Antenatalt CTG før fødsel og innkomst CTG

• Vi foreslår at overvåkning med antenatal CTG er forbeholdt gravide med økt risiko (IV).
• Vi anbefaler at et antenatalt CTG som ikke tolkes som normalt utløser videre utredning og overvåkning (IV).
• Vi anbefaler bruk av en papirhastighet på 1 cm/min (IV).
• Vi foreslår bruk computer analysert CTG med måling av korttidsvariabilitet, spesielt ved overvåkning av premature og veksthemmete fostre (IIb).
• Vi anbefaler bruk av vibroakustisk stimulering ved registrering av en antenatal CTG uten akselerasjoner (Ia).
• Vi foreslår ikke alminnelig bruk av oksytocin stress test (IV).

Kontinuerlig registrering av fosterets hjertefrekvens og uterin tonus før fødselen har startet ved hjelp av prober plassert på mors abdomen (antenatalt CTG).

Antenatal overvåkning av risikosvangerskap, der tilstanden til fosteret bør vurderes, for eksempel

• Veksthemning hos fosteret
• Hypertensive sykdommer
• Diabetes
• Systemisk lupus erytematosus/antifosfolipid syndrom
• Kronisk nyresykdom
• Cyanotisk hjertesykdom hos mor
• Risiko for fosteranemi
• Blødning i svangerskapet
• Flerlingsvangerskap
• Redusert fosteraktivitet/lite liv
• Oligohydramnion
• Overtidighet
• Prematur vannavgang/truende prematur fødsel

1. Registreringen bør foregå minst i 20 minutter for å muliggjøre en fullverdig fortolkning (et preterminalt CTG kan diagnostiseres tidligere).
2. Antall CTG registreringer må individualiseres.
3. Mekanisk stimulering (utvendig palpasjon) av fosteret1 eller tilførsel av glukose (for eksempel saft) til mor2 har ingen innflytelse på forekomst av non-reaktive CTG-registreringer.
4. Vibroakustisk stimulering av fosteret (kraftig lyd) reduserer antall andelen ikke-reaktive CTG-tester og reduserer varigheten av CTG-registrering3. Denne metoden anbefales brukt fremfor ikke dokumenterte tiltak.

Antenatal CTG har historisk vært fortolket som reaktiv/non-reaktiv, noe som gjenspeiler tilstedeværelse/fravær av akselerasjoner. En reaktiv antenatal CTG predikerer med høy sikkerhet (falsk negativ rate 0.2-0.65%) at fosteret ikke er rammet av acidose4. Vedvarende mangel på akselerasjoner ved antenatal CTG indikerer morbiditet hos fosteret i 10-45% av tilfellene4. Det finnes ingen allment akseptert klassifikasjonssystem for non-reaktive/ikke normale antenatale CTG. Amerikanske retningslinjer legger mest vekt på inndelingen reaktiv/non-reaktiv CTG5. Britiske retningslinjer har ingen egen klassifikasjon for antepartum CTG6, mens FIGO har laget et eget klassifiseringssystem for antenatal CTG7. Det finnes ingen evidensbaserte retningslinjer for klinisk håndtering av en ikke-normal antenatal CTG.

Husk følgende ved bruk og fortolkning i klinikken

• Utseende av CTG er sterkt avhengig av papirhastighet. I Norge brukes hastighet 1 cm/min.
• Mors puls må kontrolleres for å unngå forveksling med fosterets puls.
• I motsetning til intrapartal overvåkning, kreves tilstedeværelse av akselerasjoner for å kunne klassifisere CTG som normal.
• En akselerasjon defineres som frekvensøkning på >15 slag/min i >15 sec, før 32 uker: >10 slag/min i >10 sec.
• Flere fortolkningsparametre endrer seg i takt med svangerskapsalder (¯basalfrekvens, ­ langtids- og korttidsvariabilitet, ­ antall og amplitude på akselerasjoner).
• Også medikamenter og rusmidler påvirker CTG.
• En suspekt eller unormal antenatal CTG bør alltid utløse ytterlige diagnostiske tiltak, intensivert overvåkning og i noen tilfeller vurdering av forløsning.
• Variabilitet ved Doppler-basert CTG vil være noe større (bedre) enn den faktisk er (ved bruk av skalp elektrode og EKG basert CTG)

