Evaluering av akutt håndleddsskade

Et smertefritt og stabilt håndledd er avgjørende for normal funksjon av hånden. Imidlertid kan skader lett oversees og resultere i signifikant morbiditet. Evalueringen starter med en omhyggelig anamnese etterfulgt av grundig klinisk undersøkelse. Denne forutsetter en forståelse av anatomien og skademekanismen. I dette kapittelet ser vi primært på lukkede skader av ben, ledd og ligamenter rundt håndleddet og håndroten. Vi fokuserer på inspeksjon, palpasjon, bevegutslag, spesifikke tester samt radiologisk utredning. Listen av tilstander som omtales er ikke uttømmende.

Leddflaten på distale radius er relativ flat svarende til den ulnare delen, også kalt lunatumfascetten, men vinkler mot distalt på radialsiden svarende til skafoidfascetten. På volarsiden er det en distinkt kant like proksimalt for leddflaten, kalt vannlinjen eller watershed line på engelsk. Den mest radiale delen av radius utgjøres av processus styloideus radii. Brachioradialismuskelen (BR) fester på denne. Ved en distal radiusfraktur vil BR dra styloidfragmentet mot proksimal og radialt, og dette er grunnen til at man gjør en tenotomi av denne i forbindelse med åpen kirurgi. På dorsalsiden finner man et benet utspring kalt Listers tuberkel. Dette er et viktig landemerke som ligger på linje med 3. metakarp. På ulnarsiden av Listers tuberkel løper ekstensor pollicis longussenen (EPL) som kan rupturere etterfølgende brudd av distale radius. Ved operasjon av distale radiusfrakturer med volar plate kan Listers tuberkel, som er noen mm elevert fra resten av radius, maskere skruer som er for lange på sidebilde. På ulnarsiden artikulerer radius mot ulna, og leddfascetten her kalles sigmoid notch. Fra dens distale del utløper triangulærbruskkomplekset (TFCC), som fester ulnart med dens dype proksimale del i fovea og den overfladiske, distale delen utover processus styloideus ulna distalt.

Håndleddet med distale radius, ulna og TFCC med navnesetting på de ulike anatomiske landemerker. Foto: © Makoto Tamai, publisert med tillatelse.

Radius roterer rundt ulnahodet i sigmoid notch med ulna som den stabile enhet. Pronasjon og supinasjon av underarm er avhengig av stabiliteten i distale radioulnare ledd (DRUJ), som igjen er avhengig av flere faktorer, blant annet konturen av skjelettet og omkringliggende ligamenter og muskler. Hovedstabilisatoren er TFCC (se figuren). DRUJ stabiliseres i tillegg av flere andre strukturer, som det ulnocarpale ligamentkompleks, ekstensor karpi ulnaris (ECU) senen, pronator quadratus, membrana interossea og leddkapselen dorsalt og volart.

DRUJ, med innfestningen av TFCC i fovea og distalt. Foto: © Makoto Tamai, publisert med tillatelse

Karpus (det latinske navnet på håndroten) består av to rekker med knokler. Den distale rekken inkluderer os trapezium, os trapezoid, os capitatum og os hamatum. Den proksimale rekken inkluderer os skafoideum, os lunatum, os triquetrum. Knoklene i den distale rekken er sterkt forbundet med hverandre ved hjelp av leddbånd. Den proksimale rekken derimot har betydelig interkarpal mobilitet og er forbundet med to interkarpale ligamenter: det skafolunære (SL)- og det lunotriquetrale (LT) ligament. Os pisiforme er ikke et karpalt ben, men et sesamben som øker de mekaniske bevegutslagene til fleksor karpi ulnaris.

Leddbåndene i karpus forbinder de ulike knokene og stabiliserer disse. Leddbåndene inneholder sensoriske strukturer (mekanoreseptorerer) som detekterer posisjonsendring av de ulike benene. Denne propriseptive informasjonen formidles videre til sentralnervesystemet.

Karpalligamentene er lokalisert volart og dorsalt, og deles inn i intrinsiske- og ekstrinsiske ligamenter. De intrinsiske ligamentene forbinder de ulike karpalbenene til hverandre, mens de ekstrinsiske ligamentene forbinder håndroten med underarmen.

