Eldre

Forekomst

Blant eldre, definert som personer over 65 år, er epilepsi den 3. hyppigste nevrologiske sykdommen etter cerebrovaskulær sykdom og demens. Blant personer over 75 år er prevalensen 1,5 %, dvs. dobbelt så høy som hos yngre voksne1.

Årsaker

Hovedårsaken til epilepsi hos eldre er cerebrovaskulær sykdom (nær 40 %), men også hodetraumer (nær 20 %), hjernesvulster (10-30 %) og demenssykdommer (8-20 %) er hyppige årsaker2345.

Anfallstyper

De aller fleste eldre med epilepsi har Fokale anfall med eller uten påvirkning av bevisstheten. Ikke sjelden blir epileptiske anfall hos eldre oversett eller mistolket, delvis på grunn av at anfallene kan være diskrete med en noe atypisk semiologi3. Dertil kommer at interiktal EEG-undersøkelse (dvs. mellom anfall) sjelden er av verdi på grunn av høy forekomst av uspesifikke EEG-forstyrrelser i denne aldersgruppen.

Komorbiditet

Sammenliknet med yngre har eldre en betydelig økt epilepsirelatert morbiditet og mortalitet. Forekomsten av status epilepticus øker med alderen6, og dødelig utgang av status er nesten 50 % blant personer over 80 år7.

Arbeidsgruppens anbefaling:

• Hos eldre med nydiagnostisert epilepsi foreslår vi særlig lav startdose, langsom doseopptrapping og lav første måldose
• Som første medikamentvalg foreslår vi lamotrigin eller levetiracetam
• Som andrevalg foreslår vi valproat, gabapentin, topiramat eller zonisamid

Anbefaling: Våre forslag.

Dokumentasjon: Lav kvalitet. Kliniske erfaringer.

Ved farmakologisk behandling av epilepsi hos eldre står man overfor flere utfordringer, bl.a:

• Mange har en betydelig komorbiditet med derav følgende polyfarmasi. Dette medfører høy risiko for ”drug-drug”-interaksjoner
• Mange har redusert lever- og nyrefunksjon, noe som gjør at halveringstiden av mange antiepileptika blir lenger
• Antiepileptika har forskjellig grad av proteinbinding. Albumin er det viktigste bindingsproteinet. Når albuminkonsentrasjonen synker med alderen, vil den frie legemiddelkonsentrasjonen øke hos eldre
• Farmakodynamiske forandringer med alderen gir en økt sensitivitet for legemiddelbivirkninger

Dette gjør at vi mener man bør søke å unngå enzyminduserende antiepileptika (som karbamazepin, fenytoin og fenobarbital) for å redusere risikoen for Farmakokinetiske interaksjoner

Vi anbefaler dessuten å starte på lavere dose, øke dosen enda langsommere og ha en lavere måldose enn hva man ville hos yngre voksne; for eksempel halv startdose og dobbel doseopptrappingstid.

Legemidlenes referanseområder har ikke gyldighet for denne pasientgruppen idet mange har effekt eller bivirkninger på ”subterapeutiske” konsentrasjoner8.

Nevrotoksiske bivirkninger som tretthet, svimmelhet eller forvirring kan lett mistolkes som forårsaket av høy alder eller annen sykdom9. Det er særlig viktig å unngå sentralnervøse bivirkninger i denne aldersgruppen ettersom disse kan få alvorlige konsekvenser, bl.a. med fall og derav følgende frakturer.

Ettersom enkelte eldre, av forskjellige grunner, har problemer med å ta medisinene slik de skal, kan det være nyttig å gi et antiepileptikum som tillater bare én døgndose, samt å utstyre pasientene med en ukedosett.

På dette feltet er det ingen publiserte retningslinjer eller systematiske oversikter. Det er også sparsomt med gode, randomiserte kliniske studier. Valg av antiepileptikum hos eldre baseres derfor i høy grad på pasientspesifikke kriterier, spesielt samsykelighet og annen medisinering.

I to randomiserte studier fant man at den anfallsreduserende effekten av lamotrigin og karbamazepin var nokså lik, men at lamotrigin ble bedre tolerert1011. I en randomisert studie fant man at effekten av lamotrigin, gabapentin og karbamazepin var nokså lik, og at karbamazepin var signifikant dårligst tolerert; seponeringsraten var 12 % for lamotrigin, 22 % for gabapentin og 31 % for karbamazepin12.

I en studie av 417 eldre pasienter var retensjonsraten etter 12 måneders behandling med de seks mest brukte antiepileptika best for lamotrigin (78 %) og dårligst for karbamazepin (48 %). Andelen som ble anfallsfrie var høyest blant dem som brukte lamotrigin og levetiracetam, henholdsvis 54 % og 43 %13.

I en europeisk randomisert, dobbelt-blindet multisenterstudie av eldre ( > 60 år) med fokal epilepsi sammenlignet man effekt og tolerabilitet av karbamazepin (retard) (n=121), lamotrigin (n=117) og levetiracetam (n=122). Effekten, bedømt ut fra antall anfallsfrie pasienter etter 30 og 58 ukers behandling, var ikke signifikant forskjellig i de tre gruppene. Retensjonsraten etter 58 uker var imidlertid signifikant høyere blant dem som fikk levetiracetam (61,5 %) sammenlignet med dem som fikk lamotrigin (55,6 %) og karbamazepin (45,8 %)14.

Det er holdepunkter for at enzyminduktorer som fenytoin, fenobarbital og karbamazepin kan gi snikende endokrine forstyrrelser og en ugunstig endring av lipidprofilen i blodet15.

Av andre potensielle bivirkninger er det viktig å være oppmerksom på at valproat kan gi eller forsterke en tremor, og i sjeldne tilfeller gi hyperammonemisk encefalopati eller reversibel parkinsonisme med kognitiv svikt1617. Natriumkanalblokkerende antiepileptika, som karbamazepin, fenytoin og lamotrigin kan virke proarytmisk, og de enzyminduserende antiepileptika kan forsterke aldersbetinget osteoporose. Karbamazepin har en svak antikolinerg effekt, og kan hos noen eldre gi urinretensjon. ”Karbamazepingruppen” (karbamazepin, okskarbazepin og eslikarbazepin) gir hos eldre en sterkere tendens til hyponatremi enn hos yngre.

Basert på de få studier som finnes, kombinert med kliniske erfaringer, foreslår vi at man som førstevalg ved nydiagnostisert epilepsi hos eldre bør velge et ikke-enzyminduserende antiepileptikum med liten risiko for farmakokinetiske interaksjoner og med en akseptabel bivirkningsprofil. Eksempler er lamotrigin, levetiracetam (obs. nyrefuksjon) eller gabapentin (obs. nyrefuksjon)18. Subsidiært kan zonisamid, valproat eller topiramat forsøkes.

Forslag til startdose, opptrappingstakt og første måldose på de mest aktuelle legemidlene er vist i tabell 12.

Tabell 12. Startdose, opptrappingstakt og første måldose på de mest brukte antiepileptika