Både amerikanske, kanadiske og britiske retningslinjer angir en basal hjertefrekvens opptil 160 slag/min som normalt. Denne definisjonen beror på biologisk variasjon, der 97.5 percentil ved termin omtrent ligger ved 160 slag/min8. Samtidig vet man at en stigning i hjertefrekvens er en viktig autonom respons hos fosteret på hypoksi. Denne responsen vil ikke være statisk, og viktigere enn den absolutte verdien er utviklingen av basalfrekvens over tid. Det er derfor nyttig å sammenligne fosteret med seg selv (jfr tidligere CTGer eller frekvens anført på Helsekortet). Samtidig har hvert foster sin egen døgnrytme som påvirkes blant annet av barnets kjønn, mors aktivitet og tid på året9.

(Modifisert etter10)

* Det er bevisst valgt en annen terminologi (suspekt/unormalt) i forhold til intrapartum CTG (avvikende/patologisk) for å tydeliggjøre at klassifiseringen er annerledes.

Til tross for at antenatal CTG er i utstrakt bruk, finnes det lite forskning om hvilken nytteverdi undersøkelsen har. Randomiserte studier der høy-risiko gravide ble overvåket med eller uten CTG viste ingen forskjell i forekomst av perinatal mortalitet (fire studier, 1627 deltakere) eller keisersnitt (tre studier, 1279 deltakere). Metaanalysen hadde imidlertid ikke nok styrke til å gi et konklusivt svar om effekt på mortalitet11.

Den ble introdusert av Dawes og Redman12 og består av en automatisk analyse av det aktuelle CTG der en rekke paramtere (bl.a. basalfrekvens, forekomst av akselerasjoner, deselerasjoner, og korttidsvariabilitet) sammenliknes med et stort bakgrunnsmateriale i tilsvarende gestasjonsalder (Sonicaid systemet).

Kjerneparameter i denne analysen er korttidsvariabiliteten

• Kvantitativt mål for slag til slag variasjon hos fosteret
• Beregnes i millisekunder (ms)
• Kan ikke bedømmes visuelt
• Assosiasjon til perinatal morbiditet og mortalitet

Ved korttidsvariabilitet over 3 ms var det ingen intrauterine dødsfall, og kun et tilfelle av metabolsk acidose i over 15000 CTG-registreringer av mer enn 3500 risiko-gravide12. En nylig gjennomført studie (TRUFFLE), som testet overvåkningsmetoder for intrauterin veksthemning brukte en korttidsvariabilitet på 3.5 ms (< 29 uker) og 4 ms (29-32 uker) som nedre grense for intervensjon13. Korttidsvariabilitet i CTG maskinene S31 og S41 (Neoventa Medical, Mølndal) beregnes også etter Dawes og Redmans algoritme.

Indikasjoner

Som ved vanlig antenatalt CTG, spesielt ved overvåkning av tidlig veksthemning med sirkulasjonsforandringer.

Fortolkning korttidsvariabilitet

• > 4 ms: normalt
• 3-4 ms: intensiver overvåkning
• < 3ms: vurder forløsning

Ved CTG apparatet S31 vises korttidsvariabilitet i loggen med justerbare tidsintervaller. Vi foreslår å stille inn et tidsintervall på 10 min. Verdiene representerer gjenommsnittlig korttidsvariabilitet frem til aktuelt tidspunkt. Ved vurdering av korttidsvariabilitet på en avsluttet CTG er det derfor siste verdi oppgitt i loggen, som skal brukes for bedømning.

Computer-basert analyse av CTG må settes i klinisk sammenheng. En klassifisering av CTG bør foretas i tillegg. Ved ekstrasystoli hos fosteret (spikes), eller registrering av mors puls kan falsk forhøyete STV verdier forekomme og må tolkes med forsiktighet.