(A) Volare ligamenter: lange radiolunære- (LRL), radioskafocapitate- (RSC), skafotrapeziotrapezoidale- (STT), skafocapitate- (SC) ligament. (B) Dorsale ligamenter: dorsale intercarpale- (DIC), skafolunære- (SL), radiolunotriquetrale- (RLT) ligament. Foto: © Makoto Tamai, publisert med tillatelse.

Biomekanikk: Ingen sener fester på proksimale karpalrekke, men derimot på distale karpalrekke eller lengre distalt. Ved muskelkontraktur starter all bevegelse over håndleddet i distale rekke. Proksimale rekke beveges først når ligamentene som krysser midtkarpalleddet strammes. Karpus har et fast bevegmønster. Ved radial inklinasjon flekteres skafoid. Ved ulnar inklinasjon ekstenderes skafoid, og lunatum og triquetrum følger etter. I skråplanet beveges håndleddet fra ekstensjon og radial inklinasjon til fleksjon og ulnar inklinasjon. Bevegelsen kalles "dart-throwing motion", og er den bevegelsen vi benytter mest ved vanlige daglige aktiviteter. Under belastning av håndleddet er den største kraftoverføringen radialt i radiokarpalleddet når håndleddet er i nøytral posisjon. Under aksial belastning proneres distale rekke, mens skafoid flekteres og supineres, og triquetrum ekstenderes. Det er altså to motsatte bevegelser i proksimale rekke.

Patomekanikk: kan forårsakes av både direkte og indirekte traumer. Progressiv perilunær instabilitet beskriver den karakteristiske sekvensen av skade sentrert rundt lunatum (se kapittelet om Luksasjoner og ligamentskader i håndroten).

Båtbenet (os skafoideum) ligger radialt i håndroten og artikulerer både med benene i den proksimale og distale håndrotsrekken. Båtbenet er litt større hos menn enn kvinner, og er det tredje største av håndrotsknoklene. Det kjennetegnes med sin båtform. Siden båtbenet artikulerer med fem andre knokler er det meste av overflaten bekledt av brusk. Båtbenet har en viktig stabiliserende funksjon i håndroten.

Ved skader på håndledd, DRUJ og/eller håndrot er det viktig å få frem skademekanismen. Det hyppigste et fall på ekstendert håndledd. Skadeomfanget avhenger av energien i traumet.

Pasienten kan ha feilstillinger, ømhet, hevelse og hematom over en eventuell fraktur. Husk å sjekke og journalføre sensibilitet og sirkulasjon for å utelukke nevrovaskulær påvirkning, spesielt ved høyenergitraumer. Dette er spesielt viktig for n. medianus, men også n. ulnaris kan komme i klem.

Pasienten angir aktivitetsrelaterte smerter ulnart i håndleddet og smerter ved rotasjonsbevegelser. Pasienten kan også ha redusert gripekraft, følelse av instabilitet og «klikking» i DRUJ.

Pasienter med leddbåndskader har typisk smerter dorsalt over håndroten. Det er oftest lite smerter. Symptomene varierer litt avhengig av den spesifikke skaden. Det kan være reduserte bevegutslag. Ved SL-ligamentskade er det dorsoradial smerte ved palpasjon, ved LT-ligamentskade er det ulnare smerter som forverres ved ulnardeviasjon av hånden. Ved luksasjon er det uttalt smerte, hevelse og redusert funksjon. Ved luksasjoner er det viktig å kartlegge om pasienten har påvirkning av medianusnerven, som gjør dekompresjon nødvendig.

Pasienten har vanligvis smerter radialt i hånden og hevelse etterfølgende et fall på ekstendert håndledd. Symptomene kan imidlertid være beskjedne og oppleves som en forstuvning med lite hevelse. Det er derfor vanlig at pasientene oppsøker lege først dagen etter skaden eller enda senere. Typisk smer i snusdåsen og over tuberkelen til skafoid.

Man starter med en generell undersøkelse av bevegelsesutslag i håndledd (fleksjon og ekstensjon/radial og ulnardeviasjon) og rotasjon av underarmen. Rotasjonen undersøkes ved at pasienten har 90° fleksjon i albuene og overarm plassert inn mot kroppen, da vil man unngå at skulderleddet virker inn på rotasjonen.

