Hepatitt B-virus

• Vi foreslår at alle gravide bør få tilbud om HBV-testing ved første svangerskapskonsultasjon (IV).
• Gravide med kronisk hepatitt B (def. HBsAg positiv) og som ikke allerede står på antiviral behandling, anbefales henvist til spesialist i infeksjonssykdomer innen utgangen av 2. trimester (I).
• Det anbefales å unngå invasive metoder, samt bruk av vakuum ekstraktor under fødsel, med mindre kvinnen er anti-HBs positiv (II).

Infeksjonen skyldes Hepatitt B virus (HBV). Perinatal smitte fører som regel til en kronisk bærertilstand (def. HBsAg positiv >6 mnd). Fram til 20-30 års alder gir infeksjonen oftest høyt virusnivå i blodet, og det er stor smittefare. I voksen alder oppnår de fleste en viss immunologisk kontroll med lavere virusnivå og mindre smittsomhet. Når friske voksne smittes, blir infeksjonen etter det akutte stadium som regel immunologisk godt kontrollert, og de aller fleste blir raskt HBsAg- og virus negative. Når disse pasientene utsettes for immunsupresjon, kan viruset reaktiveres, og man vet nå at virus ligger latent hos langt flere enn tidligere antatt.

• Ca. 40 % av verdens befolkning er smittet og ca. 350 millioner er kroniske bærere. Viruset forårsaker ca. 1 million dødsfall per år.
• HBV er særlig utbredt i Sørøst-Asia, Sør-Amerika, Midtøsten, Øst-Europa, og Afrika sør for Sahara. Bærerfrekvensen varierer fra 0,5 til 20 %. I Norge er den kronisk bærertilstanden under 0,5 %.

Smitteoverføring skjer via blod, seksuell kontakt, intravenøst rusmisbruk og vertikalt fra mor til barn.

• Klinisk eller biokjemisk hepatitt nå eller tidligere.
• Intravenøs injisering av rusmidler nå eller tidligere.
• Innvandrere eller adoptivbarn født eller oppvokst utenfor Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia.
• Seksuell kontakt med mennesker fra høyprevalente områder, som injiserer rusmidler eller menn som også har sex med menn.
• Bærertilstand hos andre familiemedlemmer.

Klinikk

• Inkubasjonstiden er 2-6 mnd. Forløpet er avhengig av immunsystemets funksjonsevne ved smittetidspunktet.
• Kronisk infeksjon som regel asymptomatisk.

Laboratoriediagnostikk

Serologi

Definisjoner:

• Ag = antigen, dvs. fra viruset.
• Anti = antistoff, dvs. kroppens immunforsvar rettet mot spesifikk del av viruset.
• c(HBc) = core, protein i viruskjernen.
• e(HBe) = envelope, protein i viruset.
• s(HBs) = surface, protein på virusoverflaten.

• Anti-HBc er alltid positiv etter eksposisjon for virus og brukes derfor til screening av HBV-smitte.
• Påvisning av HBsAg indikerer tilstedeværelse av virus i blod og sekret
• Påvisning av HBeAg indikerer som regel at virusnivået er høyt
• Påvisning av anti-HBe-antistoff indikerer som regel at infeksjonen er under delvis immunologisk kontroll med tilsvarende lavere virusnivå

Screeningen av gravide består av serologisk analyse av anti-HBc, HBsAg og anti-HBs.

Direkte viruspåvisning

For bestemmelse av virusnivået (HBV DNA) brukes PCR-metodikk av plasma.

Når HBsAg (og anti-HBc) er positiv(e), skal den gravide i løpet av 2. trimester vurderes av spesialist i infeksjonsmedisin og HBV DNA bestemmes med PCR-metodikk

Kvinner med høy virusmengde (HBV DNA >200 000 IU/ml) tilbys antiviral behandling fra gestasjonsuke 30/32 til 6 uker postpartum for å redusere virusmengde perinatalt og dermed risiko for smitteovereføring. På bakgrunn av dokumentert sikkerhet og effekt brukes kun tenofovir disoproksilfumarat (TDF) 250 mg x 1.

