Infeksjonen skyldes hepatitt B virus (HBV), som overføres via seksuell kontakt eller blodkontakt. Globalt er mor-til-barn smitte (vertikal smitte) den hyppigste årsaken til kronisk infeksjon, som defineres ved HBsAg positivitet i > 6 mnd.1.
Personer som smittes ved fødsel og som utvikler en kronisk hepatitt B har ofte et høyt virusnivå i blodet, som innebærer høy smittsomhet. I voksen alder oppnår de fleste en viss immunologisk kontroll med lavere virusnivå og lavere smitterisiko.
Personer som smittes som voksen, og har et normalt immunforsvar, vil oftest oppnå immunologisk kontroll og bli HBsAg-negative i løpet av noen måneder. Man kan imidlertid få reaktivering av infeksjonen dersom man senere i livet utsettes for immunsuppresjon.
Globalt er virale hepatitter en ledende årsak til leverkreft og leversvikt, med 1,1 millioner årlige dødsfall. Verdens helseorganisasjon (WHO) anslår at 254 millioner personer lever med kronisk hepatitt B i 2022, med 1,2 millioner nye smittetilfeller årlig 2.
HBV er særlig utbredt i Øst-Asia, Sørøst-Asia, Midtøsten, Sentral- og Øst-Europa og Afrika sør for Sahara, der forekomsten overstiger 10 % i enkelte land. Det er generelt lav prevalens av kronisk hepatitt B i den generelle befolkningen i Norge (estimert 0,5% nasjonalt i 2019), og personer med kronisk hepatitt B i Norge er nesten utelukkende personer født utenfor Norden 3. I Danmark er det funnet en prevalens på 0,2-0,3% av kronisk hepatitt B blant gravide 4.
Det var ca. 150 fødende kvinner med smittsom hepatitt B årlig i perioden 2018 – 2023. Vaksinasjonsdekningen er relativt lav; I 2023 ble det i en undersøkelse, rapportert at kun 60-70% av nyfødte barn til kvinner med smittsom hepatitt B fikk posteksponeringsprofylakse (vaksine/HBIg) ved fødsel og vaksine etter 4 uker 5.
Smitte skjer via blod, seksuell kontakt, intravenøst rusmisbruk og vertikalt fra mor til barn. Intrauterin smitte er sjeldent, men smitte fra viremisk mor til barnet under fødselen er hyppig. Smitterisikoen øker i takt med virusnivået hos mor. Det antas at 90% av barn født av mødre med høy viruskonsentrasjon (typisk mange millioner IU/ml) vil bli smittet perinatalt og utvikle kronisk hepatitt B, mens risiko er lav når viruskonsentrasjon er <200 000 IU/ml.
I Norge er smitten hovedsakelig via seksuell kontakt og bruk av injiserende rusmiddelforbruk, men 3 tilfeller av mor-til-barn smitte er registrert i Norge i 2023 (samme mor) forutgått av en periode på 4 år uten mor-barn smitte nasjonalt 5.
Klinikk
Kronisk hepatitt B er som regel asymptomatisk og mange vet derfor ikke at de er smittet. Akutt hepatitt B er langt mer sjelden, og gir oftest symptomer i form av ikterus (“gulsott”) og sykdomsfølelse.
Laboratoriediagnostikk (screening)
Anbefalingen om screening av alle gravide for hepatitt B kom i 2018 6. HBV-screening gjøres ved analyse av HBsAg, anti-HBc og anti-HBs. Tolkning av laboratoriesvar kan oppleves vanskelig, og det følgende er en forenklet veiledning.
Serologi
Definisjoner
HBsAg | Anti-HBc | Anti-HBs | Vurdering |
- | - | - | Frisk |
- | - | + | Frisk og vaksinert |
+ | + | - | Akutt eller kronisk hepatitt |
- | + | - | «Core alene», trenger ingen tiltak under graviditet/fødsel |
- | + | + | Tidligere gjennomgått hepatitt B, ingen smittefare |
Gravide som er HBsAg positive har aktuell/smittsom HBV-infeksjon og kan dermed smitte barnet ved fødsel.
Alle HBsAg positive gravide skal derfor henvises til spesialist i infeksjonssykdommer i 2. trimester, og barnet skal ha profylakse (vaksine + HBIg) etter fødsel (se under).
Gravide som er HBsAg positive skal vurderes av spesialist i infeksjonsmedisin i 2. trimester. Det vil da gjøres supplerende laboratorieanalyser (HBV DNA virusmengde og HBeAg/anti-HBe) for å vurdere risiko for mor-til-barn-smitte, og man vil også vurdere om mor trenger behandling for sin egen helse.
Kvinner med høy virusmengde (HBV DNA >200 000 IU/ml) tilbys antiviral behandling fra gestasjonsuke 24-28 og fram til 12 uker postpartum for å redusere virusmengde perinatalt og dermed risiko for mor-til-barn-smitte 78. Hos kvinner med svært høy virusmengde og/eller positiv HBeAg vurderes tidligere oppstart for å oppnå tilstrekkelig viruskontroll ved fødsel. På bakgrunn av dokumentert sikkerhet og effekt brukes tenofovir disoproksil fumarat (TDF) 245 mg x 1 910.
Se for øvrig perinatal behandling av barnet under «Profylakse».