Lungemodningsbehandling fører kun til mindre endringer i STV. Patologiske STV verdier etter glukokortikoid administrasjon bør derfor tolkes etter vanlige retningslinjer14. For annen medikamentpåvirkning se kapittel ”Fosterovervåkning under fødsel, avnavling og syre-baseprøver fra navlesnor”

Effekt/nytteverdi

Bruk av computer analysert CTG har i to randomiserte studier (469 deltakere) vist en reduksjon i perinatal mortalitet i forhold til konvensjonell CTG11. Det var ingen forskjell i andel forløst med keisersnitt og studiene hadde ikke styrke til å vise forskjell i potensielt unngåelige dødsfall. Bruk av computer analysert korttidsvariabilitet for bestemmelse av forløsningstidspunkt ved alvorlig veksthemming hos fosteret (uke 26-32) resulterte i sammenliknbar kort- og langtidsutfall som bruk av Ductus venosus Doppler13.

Det finnes ingen god dokumentasjon at oksytocin stress test er et bedre diagnostisk redskap enn konvensjonell antenatal CTG (non-stress test) i kombinasjon med Doppler undersøkelser15.

Anbefalinger

• Vi anbefaler ikke at lavrisikofødende får utført innkomst-CTG som en del av undersøkelsen ved innleggelse i fødeenhet (Ia)
  Vi foreslår at innkomst-CTG er en del av undersøkelsen for risikofødende ved innleggelse i fødeenhet (IV)

Definisjon

Innkomst-CTG innebærer at kvinnen får gjort en CTG av 20-40 minutters varighet ved innleggelse i fødeavdelingen.

Epidemiologi

Det vitenskapelige grunnlaget for å innføre undersøkelsen, var en observasjonsstudie16. På begynnelsen av 2000-tallet ble det publisert flere randomiserte studier som sammenliknet innkomst-CTG med auskultasjon ved innleggelse, samt en systematisk oversikt som konkluderte at testen verken forbedret utfall hos barn eller mor17181920.

De systematiske søkene identifiserte fem RCTer1718192122 og tre systematiske oversikter med meta-analyser202324. Alle inkluderte lavrisikofødende. En systematisk oversikt som inkluderte fire av de fem RCTene, til sammen 11 841 kvinner24, og fant at kvinnene som ble randomisert til innkomst-CTG oftere fikk kontinuerlig CTG-overvåking og skalpblodprøve av fosteret sammenliknet med kvinnene som ble randomisert til auskultasjon ved innkomst. Det ble ikke vist forskjeller i noen av de andre utfallene (keisersnitt, obstetriske intervensjoner, perinatal dødelighet, neonatal morbiditet). Studien hadde ikke styrke til å kunne vise forskjeller i perinatal dødelighet eller alvorlig sykelighet. Den femte RCTen inkluderte 3034 kvinner og fant at kvinner randomisert til innkomst-CTG oftere ble overvåket med kontinuerlig CTG, ellers var det ingen forskjeller mellom gruppene i noen av utfallene (keisersnitt, obstetriske intervensjoner, neonatal morbiditet).

I de inkluderte studiene var en høy andel av CTG´ene tatt ved innkomst vurdert som unormale (22-32 %). Vi vet ikke om resultatene fra disse studiene kan overføres til norske forhold ettersom vi ikke vet hvor stor andel av innkomst-CTG´ene som blir vurdert som unormale i Norge, og heller ikke hvilken klinisk konsekvens dette har.

I en norsk studie25, ble 549 innkomst-CTG’er fra en blandet populasjon (både lav- og risikokvinner) vurdert først av jordmødre og leger i den kliniske situasjonen, og deretter av ei jordmor og en lege som begge hadde grundig opplæring i tolking av CTG (STAN-superbrukere). Legene og jordmødrene som ivaretok kvinnene, vurderte 12 % av CTG-strimlene som ikke normale, mens STAN-superbrukerne vurderte henholdsvis 28 og 32 % til ikke å være normale.

Både NICE2 og WHO13 sine retningslinjer fraråder innkomst-CTG hos lavrisikofødende. Databasen UpToDate viser til anbefalingene fra Cochraneoversikten24 og BMJ Best practice har ingen anbefalinger om innkomst-CTG.