Se for øvrig perinatal behandling av barnet under avsnittet Profylase under.

Forløsning

• Det er i de fleste studier ikke sett at forløsningsmetode har konsekvens for perinatal smitte. Fødselen kan derfor skje vaginalt og sectio gjøres på sedvanlig obstetrisk indikasjon.
• Skalpelektrode og føtale skalpprøver bør unngås og erstattes av ytre CTG-registrering, men kan benyttes dersom kvinnen er anti-HBs positiv.
• Vakuumekstraktor bør unngås, men kan benyttes dersom kvinnen er anti-HBs positiv.
• Episiotomi, tang og keisersnitt anvendes hvis påkrevet.

• Smitteverntiltak som ved blod- og kontaktsmitte skal iverksettes da blod, kroppssekret, fostervann, placenta og renselsen er smitteførende.
• Placenta undersøkes på fødestuen, legges direkte på formalin.

Barselavdelingen

• Enerom med eget WC og dusj.
• Smitteregime - unngå blodkontakt med mor og barn.

Amming

Kroniske HBV-bærere kan amme.

Intrauterin smitte ved akutt hepatitt er sjeldent, men inokulasjonssmitte fra viremisk mor til barnet under fødselen er hyppig (35-90 %). Smitterisikoen øker i takt med virusnivået hos mor.

Risiko for spontanabort, preterm fødsel og lav fødselsvekt kan øke ved akutt maternell infeksjon slik som ved andre akutte virussykdommer. For øvrig sees som regel ikke mer alvorlig sykdomsforløp av hepatitt B hos gravide kvinner, selv om fulminante forløp er beskrevet. Ved kronisk hepatitt er både svangerskapsforløpet og hepatitt-B infeksjonen som regel upåvirket. Dog kan kvinner med leverchirrose ha økt komplikasjonsforekomst og bør ha prekonsepsjonell veiledning. Det er beskrevet reaktivering av hepatitt B i svangerskap, men dette er uvanlig. Etter fødsel kan leverinflammasjon øke, og det derfor viktig med oppfølging etter graviditet.

Et nyfødt barn som smittes ved fødselen har > 90 % risiko for å bli kronisk virusbærer, ofte med høy grad av smittsomhet (HBeAg positiv). Én av fire med ubehandlet kronisk hepatitt B vil senere utvikle leverkreft eller dø av leverchirrose.

Vertikal smitte fra mor til barn kan forebygges ved å gi HBV-vaksine og hyperimmunglobulin til barnet postpartum. Dette er også anbefalt til barn av mødre som er anti-HBc positive og samtidig HBsAg og anti-HBs negative («core-alene»), selv om risikoen for smitte er liten hos disse.

Hepatitt - B immunglobulin 1 ml. gis intramuskulært innen 24 timer etter fødsel.

Hepatitt - B vaksine, 0,5 ml. settes intramuskulært i låret 1. dose: < 24 timer etter fødsel.

Revaksinasjon ved 1 måneds alder og følger deretter det vanlige barnevaksinasjonsprogrammet (3, 5 og 12 mnd. alder).

Familiemedlemmer til bærere bør vaksineres.

• Helsemyndighetene har anbefalt testing av gravide med økt risiko for HBV infeksjon (se pkt. risikogrupper, over). Det er under utredning å etablere screening av alle gravide med tanke på HBV-infeksjon.
• Kvinnen bør testes tidlig i svangerskapet slik at eventuelle tiltak kan forberedes. Svaret følger helsekortet, og resultatet må foreligge før siste trimester.
• Det viktigste tiltaket for å forebygge smitte er at nyfødte av mødre med kjent kronisk hepatitt blir vaksinert og får immunoglobuliner postnatalt (se over). Med dette tiltaket reduseres smitterisiko med >90 %. Hos gravide med høy viremi vil antiviral behandling i siste trimester redusere risiko for smitteoverføring ytterligere