Man kan dele området rundt håndleddet i 4: dorsale, radiale, volare og ulnare del. Vi vil her primært fokusere på skader av ben, ledd og ligamenter.

Undersøkelsen inkluderer inspeksjon (ødem, blødning, feilstilling) og palpasjon av de ulike strukturene. Smerteprovokasjon kan indikere underliggende patologi som f.eks. fraktur og ligamentskade.

• Radialsiden: Skafoid, radiale styloid, dorsale rim på radius/Listers tuberkel, Skafo-trapezio-trapezoid (STT)-leddet, første carpometacarpalledd (CMC1).
• Dorsalsiden: Dorsale rim på radius, Listers tuberkel, skafolunær (SL)-leddet, os capitatum, CMC2-5-leddene, lunatotriquetral (LT)-leddet, midtkarpal instabilitet.
• Volarsiden: Distale radius, skafoid, SL-instabilitet (Watson's test), hamulus av os hamatum.
• Ulnarsiden: DRUJ-instabilitet (se avsnittet under), os triquetrum, caput ulna, processus styloideus ulna, DRUJ, palpasjonsømhet i det ulno-triquetrale rommet (indikerer TFCC-skade), CMC4-5, extensor carpi ulnaris (klikking, glipping, palpasjonsømhet, luksasjon).

Det finnes flere ulike provokasjonstester som kan indikere instabilitet i DRUJ og under beskrives et utvalg.

• Ulna fovealt tegn: Positivt tegn når det er smerter ved palpasjon av "soft-spot" like distalt for ulna styloiden i supinert stilling av hånden og kan indikere en skade av det ulno-triquetrale ligamentet eller den foveale innfestningen av TFCC.
• TFCC kompresjonstest: Man ulnardevierer håndleddet i nøytral rotasjonsstilling. Reproduksjon av smerter indikerer positiv test.
• TFCC stresstest: Aksial vektbelastning på et ulnardeviert håndledd. Positiv test ved smerter og ubehag
• Piano key test: I pronert stilling stabiliseres hånden og så presses den ulnare prominensen mot volart. Positiv test når man under under minimalt trykk kjenner at caput ulna dislokerer mot volart. Testen gjentas i supinasjon og man sammenligner også med motsatt side. Positiv test indikerer en DRUJ-instabilitet.
• Ballottement test: Involverer antero-posterior og posterior-anterior translasjon av distale ulna i forhold til radius ved passiv testing med underarmen i nøytral stilling. Testen gjentas i full supinasjon for å undersøke om de dorsal strukturer er intakte, samt ved pronasjon for å sjekke om de volare strukturer er intakte (se video under).

DRUJ Ballottement test.

Ved leddbåndskader kan pasienten ha en instabilitet i karpus. Det er ofte sparsom klinikk ved inspeksjon. Hevelse og evt. hematom kan ses over håndleddet. Dersom kort tid etter skaden og lite hevelse kan man i noen tilfeller se feilstilling av en eller flere håndrotsknokler. Passive og aktive bevegelsesutslag undersøkes og sammenlignes med den uskadde hånden. Grundig palpasjon kan gi nyttig informasjon, særlig ved subakutte/kroniske skader. Ved akutte skader er det ofte så mye hevelse og bløtvevsskade at ømheten er mer diffust utredt, heller enn distinkt palpasjonsømhet. Nevrovaskulær status skal alltid undersøkes, og her med særlig fokus på nervus medianus og ulnaris som kan være skadet pga direkte kontusjon, dislokasjon av karpalben eller tranghet i karpalkanalen.

Det finnes ulike provokasjonstester som kan indikere instabilitet i håndrot. Den vanligste testen er Watson skafoid shift test som kan indikerer skade på SL-ligament, men testen er usikker både med tanke på sensitivitet og spesifisitet..

