Stikkskader med penetrasjon til bukhule blir som oftest laparotomert. Retroperitonealt hematom i nyre- eller ureterregionen skal i prinsippet eksploreres. Isolerte stikkskader mot nyren bakfra, som man ikke finner å ville laparotomere av andre grunner, kan observeres etter CT-evaluering hvis klinikken tillater det, evt. med tillegg av diagnostisk angiografi. Skuddskader av nyren med høyhastighetsvåpen vil vanligvis medføre nefrektomi.

Urinlekkasje

Ved påvist urinlekkasje (kontrastlekkasje i senfase, min. grad 4 skade) bør nyret avlastes med JJ-stent og blærekateter en periode såfrem ikke lekkasjen er minimal. Ved økende flankesmerter, paralytisk ileus og feberutvikling med stigende infeksjonsprøver og kreatinin, må økende urinlekkasje/ureterobstruksjon (koagler) mistenkes. Ved urinlekkasje og obstruksjon av stent bør det vurderes nefrostomi.

Devaskulariserte fragmenter

Ved høygradige nyreskader kan initial CT vise at segmenter av nyren har redusert eller opphevet sirkulasjon. Dette kan skyldes segmental forbigående karspasme og/eller avriving/trombosering av segmentarterier. Hvis pasienten skal laparotomeres av andre årsaker, og hvis det er kommunikasjon mellom en kontaminert bukhule og retroperitoneum med en skadet nyre med ikke-­sirkulerte fragmenter, skal nefrektomi vurderes. Ved samtidig forekomst av colon- og/eller pancreasskade skal man være særlig liberal med operativ intervensjon da konservativ behandling av denne kombinasjonen gir særlig stor risiko for komplikasjoner.

Kirurgisk teknikk

Sirkulatorisk påvirkede pasienter som ikke responderer eller stabiliseres temporært med damage control resuscitation bør uten opphold tas direkte til operasjonsstue for nødkirurgi. Ved andre skader som tilsier laparotomi, eller dersom initiale forsøk på angiografi og emboliseringer ineffektive, vil skadebegrensende (damage control) kirurgi for å oppnå blødnings- og kontaminasjonskontroll være tiltaket. Så vel generelt som ved mistanke om skader som affiserer nyret er valget av tilgang langt midtlinjesnitt. Dette gir adekvat tilgang til både bukhule og retroperitoneum. Ved retroperitonealt hematom i sone 2 mistenk blødning fra nyrets karstilk eller parenkym. Stump skademekanisme bør ikke eksploreres ved stabilt hematom gitt risiko for å oppheve tamponade ved store bekkenblødninger. Hvis mekanisme penetrerende, eller dersom hematomet ekspanderer, bør det eksploreres. Ustabil pasient uten noen annen forklaring tilsier også eksplorasjon av et slikt hematom. Tilgang til retroperitoneum via medialisering av colon samt evt. Kocherisering av duodenum på høyre side. Medial visceral rotasjon på høyre (Cattell-Braasch) og/eller venstre side gir god eksponering av store kar. Formell vaskulær kontroll forut for eksplorasjon av et sone 2 retroperitonealt hematom er ikke indisert. Tatt i betraktning moderne kriterier for pasientseleksjon til åpen skadebegrensende kirurgi vil det tidsmessige aspektet tilsi at nyret eksploreres direkte fra lateralsiden. Kontroll av nyrehilus med karene oppnås digitalt fra baksiden når nyret er mobilisert av bakre bukvegg.

Oppfølging

Behovet for spesifikk CT-evaluering av nyreskaden i den aller første tiden etter skaden bestemmes av den kliniske utviklingen (sepsis, feber, spørsmål om økende urinlekkasje, protrahert paralytisk ileus ol.).

Pasienten mobiliseres etter evne dersom ikke transfusjonskrevende blødning siste 24 timer, idrett tillates først etter 6 uker. CT-undersøkelse i det videre forløpet utføres på indikasjon, ikke rutinemessig. Særlig ved større skader med dårlig sirkulerte segmenter av nyren, bør pasienten kontrollere blodtrykket hos fastlege, første gang etter 3 måneder og deretter i minimum ett år etter skaden. Komplikasjoner som protrahert urinlekkasje, urinom, perirenal abscess og AV-fistel behandles oftest radiologisk og/eller endourologisk.