Vitamin D-mangel

Vitamin Ds hovedoppgave er å stimulere intestinal kalsium-absorbsjon og stimulere til beinmineralisering. De viktigste kildene til vitamin D er sol (sesongvariasjon) og kost (fet fisk, tran). Vitamin D-mangel fører til redusert absorpsjon av kalsium og fosfat i tarmen, noe som fører til forhøyet PTH. Sekundær hyperparatyreoidisme fører til normalisering av fritt kalsium ved økt opptak av kalsium og økt fosfat utskillelse i nyrene, samt frigjøring av kalsium fra skjelettet. Dette kan føre til osteopeni og osteoporose. Fosfaturien resulterer i lav (ev. nedre normalområdet) s-fosfat, noe som resulterer i inadekvat kalsium-fosfat-produkt og dermed mulig mineraliseringsdefekt i skjelettet. Denne defekten gir skjelettdeformiteter kjent som rakitt hos barn og osteomalsi hos voksne.

• Redusert inntak i kost, mangel på sollys.
• Malmalabsorbsjon: Cøliaki, Crohns sykdom, pankreassvikt, cystisk fibrose, kort tarm syndrom, kolestatisk leversykdom, fedmeoperasjoner.

• Alvorlig leversykdom (redusert hydroksylering).
• Nyresvikt (redusert aktivering).
• Kronisk/høye doser med glukokortikoider øker nedbrytning av vitamin D og reduserer opptak av kalsium i tarm.
• Legemidler: antiepileptika (fenobarbital, fenytoin, karbamazepin), antivirale midler for HIV/AIDS, tuberkulosemiddel (isoniazid) og KOLS-middel (teofyllin), orlistat, kolestyramin, amiodaron.
• Ende-organ insensitivitet til vitamin D (hereditært vitamin D resistent rakitt).

De fleste pasienter med påvist vitamin D-mangel har få eller uspesifikke symptomer. Langvarig alvorlig vitamin D-mangel kan gi:

• Muskler: muskelsvakhet/proksimal myopati, diffuse muskelsmerter, fasikulasjoner i armer og bein, prikninger i hender/føtter/rundt munnen.
• Skjelettsmerter i ribbein og lange rørknokler
• Leddsmerter
• Allmenn tretthet
• Osteomalasi (hos voksne) og rakitt (hos barn)

Vitamin D-mangel har blitt sett i sammenheng med effekter utenfor skjelettet. Imidlertid har ingen store randomiserte studier vist effekt.

Symptomer og tegn ved vitamin D-mangel

25-OH vitamin D (kalsidiol) er den beste indikator på vitamin D lager med en halveringstid på 2–3 uker.

Generell screening anbefales ikke. Måling av 25-OH-vitamin D anbelas hos risikopasienter:

• Osteoporose, kronisk nyresykdom, GI-sykdom med malabsorbsjon, leversvikt, hyperparatyreoidisme, hypo- og hyperkalsemi, nevromuskulære sykdommer, eldre med falltendens, granulomatøse sykdommer og gravide fra Asia og Afrika.
• Pasienter som bruker medikamenter som beskrevet under årsaker.
• Hos pasienter med lite soleksponering, heldekkende bekledning eller mørk hud.

Blodprøver: 25-OH vitamin D, aktuell fritt kalsium, fosfat, kreatinin, karbamid, PTH, albumin, ALAT, Bilirubin.

Andre mulige funn ved vitamin D-mangel: Hypokalsemi, hypofosfatemi, fosfaturi, sekundær hyperparatyreoidisme.

Vitamin D₃ foretrekkes fremfor Vitamin D₂. 1 µg = 40 IE vitamin D.

Daglig behov hos voksne over 18 år, gravide og ammende er 600 IE (15 µg)/dag, og 800 IE (20 µg)/dag hos de over 70 år. Daglig inntak bør ikke overskride 4000 IE (100 µg) uten medisinsk oppfølging.

Anbefalt vitamin D tilskudd

25-OH vitamin D < 25 nmol/L (daglig tilskudd i 3 måneder):

• Nycoplus vitamin D₃ (reseptfritt) 3200 IE (80 µg) x 1
• Divisun 4000 IE (100 µg) x 1
• Detremin 5 dråper (4000 E) x 1
• Benferol 25 0000 IE (625 µg) x 1 per uke

25-OH vitamin D 25-50 nmol/L (daglig tilskudd i 3 måneder):

• Nycoplus vitamin D₃ (reseptfritt) 1600 IE (40 µg) x 1
• Divisun 2000 IE (50 µg) x 1
• Detremin 2 dråper (1600 E) x 1

Obs variabel absorbsjon. 25-OH vitamin D må monitoreres hver 3. måned.