• Skafoid shift test/Watson skafoid shift test: Pasienten sitter med albuen støttet på undersøkelsesbordet. Undersøkende lege plasserer fingrene rundt radius og plasserer tommel volart over tuberkulum på skafoid. Undersøkerens andre hånd griper rundt pasientens hånd på metakarpnivå og beveger så håndleddet passiv fra ulnardeviert og lett ekstendert stilling (skafoid er da i samme akse som radius) til radialdeviert og lett flektert stilling. Trykket mot tuberkelen av skafoid beholdes. Ved skade av SL-ligament vil skafoid subluksere dorsalt (smertefullt) over radius kanten ved radialdeviasjon. Når presset over tuberkulum på skafoid slippes, vil skafoid volarflektere. Man vil da enten kjenne eller høre et knep. Bør sammnenlignes med motsatt hånd.

Watson skafoid shift test.

• SL Balottement test: Tommel og pekefinger plasseres over lunatum, med motsatt hånd holder man tommel volart over tuberkulum skafoideum og pekefinger dorsalt over proksimale pol på skafoid. Deretter utføres antero-posterior og posterior-anterior translasjon i forhold til skafoideum. Testen er positiv hvis det gir smerter, krepitasjon eller økt mobilitet av skafoideum.
• LT Ballottement test og shear test: Lunatum stabiliseres med tommel og pekefinger, deretter forskyves triquetrum og pisiforme dorsalt og palmart med motsatt hånd. Hvis det foreligger smerter, krepitasjon eller økt mobilitet er testen positiv
• Lichtmans midcarpal shift test, catch up clunk: Test som kan fastlå graden av radiokarpal og midtkarpal laksisitet. Går ut på å reprodusere smertefullt "catch-up clunk" ved at man passivt holder håndleddet i palmarstilling i pronert stilling og deretter beveger fra radial- og ulnardeviasjon med kraft.
• Louis CLIP manøver for midtkarpal instabilitet: Testen gjennomføres under gjennomlysning for å kartlegge om capitatum sublukserer ut fra lunatum fossa. Dette gjøres ved at man anlegger traksjon og deretter en dorsal forskyvningsmanøver.

De tre kliniske testene har 100% sensitivitet, men lav spesifisitet. Ved bruk av de tre kliniske skafoidtestene utført i kombinasjon ila. de første 24 timene etter skaden kan andelen falske positive reduseres til 19%.

Røntgenbilder av håndleddet må standardiseres. Ulnas lengde endres avhengig av om bildet tas i pronasjon eller supinasjon. Dette er viktig å huske på når man sitter på operasjonsstuen med en distal radiusfraktur og peroperativt vil sjekke om radius er dratt langt nok ut.

Distale radius roterer rundt distale ulna ved rotasjon av underarmen. Siden underarmen har en rammeanatomi - som utgjøres av ulna, radius, proksimale- og distale radioulnare ledd, samt membrana interossea - kan en skade på en av komponentene i denne rammen begrense funksjonen i de øvrige delene av underarmskomplekset. Det er derfor viktig å oppnå anatomisk reposisjon, rotasjon, og lengde for å unngå feilstilling, redusert rotasjonsbevegelighet, og smerteplager. Det er viktig å huske at den relative stillingen av radius og ulna skifter så mye som 2 mm avhengig av underarmsrotasjonen.

Røntgenbildene tas i frontplan (PA) og sideplan slik:

• 90° albuefleksjon
• Nøytral underarmsrotasjon
• 3. metakarp på linje med underarmen

• Håndleddet i nøytral stilling

Foto: © Jan Fredrik Frantzen.

Foto: © Jan Fredrik Frantzen.

Alltid vurder om bildene er tatt korrekt

• På et korrekt PA-bilde skal processus styloideus ulna skal stå i lateral posisjon. Videre vurderes radial inklinasjon og radius lengde. Radius lengde skal kun måles på standardisert 90°-90° bilder, siden den relative stillingen mellom radius og ulna er avhengig av underarmsrotasjonen.
• Sidebildet er korrekt hvis volare cortex av os pisiforme er beliggende mellom skafoid og capitatums volare cortex.

På et korrekt røntgen front (PA-plan) skal processus styloideus ulna skal ligge helt lateralt (a) og på et røntgen sidebilde skal volare cortex av os pisiforme være beliggende mellom den volare cortex av os skafoid og os capitatum (b).