Oppfølgning
Fødeavdelingene bør sørge for gode rutiner for merking av den gravides journalsystem om smitte og vaksinebehov. Hvorvidt dette organiseres som telefonkontakt, jordmor- eller legetime, vurderes lokalt. Et forslag kan være at gravide som er HBsAg positive settes opp til en kontroll ved svangerskapspoliklinikk i gestasjonsuke 32-34 for oppretting av fødeplan og informasjon om neonatal vaksinering. Samtidig sikres det at infeksjonsmedisiner har vurdert om det er behov for antiviral behandling (virusnivå >200 000 IU/ml). Journalen bør merkes med en varsling om vaksine og HBIg snarest etter fødsel, senest innen 12-24 timer.
Risikoen for virusoverføring ved amniocentese er generelt lav, men i enkelte studier er det sett økt risiko for interauterin smitte ved høyt virustall (>200 000 IU/ml). Indikasjon bør derfor diskuteres med pasienten 8.
Forløsning
Det er i de fleste studier ikke sett at forløsningsmetode har konsekvens for perinatal smitte 11. Fødselen kan derfor skje vaginalt og sectio gjøres på vanlig obstetrisk indikasjon. Den viktigste faktoren for å unngå mor-til-barn-smitte er vaksinasjon og HBIg til den nyfødte umiddelbart etter fødsel, og fokus bør være på dette 1213. Dersom dette er ivaretatt, kan man anvende skalpelektrode og skalp-pH. Operativ forløsning utføres på obstetrisk indikasjon og det er lite evidens for å fraråde dette eller foretrekke en metode fremfor en annen 8.
I en multisenterstudie ble det ikke sett at lengden av vannavgangen påvirket risiko for neonatal smitte 13. Amniotomi kan gjøres på vanlig obstetrisk indikasjon.
Barsel
Basale smittevernrutiner som ved alle andre fødende 14.
Amming
Amming er ikke forbundet med økt risiko for mor-til-barn-smitte, og kan trygt anbefales. Amming er også trygt når mor får antiviral behandling.
Risiko for spontanabort, preterm fødsel og lav fødselsvekt kan øke ved akutt maternell HBV-infeksjon slik som ved andre akutte virussykdommer. For øvrig sees som regel ikke mer alvorlig sykdomsforløp av akutt hepatitt B hos gravide kvinner.
Ved kronisk hepatitt B er både svangerskapsforløpet og HBV-infeksjonen som regel upåvirket. Dog kan kvinner med levercirrhose ha økt komplikasjonsforekomst og bør ha prekonsepsjonell veiledning. Etter fødsel kan leverinflammasjonen øke, og det er derfor viktig med oppfølging også etter graviditet.
Et nyfødt barn som smittes ved fødselen har >90 % risiko for å utvikle kronisk HBV-infeksjon, med påfølgende livslang risiko for levercirrhose og/eller leverkreft. Ved adekvat vaksinering etter fødsel, faller risiko for kronisk HBV infeksjon hos den nyfødte til 1-4%. I en multisenterstudie ble det sett høy maternell viremi ved vaksinesvikt 13.
Vertikal smitte fra mor til barn kan forebygges ved å gi HBV-vaksine og hepatitt B immunglobulin (HBIg) til barnet postpartum, se også Nyfødtveileder 15.
Denne posteksponeringsprofylaksen bør administreres snarest etter fødsel, og forsinket vaksine (>48 t) gir dårligere beskyttelse. Dette er det aller viktigste tiltaket for å utrydde HBV.
Hepatitt B immunglobulin settes intramuskulært i det ene låret snarest etter fødsel og senest innen 12-24 timer. Til barn med fødselsvekt < 1500 g gis halv dose
Hepatitt B vaksine, settes intramuskulært i andre låret; snarest etter fødsel og senest innen 12-24 timer.
Barnet bør deretter få en ny dose med hepatitt B-vaksine ved 4-ukers alder ved helsestasjonen. Barnet følger deretter det vanlige barnevaksinasjonsprogrammet (3, 5 og 12 mnd. alder).
En til tre måneder etter siste vaksinedose skal barnet undersøkes for hepatitt B-smitte for å kontrollere om barnet har oppnådd tilstrekkelig beskyttelse.
Familiemedlemmer bør vaksineres når mor er HBsAg positiv.
Kapittelet ble oppdatert ifm Obstetrisk guidelinemøte 2025.
Vaksinering av den nyfødte rett etter fødsel løftes i mye større grad frem i denne versjonen og er nå inkludert i «anbefalinger»
Anbefalingen om å unngå invasive metoder under fødsel, samt foretrekke tang fremfor vakuum har meget liten evidens og fjernes fra anbefalinger i tråd med internasjonale oppdaterte retningslinjer (ACOG, DSOG).
Det foreslås at sykehuset etablerer gode rutiner for å sikre full vaksinedekning rett etter fødsel. Om dette gjøres via telefon, kontroll eller annen type kontakt, tilpasses lokalt. Et forslag kan være å planleggekontroll av kvinner som er HbsAg pos. i u 32-34 på sykehuset for å merke journal om vaksine, samt informere kvinnen. Dette for å sikre bedret vaksinasjonsgrad.
En setning om amniocentese er inkludert.