Ved alvorlig malabsorpsjon der man ikke kommer i mål med økte perorale doser, kan parenteral vitamin D vurderes:

• D₃-Vicotrat 100 000 IE (ampuller på 1 ml), 1ml x 1 intramuskulært månedelig.
• D₃-Streuli 300 000 IE (ampuller på 1 ml), 1ml x 1 intramuskulært hver 3.måned.

Overvektige pasienter, pasienter med malabsorpsjon og de som står på bestemte legemidler (se under årsaker) kan ha behov for større doser peroralt vitamin D (x 2–3). Erfaringsmessig absorberes mikstur bedre enn tabletter ved alvorlig malabsorpsjon.

Ved noen tilstander som hypoparatyroidisme og nyresvikt kan pasienter ha behov for aktivert vitamin D (alfakalsidol eller kalsitriol) i tillegg til 25-OH-vitamin D.

Målområdet for 25-OH vitamin D: 50–125 nmol/L. Kontroll av 25-OH vitamin D etter 3 måneder. Etter at målområdet er oppnådd bør pasienten settes på en vedlikeholdsdose på minimum 800 IE x 1.

Valg av kombinasjonspreparat (vitamin D og kalsium) som Calcigran Forte, Bencium eller Kalcipos (se nedenfor) er avhengig av pasientens inntak av kalsium og vitamin D som bør vurderes individuelt. Kalsiumkalkulator kan godt brukes for å se om pasienten har adekvat inntak av kalsium. Et glass melk (2 dl) inneholder 200 mg kalsium, en skive gulost inneholder ca. 85 mg kalsium og en porsjon yoghurt (125 g) inneholder ca. 150 mg kalsium. En spiseskje tran inneholder ca.15 µg (600 IE) vitamin D.

Vitamin D₃

• Tabletter:
  • Nycoplus vitamin D₃ (reseptfritt): 10 µg (400 IE), 20 µg (800 IE), 40 µg (1600 IE) og 80 µg (3200 IE)
  • Divisun (reseptbelagt): 800 IE (20 µg), 2000 IE (50 µg), og 4000 IE (100 µg)
• Kapsler:
  • Benferol (reseptbelagt): 400 IE (10 µg), 800 IE (20 µg), 5600 IE (140 µg), 25 000 IE (625 µg) og 50 000 IE (1250 µg)
• Dråper:
  • Detremin (reseptbelagt): 20 000 IE/ml (1 dråpe = 800 IE, 1 ml = 25 dråper)
• Intramuskulært (registreringsfritak):
  • D₃-Vicotrat 100 000 IE/ml. D₃-Streuli 300 000 IE/ml

Vitamin D i kombinasjon med kalsium:

• Tyggetabletter:
  • Calcigran forte 500 mg/400 IE, 500 mg/800 IE, 1000 mg/800 IE
  • Bencium 500 mg/800 IE
• Tabletter:
  • Kalcipos vitamin D 500 mg/800 IE (reseptbelagt)

Vitamin D-intoksikasjon

• Mye sollys gir maks 25-OH vitamin D 200 nmol/L og gir ikke toksiske verdier.
• Det er uklart hvor høy dose som gir overdosering. Daglig inntak < 10 000 IU hos voksne har ikke vært assosiert med hyperkalsemi eller akutt toksisitet.
• Ved sarkoidose kan granulomer inneholde 1-alfa-hydroksylase. Man kan da få perifer omdanning av 25-OH vitamin D til 1,25-dihydroksyvitamin D og dermed hyperkalsemi.

Symptomer på vitamin D overdosering

Akutt: hyperkalsemi (konfusjon, polyuri, polydipsi, anoreksi, oppkast, muskelsvakhet).

Vitamin D og soleksponering

Solens UVB-stråling er en effektiv kilde til vitamin D. Det dannes ikke vitamin D i huden i Norge fra oktober til mars/april. Eldres kapasitet til å danne vitamin D i huden er kun ¼ av yngres. Hos personer med mørk hud tar dannelse av vitamin D lengre tid fordi pigmentet melanin fungerer som et solfilter. Soleksponering 5–30 minutter noen ganger per uke i sommerhalvåret er vanligvis tilstrekkelig (ansikt, armer, bein). Kort eksponering av sollys 3–6 min på ¼ kroppsoverflaten tilsvarer ca. 400 IE vitamin D, avhengig av hudtype, breddegrad, årstid og tid på dagen. Moderat erytem på ¼ kroppsoverflate tilsvarer 1000 IE vitamin D. Personer som bruker solfaktor < 15 har omtrent samme vitamin D status som personer uten solfaktor.