Standard håndleddsrøntgen inkluderer følgende to projeksjoner:

Frontbilde (PA)

• Ulna er vanligvis like lang som radius
• Den radiale inklinasjonen er mellom 21-22°
• Legg merke til at cortex på radius og ulna danner en gotiske buen. Viktig å vite når du sitter på operasjonsstuen og lurer på om radiusskaftet har kommet på plass.

Normale parametre sett på røntgen av håndledd i front (PA)-planet. a. Ulnar varians. b. Radial inklinasjon. c. Gotisk bue.

Sidebilde

• Volar tilt av leddflaten på 11°

CT kan være aktuelt ved inkonklusiv røntgen, f.eks. dersom klinisk mistanke om brudd i en håndrotsknokkel men der bruddet ikke vises på vanlig rtg.

MR tas ved mistanke om skader på ligament eller bløtdeler, evt. ved frakturer i håndrotsknoklene.

Standard røntgen håndledd som vist over, eventuelt supplert med CT. MR har lav sensitivitet og spesifisitet og er oftest inkonklusiv.

Dersom det foreligger klinisk mistanke om TFCC-skade men usikre billeddiagnostiske funn, vil en håndleddsartroskopi kunne bekrefte/avkrefte diagnosen.

Røntgen håndrotsserie inkluderer 4 projeksjoner:

Front- og omvendt frontbilde (AP + PA):

• Sjekk Gilulas linjer (1-3): Dette er de tre jevne linjene som utgjøres av håndrotsbenene og som normalt er helt parallelle.
• Sjekk lunatums form og plassering. Ligger denne på plass?
• Se etter “Terry Thomas tegn” (SL-diastase). Økt avstand utover 2 mm kan bety en leddbåndsskade av det skafolunære ligement.
• Se etter skafoid ringtegn. Dette fremkommer når de sekundære stabilisatorene også har røket eller har blitt forstrukket over tid. Skafoid ringtegn fremkommer ved at skafoid inntar en flektert stilling.

Gilulas linjer defineres av de tre rette linjene: a. Proksimale begrensning av distale håndrotsrekke, b. Distale begrensning av proksimale håndrotsrekke og c. Proksimale begrensning av proksimale håndrotsrekke.

Rett sidebilde

• Sjekk SL-vinkelen som normalt er < 60°. Sjekk om lunatums stilling står dorsalbikket (DISI) eller volarbikket (VISI), samt om det foreligger dislokasjoner eller frakturer.

SL-vinkelen måles ved å trekke en linje langs volarkanten av skafoid og en linje gjennom lunatum i lengderetningen. Vinkelen er normalt < 60°. Illustrasjon: © Frida Igland Nissen.

Skråbilde

• Sjekk om det foreligger dislokasjoner eller frakturer.

Det kan være behov for spesialprojeksjoner. Ta evt. Stechers view (clenched fist og maksimal ulnardeviasjon) med motsatt hånd til sammenligning. Slike knytebilder sikrer best mulig friprojisering av SL-overgangen, og er tiltenkt å få frem en økt SL-avstand ved en dynamisk instabilitet.

CT (evt. MR) gir ofte ikke en endelig diagnostikk. En systematisk oversikt har vist at et negativt resultat ved en MR-undersøkelse ikke sikkert kan utelukke en klinisk relevant skade av TFCC, SL-ligamentet eller LT-ligamentet i håndroten. En diagnostisk artroskopi kan bli nødvendig. Se forøvrig Luksasjoner og ligamentskader i håndroten.

Røntgen skafoidserie inkluderer følgende 4-5 projeksjoner:

1. Håndledd postero-anteriort (PA)

Foto: © Jan Fredrik Frantzen.

2. Håndledd lateralt, som er viktig for å avdekke fleksjonsgraden av frakturen og en evt. frakturluksasjon.

Foto: © Jan Fredrik Frantzen.

3. Skråbilde med 20° supinasjon og skråbilde med 20° pronasjon

Foto: © Jan Fredrik Frantzen.

4. Skafoidbilde, dvs. PA i ulnardeviasjon, som gir best fremstilling av skafoid.

Foto: © Jan Fredrik Frantzen.