Distal femur fraktur

Den distale femurepifysen er den største og raskest voksende vekstskiven i kroppen, og 12-18 % av alle femurfrakturer hos barn forekommer i denne regionen. De fleste distale femurfrakturer hos barn er Salter-Harris type II, som innebærer en fraktur gjennom vekstskiven og opp i metafysen. Disse frakturene kan føre til vekstforstyrrelser og deformiteter på grunn av vekstskivens rolle i benlengdevekst.

Traumemekanisme
Distale femurfrakturer kan oppstå ved både direkte og indirekte traumer:

• Direkte: Slag mot kneet eller benet i forbindelse med ulykker, som bilulykker eller sportsulykker.
• Indirekte: Oppstår som følge av valgus/varus-krefter, eller hyperfleksjon/ekstensjonskrefter.

Pasientene presenterer ofte med hevelse og smerter rundt kneet, samt manglende evne til vektbelastning på benet. På grunn av risikoen for vekstskade og feilstilling er rask diagnostikk og korrekt initial behandling viktig.

Standard røntgen tas i AP-, side- og skråprojeksjoner. CT eller MR anbefales for å vurdere brusk- og bløtdelsskader, spesielt ved intraartikulære frakturer som involverer leddet. Disse avbildningene er avgjørende for nøyaktig klassifisering og behandlingsplanlegging.

Distale femurfrakturer klassifiseres i henhold til Salter-Harris-systemet, som beskriver bruddets relasjon til vekstskiven:

• Type I: Gjennom vekstskiven, vanlig hos spedbarn og ungdom, men kan være vanskelig å påvise.
• Type II: Vanligst og innebærer fraktur gjennom vekstskiven og inn i metafysen. Forskyvningen er ofte lateral eller medial.
• Type III: Intraartikulær fraktur gjennom vekstskiven og epifysen.
• Type IV: Intraartikulær fraktur som går fra epifysen gjennom vekstskiven til metafysen.
• Type V: Kompresjonsskade av vekstskiven, som kan være vanskelig å identifisere initialt, men har høy risiko for vekstarrest.

I tillegg kan frakturene beskrives basert på forskyvning (anterior, posterior, medial eller lateral) og stabilitet.

Konservativ

Ved udisloserte frakturer kan det være tilstrekkelig med gipsimmobilisering i totalt 4-8 uker med avlastning de første 3 ukene. Behandlingslengden er avhengig av pasientens alder. Det kan planlegges overgang til ortose hos en pasient som samarbeider godt. Pasienten kan returnere til sport når kneet har fått tilstekkelig ROM, kneet er asymtomatisk og quadriceps kraften er gjenvunnet.

Lett dislokerte og stabile brudd etter reponering kan gipses, men man må ha i tankene at varus/valgus deformitet ikke remodelleres. Ortopedisk oppfølging anbefales, spesielt for yngre barn, da remodelleringsevnen er størst hos denne gruppen.

Operativ

Kirurgi vurderes ved:

• Salter-Harris II-frakturer med interponerte bløtdeler.
• Instabilitet i bruddet etter reponering
• Salter-Harris III og IV-frakturer som krever anatomisk reposisjon.

Ved operativ behandling er det viktig å unngå å krysse vekstskiven med osteosyntesemateriale. Hvis det er nødvendig, brukes glatte pinner som kan fjernes så snart det er forsvarlig.

Vanligvis immobiliseres pasienten postoperativt med gipslaske i 10° fleksjon i ca. 4 uker, med overgang til ortose. Vektavlastning anbefales i starten av gipsperioden, og gradvis belastning kan begynne etter gipsfjerning, til smertegrensen.

Reponeringskriterier

• Lengde: Akseptabel forkortning varierer etter alder (opptil 2 cm hos barn under 11 år, inntil 1 cm hos eldre barn).
• Vinkel: I sagittalplanet tolereres < 30° (recurvatum/procurvatum) og < 10° i frontalplanet (varus/valgus).
• Rotasjon: Ekstern rotasjon aksepteres bedre enn intern rotasjon, med en grense på 10°.

Ved konservativ behandling anbefales ukentlig røntgenkontroll de første to ukene for å sikre posisjon og tilheling.

Ved operativ behandling avtales avsluttende kontroll når behandlingen er fullført.

Kontroll 12 måneder etter skaden anbefales for å vurdere eventuell vekstforstyrrelse.

Popliteal arterieskade og peroneus nerveskade: Spesielt ved høyenergi traumer.

Vekstforstyrrelser: Ca. 20 % risiko for benlengdeforskjell eller vinkelfeilstilling, ofte grunnet asymmetrisk vekstarrest.

Kneinstabilitet og stivhet: Kan oppstå etter ufullstendig tilheling eller immobilisering.

Vinkelfeilstilling og benlengdeforskjell: Om forskjellen er betydelig (2,5-5 cm), kan epifysiodese eller forkortning vurderes. For forskjeller over 5 cm kan kombinasjonsprosedyrer være nødvendig. Forekommer hos ca 20% av tilfeller og er på grunn av skade av vekstskiven, asymmetrisk vekstarrest eller oversett fyseskade. Sluttresultatet er evhengig av hvor mange år det er igjen av vekst. Det er tendens til remodellering med ca 1 cm pr. år, dvs. at det meste av benlengdeforskjellen vil rette seg opp hvis det er 2 år igjen av vekst. Benlengdeforskjell mellom 2,5 - 5 cm kan behandles med epifysiodese eller femurforkortning. For benlengdeforskjeller over 5 cm kan disse prosedyrene kombineres.